Международный неврологический журнал 6 (44) 2011

В настоящее время сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, число больных СД в мире к 2030 году увеличится до 366 млн человек.

СД — это серьезная медико-социальная проблема. Неуклонный рост заболеваемости, инвалидизация, «почетное» третье место среди непосредственных причин смерти. В связи с этим ситуацию с диабетом можно смело назвать эпидемией неинфекционного заболевания. Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространенности (более 50 % от всех эндокринных заболеваний). Более 230 млн человек в мире страдает диабетом, что составляет 6 % взрослого населения мира. Смерть по причине диабета и его осложнений происходит каждые 10 секунд. Диабет уносит более 3 млн жизней в год. К 2025 г. самую большую группу больных в развивающихся странах составят пациенты зрелого, наиболее работоспособного возраста.

Сосудистые осложнения СД являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности. Смертность от болезней сердца и инсульта среди больных СД в 2–3 раза выше, слепота — в 10 раз, нефропатия — в 12–15 раз, а гангрена нижних конечностей — почти в 20 раз чаще, чем среди населения в целом. Дополнительными факторами риска заболевания СД являются ожирение, гиподинамия, атеросклероз, гипертоническая болезнь. Каждые 30 секунд в мире производится ампутация нижних конечностей по причине диабета, причем значительное количество больных только после операции узнают, что у них был сахарный диабет. Среди основных причин развития поздних осложнений СД ведущее место занимает нарушение внутриклеточного метаболизма и феномен оксидативного стресса, в связи с чем все большее внимание уделяется препаратам, обладающим антиоксидантным действием. Наиболее известным и широко применяемым препаратом в данной группе является Актовегин, который представляет собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. Актовегин содержит аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, продукты углеводного и жирового обмена, липиды, олигосахариды, электролиты и микроэлементы.

В нескольких экспериментальных исследованиях было установлено, что по характеру действия Актовегин сходен с инсулином. Этот факт был подтвержден Parade с соавт., описавшими инсулиноподобное действие Актовегина в отношении захвата глюкозы жировыми клетками у крыс. Авторы пришли к выводу, что Актовегин содержит особые вещества — инозитолфосфоолигосахариды (IPO), обладающие инсулиноподобным действием. В итоге была предложена двухступенчатая модель действия IPO, предполагающая как повышение активности переносчиков глюкозы в цитоплазматической мембране, так и прямое увеличение транспорта глюкозы в клетку. Таким образом, существуют как прямые, так и косвенные данные в пользу существования у Актовегина инсулиноподобного действия, которое отличается от действия самого инсулина преимущественным влиянием на переносчики глюкозы, а не на увеличение ее потока. Тем не менее конечным итогом действия служит повышение утилизации глюкозы, напрямую влияющее на метаболизм клеток и баланс энергии в тканях. Еще одним интересным вопросом является скорость воздействия Актовегина на поступление энергии в клетку: Schwabe показал, что Актовегин в значительной степени активирует внутриклеточные окислительные процессы и ускоряет не только энергетический, но и резервный метаболизм (что сопровождается усиленным накоплением гликогена и калия в печени и сердце). Таким образом, Актовегин, обладая инсулиноподобным действием и стимулируя клеточный метаболизм, повышает потребление кислорода и выработку энергии. Эти эффекты описаны для различных органов и тканей, что подтверждает представление об Актовегине как стимуляторе, поддерживающем работу тканей, нуждающихся в поступлении энергии. Поэтому представляется интересным выяснить, может ли восполнение запасов энергии и кислорода в тканях усилить также рост и репликацию клеток.

Эта гипотеза изучалась в исследованиях о влиянии Актовегина на заживление ран. В согласии с описанными выше результатами находится недавно проведенное двойное слепое многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности Актовегина у больных СД 2-го типа с клинически значимой диабетической полиневропатией (ДПН). Лечение привело к значительному ослаблению нарушений чувствительности и снижению порога вибрационной чувствительности с отчетливой тенденцией к достоверности различий по сравнению с группой плацебо.

В Германии было проведено исследование под руководством Martin Elmlinger по изучению эффектов Актовегина. Целью исследования было изучение механизма действия Актовегина в лабораторных условиях (исследовались клетки эмбрионов крыс), а точнее, влияния препарата на рост клеток, выживаемость и устойчивость к оксидативному стрессу. Кроме того, оценивалось воздействие Актовегина на клетки крыс с диабетической полиневропатией и со стрептоцид-индуцированным диабетом. Результатами исследования стали: дозозависимое увеличение количества нейронов и стимуляция деления клеток; уменьшение концентрации активных форм кислорода (АФК) после введения Актовегина у лабораторных животных на фоне оксидативного стресса, вызванного тетрабутилгидропероксидом. Приведенные данные экспериментальных и клинических исследований, а также накопленный к настоящему времени опыт подтверждают целесообразность применения Актовегина в лечении осложнений СД, особенно связанных с сочетанным поражением нервной ткани и сосудистыми нарушениями.

Врачебной аудитории известны данные плацебо-контролируемых многоцентровых исследований по изучению влияния Актовегина на пациентов с ДПН. Еще в 1987 году W. Jansen и E. Beck опубликовали результаты исследования эффективности применения таблетированной формы Актовегина в дозе 1800 мг/сут у пациентов с СД 2-го типа и ДПН. В группе, получавшей Актовегин, по сравнению с плацебо наблюдалось достоверное снижение негативной и позитивной неврологической симптоматики. Опыт данного исследования лег в основу проведения более масштабного клинического исследования среди пациентов с СД и ДПН, которое проводилось в 26 центрах России, Украины и Казахстана. В исследование вошли 567 пациентов с СД 2-го типа. Схема лечения включала сначала 20 в/в инфузий Актовегина по 2000 мг 1 раз в сутки, затем прием Актовегина в таблетированной форме в течение 140 дней. Результаты исследования показали, что Актовегин достоверно уменьшает клинические проявления диабетической полиневропатии и улучшает качество жизни больных СД 2-го типа.

Давно известно положительное влияние Актовегина на диабетическую макроангиопатию, однако, к сожалению, на сегодняшний день не проведены многоцентровые плацебо-контролируемые исследования, доказывающие положительное влияние Актовегина на ишемические поражения при СД. И.В. Гурьева с соавт. одними из первых инициировали проведение такого рода исследования по изучению влияния Актовегина на нейроишемический болевой синдром нижних конечностей при СД. Было проведено пилотное рандомизированное открытое сравнительное 8-недельное исследование влияния препарата на состояние ишемического синдрома нижних конечностей у больных СД 2-го типа по сравнению с сулодексидом. В исследование было включено 26 пациентов. Лечение Актовегином проводилось в виде инфузий в дозе 2000 мг 1 раз в сутки с переходом на поддерживающий прием Актовегина 1200 мг/сут  в 3 приема в течение 6 недель (всего 8 недель лечения). В результате этого исследования было показано, что Актовегин в тече- ние 8 недель терапии достоверно увеличивает дистанцию  ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой.

Г.С. Кротовский, А.М. Зудин, И.Г. Учкин с соавт. также оценивали влияние Актовегина на «критическую» ишемию нижних конечностей. В исследование было включено 58 человек, которым проводился курс лечения — 14 внутривенных вливаний Актовегина 8 мг/мл (2000 мг в сутки) по сравнению с плацебо. После курса терапии по данным дуплексного сканирования определилось статистически достоверное улучшение гемодинамики, улучшилось качество жизни пациентов по опроснику SF-36, уменьшилась выраженность симптомов критической ишемии нижних конечностей в группе Актовегина по сравнению с плацебо.

На базе эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ № 2 имени Н.А. Семашко ОАО «РЖД» было также проведено пилотное исследование возможности воздействия Актовегина на проявления диабетической полиневропатии и диабетической макроангиопатии. Обследованы пациенты с СД 1-го типа (4 человека) и 2-го типа (32 человека) в возрасте от 27 до 72 лет с нейроишемическими поражениями нижних конечностей. Всем пациентам вначале проводилась оценка неврологического статуса по шкалам ВАШ (визуально-аналоговая шкала) (рис. 1), TSS (табл. 1), НДС (нейропатический диабетический счет), стимуляционная электромиография (ЭМГ), допплеровское исследование сосудов нижних конечностей с исследованием плечелодыжечного индекса (ПЛИ), а также проводилась оценка качества жизни при помощи опросника SF-36. Кроме того, всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование глазного дна до и после лечения для оценки влияния Актовегина на течение диабетической ретинопатии. В исследование были включены пациенты с уровнем ВАШ более 5, TSS свыше 6, НДС свыше 10, ПЛИ ниже 0,9. Курс лечения составил 1000 мг/сут в течение10 дней с последующим пероральным приемом в течение 6 недель в дозе 1800 мг/сут в 3 приема.

Выраженность симптомов ДПН (боль, жжение, парестезии, онемение), количественно оцениваемая с помощью шкалы TSS, значительно снизилась к концу исследования — с 7,66 ± 2,32 до 4,32 ± 1,66 (p < 0,005). Также порог вибрационной, тактильной, температурной, болевой чувствительности, определявшийся в 5 точках на ногах с помощью неврологических инструментов с подсчетом НДС, достоверно уменьшился по сравнению с первоначальным уровнем — с 15 ± 5 до 12 ± 4 (p < 0,05). При оценке результатов наблюдалось достоверное улучшение показателя ВАШ при применении Актовегина с 7 ± 2 до 4 ± 2 (p < 0,005) в конце исследования.

В результате было показано улучшение позитивной и негативной неврологической симптоматики, однако при проведении повторной ЭМГ в конце исследования достоверных различий в сравнении с исходными данными получено не было.

Отмечалось достоверное увеличение ПЛИ с 0,9 ± 3 до 0,7 ± 3 в конце исследования (p < 0,005), и, что особенно важно, все пациенты отмечали улучшение качества жизни согласно опроснику SF-36 (рис. 2).

Предметом особого наблюдения явилась диабетическая ретинопатия (ДР) до и после лечения, т.к. многие препараты с выраженным сосудистым эффектом, применяемые для лечения нейроишемического варианта синдрома диабетической стопы, вызывают прогрессирование диабетической ретинопатии и не могут быть применены при наличии ее пролиферативной стадии. До проведения курса лечения в 23 % случаев была выявлена пролиферативная диабетическая ретинопатия. После завершения исследования не было выявлено ухудшения состояния глазного дна, однако и улучшения течения диабетической ретинопатии также не обнаружено. Возможно, это связано с коротким курсом лечения, и необходимо длительное проспективное исследование по изучению влияния Актовегина на течение диабетической ретинопатии.

В результате исследования была подтверждена эффективность препарата для лечения не только ДПН, но и диабетической макроангиопатии. В ходе терапии побочных эффектов обнаружено не было. Таким образом, данное исследование показало, что лечение Актовегином повышает качество жизни пациентов с СД, страдающих ДПН в сочетании с ишемическими поражениями нижних конечностей, а также безопасно и эффективно уменьшает выраженность нейропатических симптомов и достоверно снижает порог сенсорной чувствительности, улучшает кровоток в артериях нижних конечностей, тем самым значительно снижая риск развития язвенных поражений стоп.

В заключение хотелось бы отметить, что Актовегин является одним из препаратов выбора у пациентов с нейроишемическим поражением нижних конечностей и пролиферативной диабетической ретинопатией.

Несомненно, эффективность препарата в терапии ишемических и неврологических поражений при СД, в лечении диабетической ретинопатии должна изучаться и далее.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале». — 2011. — Т. 19, № 13.