Международный неврологический журнал 6 (44) 2011

Яхно Н.Н. Московская медицинская академия  им. И.М. Сеченова, Россия

Болезнь Паркинсона — достижения  и новые вопросы

Болезнь Паркинсона — одна из самых частых форм среди первичных хронических нейродегенеративных заболеваний, поражающих главным образом людей пожилого и старческого возраста. В связи с быстро увеличивающейся долей этой возрастной группы влияние болезни Паркинсона на показатели здоровья населения и социально-экономические потери, обусловленные заболеваниями нервной системы, будет возрастать. История изучения болезни Паркинсона во многом отражает развитие методологии и методических подходов к исследованию заболеваний нервной системы. Прошло почти 200 лет с того времени, как Дж. Паркинсон выделил «дрожательный паралич» в качестве самостоятельного заболевания. Спустя 100 лет, на протяжении которых проходило клиническое изучение болезни Паркинсона, были показаны ее патоморфологические характеристики. 50 лет назад был обнаружен нейрохимический дофа-минергический дефект, лежащий в основе двигательных проявлений заболевания — синдрома паркинсонизма,  позволивший разработать симптоматическую терапию. В последнее десятилетие наряду с продолжением изучения клинических проявлений болезни Паркинсона и способов симптоматической терапии наиболее активно развиваются нейрохимические и молекулярно-генетические исследования, направленные на разработку вопросов этиологии и патогенеза заболевания, патофизиологии его проявлений. Получили качественное развитие нейровизуализационные и морфологические исследования. Тем не менее к настоящему времени остаются недостаточно разработанными все основные аспекты болезни Паркинсона, начиная с критериев диагноза и заканчивая лечением.

По современным представлениям, болезнь Паркинсона, или первичный идиопатический паркинсонизм, является спорадическим или семейным нейродегенеративным мультисистемным расстройством со значительным клиническим полиморфизмом и вариативностью течения, этиопатогенетической и морфологической неоднородностью, с хорошим эффектом дофаминергической терапии по отношению к классическим паркинсоническим двигательным нарушениям — брадикинезии, ригидности, дрожанию. Именно хороший и длительно сохраняющийся эффект дофаминергической терапии наряду с отсутствием «нетипичных» двигательных и недвигательных расстройств выделяют сегодня болезнь Паркинсона среди других внешне сходных этиопатогенетически разнородных состояний. Во многих случаях диагноз болезни Паркинсона является отложенным во времени диагнозом исключения. В связи с этим требуют дальнейших исследований клинико-инструментальные критерии диагноза отдельных форм болезни Паркинсона, раннего дифференциального диагноза с другими клинически сходными состояниями, проявляющимися синдромом паркинсонизма («симптоматическим» и «вторичным» паркинсонизмом).

Наряду с находящимися на переднем плане двигательными нарушениями клиническая картина болезни Паркинсона включает разнообразные недвигательные расстройства — сенсорные, диссомнические, нервно-психические (когнитивные, эмоционально-аффективные, поведенческие, психотические), вегетативно-висцеральные расстройства. Они могут развиваться на разных этапах течения заболевания и по различным причинам — как проявления старения нервной системы, распространенного по центральной и периферической (автономной) нервной системе дегенеративного процесса, как психологическая реакция на болезнь, как осложнения терапии или проявления соматоневрологических нарушений.

Возможна также их связь с сопутствующими нейродегенеративными и другими ассоциированными с возрастом заболеваниями. При длительном течении заболевания недвигательные расстройства могут определять качество жизни пациентов. Поэтому важным является их изучение — уточнение клинических особенностей, диагностики, патофизиологии, патогенеза, связи с собственно синдромом паркинсонизма, разработка профилактики и лечения. Поскольку развитие недвигательных нарушений может опережать проявления двигательных расстройств, может стать возможной диагностика болезни Паркинсона без паркинсонизма, что позволит проводить превентивную терапию двигательных расстройств.

Сами же двигательные расстройства, как известно, могут значительно различаться у разных пациентов и на отдельных этапах течения заболевания, имея разную патофизиологическую основу. Обязательное сочетание различных двигательных и недвигательных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона с очевидностью указывает на то, что нигростриарная дофаминергическая дисрегуляция является важнейшим, но не единственным морфофункциональным проявлением заболевания, имеющим в своей патофизиологической основе множественный нейрохимический дефект.

Патогенез болезни Паркинсона, как и других нейродегенеративных заболеваний, обусловлен комплексом патологических процессов, включающих митохондриальную дисфункцию, оксидативный и протеолитический стрессы, локальное воспаление, апоптоз. Эти процессы могут быть обусловлены различными генетическими, внешнесредовыми, а также возрастными инволютивными факторами и их взаимодействием. Задачами будущих исследований является уточнение конкретных механизмов такого взаимодействия, поиск патогенетических и профилактических кластеров этих факторов, в первую очередь применительно к спорадическим формам болезни Паркинсона. Решение этих вопросов наряду с выделением приемлемых для клинической практики наиболее ранних клинико-инструментальных признаков заболевания может позволить в будущем продвинуться в разработке его превентивной нейропротекторной и патогенетической терапии.

Абрамычева Н.Ю., Клюшников С.А., Багыева Г.Х., Иванова-Смоленская И.А., Иллариошкин С.Н. Научный центр неврологии РАМН, г. Москва, Россия

Мутации в гене  бета-глюкоцереброзидазы (GBA) — новый фактор риска болезни Паркинсона

Введение и цель работы. Мутации в гене GBA приводят к недостаточности лизосомного фермента глюкоцереброзидазы и развитию аутосомно-рецессивной формы лизосомной болезни накопления — болезни Гоше (БГ). Среди больных БГ наблюдается повышенная частота встречаемости паркинсонизма. Молекулярно-генетический анализ случаев болезни Паркинсона (БП) в различных популяциях показал достоверную связь между гетерозиготными мутациями в гене GBA и риском развития болезни Паркинсона и болезни диффузных телец Леви. Частота встречаемости различных мутаций в гене GBA у больных БП среди евреев ашкенази колеблется для разных регионов от 10 до 31 %, в других популяциях — от 2,9 до 12 %. Ген GBA картирован на хромосоме 1q21 и достаточно дистанцирован от трех известных генетических локусов БП на этой же хромосоме 1p32-36.5. В настоящее время известно более 300 мутаций в гене GBA, только половина из них генетически значима для случаев БП. Скрининг мутаций в гене GBA у больных БП в разных популяциях показал значительную неоднородность и различную частоту встречаемости. Впервые нами проведен анализ мутаций в гене GBA среди больных БП в России. Исследовались пять наиболее патологически значимых мутаций: 84insGG (экзон 2) — мутация со сдвигом рамки считывания и четыре миссенс-мутации — N370S (экзон 9), L444P (экзон 10), K178T (экзон 6), R329C (экзон 8). Две из них являются мажорными для БГ (N370S, L444P). Мутация L444P приводит к синтезу нестабильного фермента, в то время как гомозиготность по мутации N370S связана с синтезом фермента со сниженной каталитической активностью.

Методы. Обследовано 200 пациентов со спорадическими случаями БП. Генетическое тестирование проводилось ПЦР-амплификацией с дальнейшей рестрикцией ампликона. Идентифицированные мутации подтверждались прямым секвенированием.

Результаты. В девяти случаях были найдены мутации в гене GBA (в четырех — L444P и в пяти — N370S), что составило частоту встречаемости 4,5 % для группы пациентов с БП в российской популяции.

Для всех носителей мутаций был характерен хороший ответ на леводопа-терапию. У одного пациента с мутацией L444P ранее была выявлена делеция в 4-м экзоне гена паркина. Данный случай клинически проявлялся сочетанием паркинсонизма и дистонии, а также ранним началом заболевания (в 23 года).

Выводы. Полученная частота встречаемости мутаций в гене GBA (4,5 %) сравнима с частотой носительства мутации в гене паркине (6,5 %), полученной нами ранее среди спорадических случаев БП в российской популяции. Это позволяет рассматривать мутации в гене GBA как потенциальный фактор риска развития БП. Таким образом, тестирование на наличие мутаций L4444P и N370S в данном гене должно быть включено в генетический скрининг семей, отягощенных БП.

Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ № 07-04-01682.

Борисенко А.В., Лихачев С.А., Качинский А.Н. ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ»,  г. Минск, Республика Беларусь

Балльная оценка данных динамической постурографии  при болезни Паркинсона

Постуральные нарушения (ПН) являются наиболее инвалидизирующими клиническими проявлениями болезни Паркинсона (БП). В последние годы для оценки функции равновесия у неврологических больных используются статическая и динамическая стабилометрия. Состояние постуральной функции (ПФ) при динамической стабилометрии оценивают по количеству отклонений общего центра масс за пределы заданных параметров в горизонтальной плоскости (количество ошибок — n), суммарному времени ошибок (t), эффективности поддержания вертикальной позы (Эпвп), скорости постурального ответа (СПО). На основании количественных значений каждого из изучаемых параметров ПФ сложно дать комплексную оценку выраженности нарушений ПФ при БП.

Цель работы: разработать балльные шкалы оценки выраженности ПН при БП.

Всего под наблюдением находилось 169 больных с БП и 117 здоровых лиц.

Возраст больных был от 38 до 76 лет, средний возраст составил 57,6 ± 3,6 года, из них мужчин было 74, женщин — 95. Акинетико-ригидная форма определена у 69 (40,8 %) больных, ригидно-дрожательная — у 40 (43,2 %) и дрожательно-ригидная — у 27 (16,0 %). Оценка тяжести заболевания проводилась по классификации Хен и Яра. ПФ исследовалась в вертикальном положении исследуемого на динамической платформе с использованием физиологической нагрузки с активацией проприоцептивных, зрительных и акустических систем.

Анализ полученных данных позволил установить, что наиболее информативными из изучаемых параметров, позволяющими выявлять, объективизировать и количественно оценивать ПН при БП, являются n, Свпо. Были разработаны балльные шкалы оценки параметров ПФ — n, Свпо.

За ноль баллов нами приняты средние значения ­изучаемых параметров ПФ, полученные у здоровых лиц, у которых не выявлялись вестибулярные, координаторные и двигательные нарушения. Значение «+» означает тенденцию ухудшения значений изучаемых параметров ПФ, характерную для БП и выявленную при исследовании больных с различной степенью тяжести заболевания. Значение «–» означает тенденцию улучшения средних значений параметров ПФ, характерную для здоровых лиц.

Как показали исследования, предложенные балльные шкалы оценки изучаемых параметров ПФ позволяют упростить оценку выраженности ПН при БП и динамики их изменений от проводимого лечения.

Васичкин С.В., Левин О.С. Российская медицинская академия последипломного образования, Центр экстрапирамидных заболеваний, г. Москва, Россия

Нарушения тандемной ходьбы  при эссенциальном треморе

Эссенциальный тремор (ЭТ) — наиболее частое заболевание экстрапирамидной системы, основным проявлением которого является постурально-кинетическое дрожание, вовлекающее руки, голову, реже голосовые связки, ноги, туловище. Традиционно ЭТ рассматривается как моносимптомное заболевание, единственным проявлением которого является дрожание. Однако в последние годы у части больных ЭТ отмечен целый ряд сопутствующих симптомов, включая легкие признаки мозжечковой недостаточности, такие, как нарушения тандемной ходьбы. Целью исследования явилось изучение частоты нарушения тандемной ходьбы, его взаимосвязи с другими клиническими характеристиками и течением заболевания, а также клинической значимости данного расстройства.

Материал и методы. Обследованы 40 пациентов с достоверным диагнозом ЭТ согласно критериям MDS (1997) в возрасте от 29 до 82 лет (средний возраст 64,2 ± 12,9 года). Продолжительность заболевания варьировала от 3 до 58 лет и в среднем составила 21,8 ± 15,4 года. Возраст начала заболевания колебался от 13 до 74 лет (средний — 42,4 ± 19,3 года). Для оценки состояния пациентов применялись шкала клинической оценки тремора (ШКОТ) (S. Fahn et al., 1993), шкала функциональных нарушений, вызванных тремором (ШФНТ) (Р. Bain et al., 1994). Оценка равновесия и двигательной активности проводилась с помощью шкалы Тиннетти (М. Tinnetti, 1986). Исследование качества жизни пациентов проводилось с помощью шкалы EQ-5D. Способность выполнения тандемной ходьбы оценивалась по 5-балльной шкале: 0 — норма, 1 — единичные боковые шаги; 2 — несколько боковых шагов, 3 — невозможно сделать четыре последовательных шага, 4 — невозможно выполнить пробу.

Результаты. Нарушение тандемной ходьбы (оценка от 2 до 4 баллов) выявлено у 21 пациента (52,5 %). Пациенты с нарушением тандемной ходьбы отличались более высокой амплитудой тремора рук, у них чаще отмечался тремор головы и голосовых связок (р < 0,05). Кроме того, у пациентов с тандемной ходьбы была ниже оценка по шкале Тиннетти, особенно по той части шкалы, которая оценивает равновесие (p < 0,01). Отмечена корреляция между нарушением тандемной ходьбы и снижением качества жизни больных (r = 0,62, p < 0,05).

Заключение. Нарушения тандемной ходьбы выявляются примерно у половины пациентов с длительно существующим ЭТ, связаны с более распространенным дрожанием и являются независимым фактором, влияющим на качество жизни больных с ЭТ.

Голик В.А., Ипатов А.В.,. Жолоб А.А., Мороз Е.Н., Русина А.В., Богуславский Д.Д. Украинский государственный НИИ  медико-социальных проблем инвалидности,  г. Днепропетровск

Эпидемиология инвалидности вследствие болезни Паркинсона  в Украине

Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространенных экстрапирамидных заболеваний. По характеру это дегенеративное прогрессирующее заболевание с манифестацией клинической симптоматики на этапе выраженных морфологических изменений соответствующих мозговых структур. На протяжении длительного времени на территории СНГ и Украины отмечалось некорректное установление диагноза БП у пациентов с неоправданным «завышением» роли сосудистого фактора, т.е. диагностирование дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), что приводило к неправильному медикаментозному ведению этой группы пациентов с неэффективным лечением, ведущим к значительной инвалидизации.

Цель работы: провести анализ первичной инвалидности взрослого населения вследствие болезни и синдрома Паркинсона (G20, G21) и ДЭП (I67.2–67.4, I67.8–67.9) в разрезе областей Украины.

Результаты. По данным официальной статистики МЗ Украины (2007), распространенность БП составляет 51,4 случая на 100 000 населения с преобладанием в Винницкой области (106,5), г. Киеве (106,0), Черкасской (84,6) и Харьковской (74,1) областях. Минимальные значения показателя отмечаются в Одесской (25,4), Херсонской (27,6) и Луганской (28,7) областях. При анализе данных первичной инвалидности вследствие БП и синдрома Паркинсона (впервые на территории Украины, охват 27 областей и административных территорий) при среднеукраинском показателе 1,5 (2008) распределение выглядело следующим образом: наибольшие показатели в г. Севастополе (4,7), Одесской (4,6) области и г. Киеве (3,2) и Винницкой области (2,4), наименьшие — Донецкая (0,2), Херсонская и Днепропетровская (по 0,4), Ивано-Франковская (0,6) области. Вариабельность значений показателя первичной инвалидности взрослого населения вследствие ДЭП в разрезе областей Украины при среднеукраинском 11,4 составила: максимум в Николаевской области (26,0), г. Киеве (24,2), Одесской (21,3) и Сумской (21,2) областях и минимум в Днепропетровской области (2,1), г. Севастополе (2,8) и Донецкой области (3,8). Анализ доли ДЭП среди причин первичной инвалидности вследствие цереброваскулярной патологии показал следующее распределение: наибольшая доля в Николаевской (40,0 %), Сумской (37,8 %), Ровенской (37,0 %), Черновицкой (35,1 %) и Одесской (33,8 %) областях, минимальный показатель в г. Севастополе (4,3 %), Днепропетровской (5,9 %), Донецкой (10,0 %) и Черниговской (10,3 %) областях.

Выводы. Выявленные особенности показателей первичной инвалидности требуют проведения ряда корректирующих мероприятий на уровне как клинической, так и экспертной диагностики.

Дубівська С.С. Харківський національний медичний університет

Судинний паркінсонізм

Судинний паркінсонізм (СП), за літературними даними, становить 3–15 % паркінсонічного синдрому взагалі. Питання СП має велику історію еволюції поглядів. Відомості про нього вельми суперечливі, але ця проблема в сучасній неврології актуальна та штовхає невролога до пошуку нових даних у вивченні цього питання.

Слід підкреслити, що судинні захворювання головного мозку, як і хвороба Паркінсона, частіше виникають у людей похилого віку, тому вірогідне їх поєднання.

Автори розділяють СП на два варіанти. Перший пов’язаний із поступово виникаючим синдромом паркінсонізму на тлі гіпертонічної, атеросклеротичної або змішаної енцефалопатії. Його перебіг вважають прогресуючим та східчастим, із симетричним ураженням. Виникає СП нижньої половини тіла. До другого варіанту належить СП, що виникає на тлі ішемічного інсульту в уражених кінцівках.

Варіанти клінічного перебігу СП також розділяють на: типовий (переважно симетричний акінетико-ригідний синдром, з переважанням у нижніх кінцівках, не зменшується під впливом леводопи); СП-плюс (відрізняється поєднанням симптоматики з пірамідними, мозочковими, окоруховими синдромами, вогнищевими порушеннями вищих мозкових функцій); СП, що імітує хворобу Паркінсона (однобічний початок, повільний розвиток, добре реагування на препарати леводопи); паркінсонізм нижньої половини тіла (характерні порушення в нижніх кінцівках, без відчутного ефекту прийому препаратів леводопи).

Авторами виділяються характерні патогенетичні варіанти СП: стріато-палідарний, фронтостріарний, мезенцефальний (нігральний, нігростріарний), таламічний, змішаний.

При проведенні магнітно-резонансної томографії вирізняють різноманітні характерні зміни СП: лакунарні інфаркти, територіальні підкіркові інфаркти, кіркова атрофія, зміни паравентрикулярної білої речовини, розширення бокових шлуночків, ураження середнього мозку, таламусу, лобних ділянок.

Залишається важливою оцінка відношення клінічного перебігу судинного захворювання та виникнення ураження екстрапірамідної системи. Цереброваскулярні захворювання можуть бути причиною СП, проявлятися синдромами, що імітують прояви паркінсонізму, або поєднуватися з хворобою Паркінсона.

Таким чином, вивчення перебігу СП є важливим та актуальним.

Иванов А.К., Левин О.С. Российская медицинская академия последипломного образования, Центр экстрапирамидных заболеваний, г. Москва, Россия

Немоторные флуктуации  при болезни Паркинсона

Препараты леводопы остаются наиболее эффективным противопаркинсоническим средством, которое рано или поздно приходится назначать всем пациентам с болезнью Паркинсона (БП), однако при их постоянном приеме у подавляющего большинства пациентов развиваются суточные колебания эффекта леводопы, которые вовлекают не только моторные функции (моторные флуктуации и дискинезии), но и немоторные функции (немоторные флуктуации). Несмотря на высокую частоту, показанную в ряде исследований (М.Е. Hillen и соавт. 1996; D.I. Gunal и соавт., 2002; Т. Witjas, 2002; М. Stacy и соавт., 2005), феномен немоторных флуктуаций остается плохо изученным, а подходы к их коррекции — недостаточно разработанными.

Материалы и методы. Обследованы 90 больных БП с моторными флуктуациями. Средний возраст составил 63,4 ± 8,3 года. Стадия по Хен — Яру колебалась от II до IV, в среднем составила 2,6 ± 0,6. Для выявления флуктуаций применялся модифицированный вариант опросника M. Stacy и соавт. (2005) и специально разработанный дневник пациента.

Результаты. У всех пациентов выявлялся хотя бы один немоторный флуктуирующий симптом. Вегетативные флуктуации выявлены у 86 % больных, психические— у 84 %, сенсорные флуктуации — у 82 %. Среди наиболее частых симптомов, флуктуирующих в зависимости от фазы действия леводопы, отмечены: усталость (73 %), гипергидроз (70 %), никтурия (67 %), инсомния (62 %), эмоциональная угнетенность (61 %), раздражительность (56 %), дневная сонливость (54 %), замедленность мышления (53 %), тревога (51 %), боль (35 %). Немоторные симптомы чаще всего возникали в периоде «выключения» и при переходе от «включения» к «выключению» (фаза «выключения»), реже — в периоде «включения» и при переходе от «выключения» к «включению» (фаза «включения»). Сенсорные симптомы преимущественно возникали в периоде «выключения», психические симптомы отмечались в периоде как «включения», так и «выключения», а вегетативные симптомы часто были связаны с фазами «включения» и «выключения» и иногда носили двухфазный характер. Численность и выраженность немоторных флуктуирующих симптомов зависели от суточной дозы леводопы и стадии заболевания по Хен — Яру, но в отличие от моторных флуктуаций не зависели от оценки по III части UPDRS, длительности лечения леводопой и суммарной дозы леводопы. Немоторные флуктуации зависели от скорости перехода от «включения» к «выключению» и при феномене «включения» — «выключения» были более выражены, чем при феномене «истощения», характеризующемся более плавным наступлением «выключения». 54 % больных, включенных в исследование, отмечали, что немоторные флуктуирующие симптомы беспокоили их в большей степени, чем моторные. Сравнение эффективности 3 приемов коррекции флуктуаций (увеличения дозы и кратности приема леводопы, добавления или увеличение дозы агониста дофаминовых рецепторов пирибедила, перехода со стандартных препаратов леводопы на трехкомпонентный препарат сталево) показало, что при сопоставимом сокращении длительности периода «выключения» данные приемы отличались по влиянию на немоторные проявления: увеличение дозы и кратности приема леводопы оказало более благоприятное влияние на психические симптомы, добавление пирибедила — на вегетативные симптомы, при переходе со стандартных препаратов леводопы на сталево отмечено уменьшение всего спектра немоторных флуктуаций.

Заключение. Немоторные флуктуации в виде вегетативных, психических и сенсорных симптомов возникают практически у всех пациентов, длительно принимающих препараты леводопы, и часто оказывают более неблагоприятное влияние на качество жизни, чем колебания немоторных функций. Приемы коррекции моторных флуктуаций применимы и к немоторным флуктуациям, однако их эффект оказывается в этом случае более вариабельным.

Иллариошкин С.Н., Сломинский П.А., Багыева Г.Х., Шадрина М.И., Клюшников С.А., Лимборская С.А., Иванова-Смоленская И.А. Научный центр неврологии РАМН, Институт молекулярной генетики РАН, г. Москва, Россия

Молекулярная гетерогенность спорадической болезни Паркинсона

Введение и цель работы. Около 5–7 % случаев болезни Паркинсона (БП) имеют наследственную природу, тогда как у большинства пациентов имеет место спорадическая форма болезни, развивающаяся в результате взаимодействия средовых (доказанные или предполагаемые нейротоксины) и генетических факторов. В последние годы показано, что предрасположенность к спорадической БП может формироваться у гетерозиготных носителей мутаций в генах аутосомно-рецессивных форм патологии (паркин, PINK1, GBA и др.), что значительно меняет существующие представления о классической генетике заболеваний человека. Нами для оценки вклада наследуемых мутаций в развитие спорадической БП в российской популяции был проведен мутационный скрининг генов PRKN (паркин), LRRK2 (дардарин), SNCA (альфа-синуклеин) и GBA (глюкоцереброзидаза) в большой группе больных со спорадической формой БП.

Методы. Всего обследовано 369 больных БП. Анализ генов PRKN и SNCA, в соответствии с наиболее типичным для них типом мутаций (делеции и дупликации), проводился с помощью количественного анализа дозы гена методом ПЦР в реальном времени. Проводился также скрининг на носительство мажорной мутации G2019S в гене LRRK2 и 5 наиболее частых мутаций в гене GBA (ПЦР-рестрикционный анализ и ПЦР в реальном времени в технологии TaqMan).

Результаты. Мутация LRRK2-G2019S была выявлена у 4 больных (1,1 %). Гетерозиготные экзонные перестройки в гене PRKN (паркин) были обнаружены у 6,5 % обследованных пациентов со спорадической БП (22 случая из 337), в том числе у 10,8 % больных (15 из 139) с ранним началом БП (до 45 лет) и у 3,5 % больных (7 из 198) с поздним началом БП. Среди выявленных генных перестроек преобладали делеции одного или нескольких экзонов, и лишь в 4 случаях выявлены дупликации экзонов гена паркина. Единственным фенотипическим различием паркинпозитивной и паркиннегативной групп был достоверно более ранний возраст манифестации симптомов у носителей мутаций (38,4 ± 15,1 года у носителей мутаций и 49,4 ± 14,2 года у больных без мутаций гена PRKN). Изменений дозы гена SNCA у российских пациентов со спорадической БП выявлено не было. У 4,5 % обследованных больных выявлены также мутации в гене GBA.

Выводы. При спорадической БП в российской (преимущественно славянской) выборке пациентов наследуемые мутации в генах, связанных с менделирующими формами первичного паркинсонизма, выявляются более чем в 10 % случаев. Наличие мутаций в генах PRKN, LRRK2 и GBA свидетельствует о молекулярной гетерогенности БП и существовании общих метаболических путей, ведущих к гибели дофаминергических нейронов при повреждении различных клеточных белков.

Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ № 07-04-01046.

Лапоногов О.О., Костюк К.Р., Медведєв Ю.М.,  Попов А.О., Зінкевич Я.П., Дічко С.М. ДУ «Інститут нейрохірургії  ім. акад. А.П. Ромоданова» АМН України, м. Київ

Наш перший досвід хірургічного лікування леводопаіндукованих дискінезій при хворобі Паркінсона

Мета. Метою стереотаксичних втручань було позбавлення пацієнтів із хворобою Паркінсона мимовільних леводопаіндукованих дискінезій та покращення якості життя хворих. Оскільки тривалий прийом препаратів леводопи, особливо у великих дозах із часом призводить до появи в пацієнтів різноманітних моторних флуктуацій і дискінезій.

Методи. Проведена одностороння стереотаксична палідотомія п’яти хворим методом високочастотної термодеструкції. Мішенню деструкції була задньовентральна ділянка внутрішньої частини блідої кулі (GPi). GPi розраховувалась прямим методом із використанням аксіальних зображень МРТ у T1WI-режимі з товщиною зрізів в 1 мм, зроблених паралельно міжкомісуральній AC-PC лінії. Для контролю точності розрахунків координат GPi використовувався електронний атлас Schaltenbrand — Wahren. Середньостатистичні показники засвідчили, що згідно з електронним атласом координати мішені термодеструкції GPi були такими: 4 мм вентрально та 20 мм латерально від міжкомісуральної AC-PC лінії та 2 мм попереду від сере-дини міжкомісуральної AC-PC лінії. Катамнез становив від 3 до 11 місяців.

Результати. Серед п’яти оперованих було троє чоловіків, двоє жінок віком від 59 до 67 років (середній вік — 63 роки). Тривалість хвороби коливалася від 7 до 19 років (середня — 13 років). За шкалою Хен — Яра всі пацієнти мали 2,5–3,0 стадії хвороби. Добова доза препаратів леводопи коливалась від 750 до 2000 мг на добу (в середньому 1125 мг). Дискінезії проявлялися хореєформними, дистонічними гіперкінезами. За шкалою повсякденної активності двоє пацієнтів мали 40 %, інші троє — 50 %. Після операції у двох хворих дискінезії повністю припинилися, у трьох інших залишилися помірні дискінезії в іпсилатеральних кінцівках. Операційних ускладнень не було відмічено в жодному випадку.

Середня тривалість перебування хворого в стаціонарі після операції становила 5 днів. Через місяць добова доза препаратів леводопи коливалась від 500 до 1500 мг на добу (в середньому 775 мг). Після операції за шкалою повсякденної активності один хворий мав 70 %, інші четверо — 60 %.

Висновки. Стереотаксична палідотомія є ефективним та безпечним хірургічним методом корекції леводопаіндукованих дискінезій. Припинення або значне зменшення вираженості дискінезій, а також зменшення дози прийому леводопи після оперативного втручання призводить до підвищення рівня соціальної адаптації та покращення якості життя пацієнтів із хворобою Паркінсона.

Литвиненко И.В., Сахаровская А.А. Военно-медицинская академия, клиника нервных болезней, г. Санкт-Петербург, Россия

Нейровизуализационные изменения у пациентов с болезнью Паркинсона, осложненной и не осложненной деменцией

Несмотря на большой интерес к изучению сосудистых церебральных нарушений, их влияния на различные патологические процессы, включая нейродегенеративный, их роль в развитии деменции при болезни Паркинсона (БП) изучена недостаточно.

Цель исследования: оценить роль перивентрикулярных и субкортикальных очаговых гиперинтенсивных изменений белого вещества головного мозга на развитие деменции при болезни Паркинсона.

Материалы и методы. Нами был обследован 141 пациент с болезнью Паркинсона. У 45 пациентов диагностирована деменция, у остальных 96 пациентов деменция отсутствовала. Средний возраст пациентов с БП без деменции составил 64,1 ± 8,3 года, длительность заболевания — 6,0 ± 3,3 года, средний возраст у пациентов с деменцией — 70,6 ± 5,2 года, а длительность заболевания 7,3 ± 5,7 года. Всем пациентам была проведена магнитно-резонансная томография головного мозга с последующей оценкой гиперинтенсивных очаговых перивентрикулярных и субкортикальных изменений на Т2-взвешенных изображениях и в Flair-режиме по шкале Шелтенса (в баллах). Анализ времени появления деменции при наличии или отсутствии сосудистых церебральных изменений проводился с помощью модуля «Анализ выживаемости» STATISTICA for Windows на основе подходов, называемых множительной оценкой, впервые предложенной Капланом и Мейером (1958). При этом выводы делались по пяти различным (непараметрическим) критериям для цензурированных данных: обобщенный (Геханом) критерий Вилкоксона, F-критерий Кокса, логарифмический ранговый критерий, а также обобщенный критерий Пето (R. Peto и J. Peto).

Результаты. У пациентов с болезнью Паркинсона с деменцией и без статистический анализ показал значимые различия по выраженности гиперинтенсивных изменений. Согласно результатам работы прослеживается преобладание сосудистых изменений в перивентрикулярных отделах головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией по сравнению с пациентами без выраженных когнитивных нарушений, где общая сумма баллов по шкале Шелтенса составила 4,8 ± 2,5 балла (р < 0,001); перивентрикулярные изменения в проекции переднего рога бокового желудочка — 1,8 ± 1,1 (р < 0,001); перивентрикулярные изменения в проекции заднего рога бокового желудочка — 1,4 ± 0,6 (р < 0,001); зона перивентрикулярного ободка — 1,8 ± 0,8 (р < 0,001). Сумма баллов субкортикальных гиперинтенсивных очагов была следующей: общий балл — 7,0 ± 4,4 (р < 0,01); в проекции лобной доли — 3,0 ± 1,5 (р < 0,002); в проекции теменной доли — 3,0 ± 1,9 (р = 0,06). Уровень сосудистых нарушений в области затылочной и височной долей пациентов с БП с деменцией и без достоверных различий не показал. Результаты построения модели выживаемости согласно методу Каплана — Мейера: медиана времени наступления деменции в группе пациентов с БП без наличия церебральных сосудистых изменений составила 10 лет, в группе с церебральными сосудистыми нарушениями — 7 лет от момента постановки диагноза БП.

Вывод. Установлена статистически наиболее значимая зависимость перивентрикулярных изменений у пациентов с наличием деменции по отношению к пациентам с БП без деменции, что позволяет думать о возможном разрушении траектории холинергических путей белого вещества головного мозга, связывающую ядро Мейнерта с корой, стратегически расположенными очаговыми изменениями. Обобщая анализ полученных данных, можно судить о более ранних сроках наступления деменции в группе пациентов с сосудистыми нарушениями по сравнению с группой пациентов с БП без их наличия.

Лихачев С.А., Аленикова О.А. ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ»,  г. Минск, Республика Беларусь

Мигательный рефлекс при болезни Паркинсона

Помимо основных симптомов при болезни Паркинсона (БП) можно выявить ряд дополнительных симптомов и двигательных нарушений. Редкое мигание — характерный признак мимических нарушений при паркинсонизме — является следствием дофаминовой недостаточности. Возникшая подкорково-стволовая дисфункция вследствие нейромедиаторных нарушений неизбежно отразится на нижележащих сегментарных и стволово-спинальных системах, в т.ч. и на мигательном рефлексе (МР), рефлекторная дуга которого замыкается на уровне ствола головного мозга.

Обследовано 45 больных БП в возрасте от 32 до 70 лет. 19 пациентов были обследованы дважды, во время on- и off-периодов. Исследование МР осуществлялось по двухканальной схеме, позволяющей одновременно регистрировать ответ с двух сторон. Стимуляция производилась в проекции лобной ветви тройничного нерва прямоугольными стимулами силой 20 мА. Оценивалась амплитуда (А) и латентное время раннего (R1) и позднего (R2) компонентов, отражающих прохождение импульса по моно- и полисинаптической дуге МР.

У больных с 1,0 и 1,5 стадиями (по Хен — Яру) БП параметры МР не отличались от нормальных независимо от формы заболевания. Отмечалась лишь асимметрия ответа с преобладанием А и сокращением латентного времени R2 на стороне поражения в случаях акинетико-ригидной формы БП. У больных со стадиями 2,0 и выше (29 человек) выявлялись следующие особенности МР. Так, у 12 человек из 14 с акинетико-ригидной формой БП выявлялись значительные изменения ипси- и контралатерального R2-компонента, заключающиеся в укорочении латентного периода и значительном увеличении амплитуды (иногда в 2 и более раза превышающее норму). У больных, в клинической картине которых преобладало дрожание (дрожательно-ригидная форма), выявлялись противоположные изменения. Так, у 5 пациентов из 13 выявлялось полное отсутствие R2 на стороне преобладания симптомов БП, у 5 — значительное уменьшение его амплитуды с двух сторон при неизмененном латентном времени, у 3 — ипси- и контралатеральный ответы не отличались от нормальных. Особый интерес представляет динамичность параметров МР под влиянием приема  ДОФА-содержащих препаратов во время on- и off-периодов. Эти изменения были различными по характеру и выраженности и зависели от формы и тяжести заболевания. Наиболее наглядным является отсутствие R2, а иногда и R1 в период выраженных дистонических гиперкинезов on-периода при нормальных параметрах МР в off-периоде у одних и тех же больных при акинетико-ригидной форме БП.

Полученные результаты свидетельствуют об участии в патогенезе БП разных уровней ЦНС. Степень поражения или их сохранность, проявляющаяся в угнетении или гиперактивности ответа, играет решающую роль в симтомообразовании при БП.

Лихачев С.А., Борисенко А.В., Голец Ю.Н. ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ»,  г. Минск, Республика Беларусь

Опыт применения транскраниальной магнитной стимуляции в терапии гипокинетических симптомов  при болезни Паркинсона

Введение. Клиническая картина болезни Паркинсона (БП) складывается из таких симптомов, как дрожание, гипокинезия и ригидность, при этом последние два симптома вносят существенный вклад в инвалидизацию больных.

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) благодаря стимуляции высвобождения дофамина нашла свое применение в комплексной терапии БП.

Цель: изучить эффективность рТМС в комплексной терапии гипокинетических симптомов БП.

Материал и методы. Основную группу составили 15 пациентов с БП (7 женщин, 8 мужчин), средний возраст основной группы — 67,25 ± 9,97 года. Назначена комплексная медикаментозная терапия (леводопасодержащие препараты и/или агонисты дофаминовых рецепторов) и рТМС.

Контрольная группа: 12 пациентов с БП (6 женщин, 6 мужчин), средний возраст — 66,23 ± 11,56 года. Получали только медикаментозную терапию. Все больные в обеих группах имели стадию заболевания от 2,0 до 3,0 по Хен и Яру.

Протокол рТМС: напряженность магнитного поля подбиралась несколько ниже двигательного порога, в соответствии с индивидуальной переносимостью и составила 0,7–1,3 Теслы, частота импульсов в серии 10 Гц, длительность серии 7 с, интервал между сериями импульсов 1,0 с, длительность сеанса 5 мин. Курс — 8–10 сеансов. Стимуляция выполнялась большим кольцевым койлом (наружный диаметр 12 см) в точке Cz (в соответствии с международной нейрофизиологической схемой «10–20»). РТМС выполнена на магнитном стимуляторе  «Нейро-МС» («Нейрософт», г. Иваново, Россия).

Протокол проведения рТМС разработан в соответствии с требованиями по безопасности Национального института неврологических расстройств и инсульта США и с учетом технических возможностей аппарата рТМС.

Для оценки эффективности лечения использована унифицированная рейтинговая шкала оценки проявления паркинсонизма (С. Fahn, S. Elton et al., 1987), при этом отдельному анализу подвергнуты симптомы гипокинезии.

Результаты. В результате проведения стандартного медикаментозного лечения отмечена следующая положительная динамика в соответствии с указанной выше шкалой: до лечения — 54,91 ± 10,33, после лечения — 52,7 ± 9,64 (p < 0,05). В основной группе, прошедшей курс рТМС, наблюдалась более отчетливая положительная динамика в виде выраженного регресса основных проявлений паркинсонизма: балл до лечения составил 57,31 ± 10,11, после — 50,56 ± 10,4 (p < 0,01).

При анализе результатов лечения выделен ряд симптомов, которые были проявлениями гипокинезии, таких как нарушение почерка и самообслуживания, замедленность походки, нарушение выполнения специфических тестов на гипокинезию, проведена их отдельная балльная оценка. Так, гипокинетический компонент до и после лечения в контрольной группе составил: до лечения — 26,23 ± 9,2, после — 21,2 ± 10,14 (p < 0,05); в основной группе — 27,17 ± 11,27 и 17,35 ± 7,53 балла соответственно (p < 0,001).

Заключение. Стимуляция высвобождения дофамина посредством магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга является эффективным средством терапии пациентов с БП. Комплексное использование рТМС в сочетании с противопаркинсонической терапией приводит к более выраженному регрессу основных симптомов паркинсонизма и гипокинезии в частности.

Лихачев С.А., Плешко И.В. ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ»,  г. Минск, Республика Беларусь

Первичный паркинсонизм с ранним началом в Республике Беларусь

Введение. Высокая распространенность первичного паркинсонизма, существование фенотипической и генетической гетерогенности различных его форм, увеличение числа случаев заболевания с ранним началом обусловливают актуальность и сложность данной проблемы в современной неврологии. Изучение клинических особенностей первичного паркинсонизма в различных популяциях, особенно форм с ранним началом в возрасте до 45 лет является важным для дальнейшего понимания этиологии заболевания и патогенетических механизмов.

Цель исследования: изучение клинических особенностей паркинсонизма с ранним началом в популяции жителей Республики Беларусь.

Методы. Ретроспективно изучены особенности клинического течения у 25 лиц с наличием первичного паркинсонизма с началом в возрасте до 45 лет. Все пациенты находились на стационарном лечении в РНПЦ неврологии и нейрохирургии в 2007–2009 гг.

Для установления диагноза использовали критерии Huges (1992); для оценки клинического состояния — унифицированную рейтинговую шкалу оценки проявлений паркинсонизма (С. Fahn, S. Elton et al., 1987). Функциональная стадия заболевания определялась по шкале Hoehn — Yahr (1967).

Результаты. Среди 25 лиц с наличием первичного паркинсонизма с ранним началом было 23 пациента с болезнью Паркинсона и 2 пациента с ювенильным паркинсонизмом. Отмечено преобладание мужчин среди всех больных, их соотношение с женщинами составило 1,7 : 1. Возраст пациентов от 33 до 51 года (41,7 ± 11,0); возраст начала заболевания — от 19 до 45 лет (32,4 ± 9,7). Отягощение семейного анамнеза по данному заболеванию выявлено в 7 случаях у пациентов с болезнью Паркинсона: в 6 семьях заболевание проявлялось у двух и более родственников из нескольких поколений (с пропусками поколений в двух случаях), в 1 семье — у пары сибсов.

По форме заболевания дрожательно-ригидная форма была выявлена у 8 больных, преимущественно дрожательная у 1 пациента, акинетико-ригидная — у 6, ригидно-дрожательная — у 8. Функциональная стадия заболевания по шкале Hoehn — Yahr соответствовала стадиям 1,0–4,0. Клиническое состояние больных по унифицированной рейтинговой шкале проявлений паркинсонизма оценивалось в 39–100 баллов. Постуральная неустойчивость определялась у 14 больных; снижение когнитивных функций подкоркового типа в 3 случаях: в 1 наблюдении — с продолжительностью заболевания 10 лет, в 2 — 9 лет. Дистонические проявления имели место в 7 наблюдениях. Множественные леводопаиндуцированные дискинезии пика дозы отмечены у 8 пациентов.

Пациенты с наличием ювенильного паркинсонизма: 2 больных (1 мужчина и 1 женщина) в возрасте 33 и 32 лет. Возраст начала заболевания — 19 и 25 лет. Отягощение семейного анамнеза не выявлено ни в одном наблюдении. У пациентов в дебюте заболевания отмечалось двухстороннее проявление симптоматики и дистонический синдром (в 1 наблюдении в области стопы, в другом — верхних конечностей). Фенотипически клинические проявления соответствовали дрожательно-ригидной и ригидно-дрожательной формам паркинсонизма. У больных имела место суточная флюктуация выраженности симптомов паркинсонизма и дистонии. У одного пациента в клинической картине преобладал постуральный тремор рук, а также наблюдались множественные леводопаиндуцированные дискинезии пика дозы, которые появились через 10 лет от начала заболевания.

Заключение. Пациенты с ранним началом болезни Паркинсона имели отягощенный семейный анамнез и, следовательно, определяющую роль генетических факторов в развитии заболевания в 7 наблюдениях (30,4 %). Клинические проявления у 23 больных являлись типичными с односторонним началом. В одном случае (дебют в 33 года, семейный анамнез отягощен) преобладающим симптомом являлся тремор покоя. Обращает внимание относительно высокая частота дистонических проявлений (7 наблюдений — 30 %) и леводопаиндуцированных дискинезий (8 наблюдений — 35 %).

Клинические проявления ювенильного паркинсонизма являлись типичными с отсутствием стадии гемипаркинсонизма и отчетливым эффектом малых доз леводопы в составе комбинированных препаратов. Особенностью приведенных наблюдений явилось отсутствие отягощенного наследственного анамнеза и появление дискинезий через 10 лет от начала заболевания в 1 случае.

Федотова Е.Ю., Чечеткин А.О., Абрамычева Н.Ю., Иванова-Смоленская И.А., Иллариошкин С.Н. Научный центр неврологии РАМН, г. Москва, Россия

Гиперэхогенность черной субстанции как биомаркер болезни Паркинсона

Цель работы. Болезнь Паркинсона (БП) характеризуется длительным пресимптомным периодом дегенерации дофаминергических нейронов черной субстанции. Именно для доклинической стадии заболевания нейропротективные мероприятия наиболее эффективны, поэтому формирование целевой группы риска развития БП с помощью достоверных биомаркеров БП является первоочередной задачей. Также определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике БП с другими нозологиями на начальных стадиях, клинически проявляющимися тремором или синдромом паркинсонизма. На сегодняшний день потенциальными инструментальными методами, способными предоставлять биомаркеры БП, являются молекулярно-генетический анализ, различные нейровизуализационные подходы, исследование обоняния, когнитивных, вегетативных функций и т.д.

Методы. В нашей работе мы использовали транскраниальную сонографию (ТКС), зарекомендовавшую себя как высокоспецифичный и чувствительный метод выявления случаев БП. Характерным маркером в данном случае выступает гиперэхогенность черной субстанции (ГЧС), площадь которой в норме не превышает 20 мм2. Нами было обследовано несколько групп: пациенты с идиопатической БП (75 случаев с ранним началом и 26 случаев с поздним), носители мутаций в генах parkin, LRRK2 и GBA (n = 10), группа атипичного и вторичного паркинсонизма (n = 12), больные с эссенциальным тремором (n = 15) и контрольная группа (n = 40).

Результаты. В 12 % случаев ГЧС не оценивалась в связи с отсутствием акустического темпорального окна. В группе первичного паркинсонизма площадь ГЧС (31,5 ± 10,8 мм2) была достоверно выше по сравнению с другими группами: атипичного и вторичного паркинсонизма (8,4 ± 10,9), эссенциального тремора (9,8 ± 10,2) и контроля (7,3 ± 11,1). Также было выявлено статистически значимое различие между первичным паркинсонизмом с ранним началом заболевания (24,1 ± 11,7) и поздним (33,7 ± 9,7). Площадь ГЧС у носителей мутаций была сопоставима с таковой в группе раннего паркинсонизма. В группе БП нами не выявлено зависимости площади ГЧС ни от возрастных характеристик, ни от тяжести состояния; кроме того, сторонность клинических проявлений не коррелировала с контралатеральной сторонностью характеристик гиперэхогенности.

Выводы. Полученные данные позволяют рассматривать ГЧС как специфичный и стабильный биомаркер БП, а ТКС — как высокоинформативный, неинвазивный и доступный объективный метод исследования для дифференциальной и доклинической диагностики БП. Данный метод открывает новые возможности для формирования группы риска БП и проведения ранних нейропротективных мероприятий.

Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ № 07-04-01682.

Чеботарьова1 Л.Л., Жилінська2Г.В., Третьякова1 А.І. 1ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова» АМН України, м. Київ 2Обласна клінічна лікарня, м. Одеса

Досвід використання транскраніальної магнітної стимуляції у діагностиці та лікуванні хвороби Паркінсона

Мета дослідження. Удосконалення об’єктивних нейрофізіологічних (НФ) критеріїв діагностики екстрапірамідних порушень за рахунок використання ТМС; оцінка за допомогою клінічних тестів та розробленого НФ-комплексу впливу транскраніальної магнітної стимуляції (ТМС) фронтальної та префронтальної ділянки у хворих із хворобою Паркінсона (ХП).

Методи. Клініко-нейрофізіологічні дослідження проведені у 30 хворих з екстрапірамідними порушеннями різного ґенезу, з них 19 хворих із ХП, 60 % чоловіків, 40 % жінок, вік хворих — від 42 до 68 років. Використовували такі методи НФ-діагностики: поверхнева ЕМГ м’язів антагоністів для оцінки характеру спонтанної активності, її ритму, частотно-амплітудних характеристик; дослідження Н-рефлексу з метою аналізу рефлекторної збудливості спінальних мотонейронів, наявності провідникової недостатності; ТМС з визначенням часу центрального моторного проведення (ЧЦМП), порогу виникнення кіркової викликаної моторної відповіді (ВМВ) як при повному м’язовому розслабленні, так і при фасилітації (активний поріг); реєстрація періоду мовчання при підтримці довільного м’язового скорочення на ТМС.

Методика лікувального курсу з використанням ТМС (0,5 Гц) на тлі базової медикаментозної терапії (агоністи допамінових рецепторів та/чи L-допа, амантадину сульфат: експозиція білатерально на фронтальну ділянку та монолатерально на префронтальну ділянку по черзі, щоденними сеансами тривалістю 10 хв). Усього до 15 сеансів. Стан пацієнтів оцінювали за щоденниками рухової активності, шкалою UPDRS, тестами Левіна на виявлення гіпокінезій, шкалою депресії Бека, сумарною оцінкою результатів НФ-тестування в терміни: до курсу ТМС, через 1 тиждень від початку курсу, після курсу, через 1 і 3 міс. після закінчення.

Результати. У 19 хворих із ХП проведення курсу ТМС за комплексною клініко-нейрофізіологічною оцінкою призвело до статистично значущого покращення в емоційно-вольовій сфері та руховій активності, нормалізації сну, зменшення тривалості та ступеня вираженості леводопаіндукованих гіперкінезів. Не виявлено вірогідного впливу на тремор. Побічних ефектів ТМС не було. У 25 (83,3 %) хворих параметри ЧЦМП не відрізнялися від нормативних показників. У 22 (73,3 %) спостереженнях у розслаблених м’язах реєстрували ВМВ підвищеної амплітуди, що свідчило про підвищену кірково-спінальну збудливість, при напруженні м’язів цей показник не змінювався, можливо, на тлі фонової тонічної м’язової активності.

При аналізі тривалості періоду мовчання у 15 хворих із 19 відмічалося його вірогідне зменшення. За наявності асиметрії клінічних проявів цей показник на стороні більшої вираженості ригідності був коротшим.

Висновки. Включення методик ТМС з реєстрацією періодів мовчання до діагностичного та контрольного комплексів оцінки вираженості екстрапірамідних порушень дозволяє підвищити чутливість та специфічність НФ-діагности на етапах лікування ХП. Використання ТМС фронтальної та префронтальної ділянки у хворих на ХП вірогідно впливає на покращення в емоційно-вольовій сфері та руховій активності.

Чупровская Н.Ю., Денисюк Н.В. ГУ «Научный центр радиационной медицины АМН Украины», г. Киев

Экстрапирамидная патология в структуре неврологических пострадиационных эффектов у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

Объектом исследования были 163 мужчины в возрасте от 35 до 55 лет на момент обследования. Все обследованные были разделены на основную группу, группу сравнения и контрольную группу. Основную группу составили 100 человек, участников ЛПА на ЧАЭС 1986–1988 гг., с неврологическими проявлениями цереброваскулярной патологии в возрасте на момент обследования 35–55 лет (45,3 ± 0,5 года), подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в дозах от 0,025 до 3,5 Зв (0,7 ± 0,07 Зв).

Контрольная группа представлена 63 мужчинами в возрасте от 41 до 55 лет (45,4 ± 0,4 года), не имеющих патологии церебральных сосудов и клиники неврологических проявлений, не имевшими контакта с ионизирующим излучением.

В зависимости от поглощенной дозы облучения пациенты основной группы были распределены на три подгруппы: 1а (n = 31) — лица, облученные в дозах меньше 0,25 Зв; 1б (n = 33) — доза облучения составила от 0,25 до 1,0 Зв и подгруппа 1с (n = 36) — лица, облученные в дозах от 1 до 3,5 Зв. У 32 из них была диагностирована ОЛБ-1 (легкой) — ОЛБ-3 (тяжелой) степени.

У обследованных пациентов ведущими являлись жалобы на головные боли, головокружения, шаткость и неустойчивость при ходьбе, шум в ушах и голове, приступы с кратковременным нарушением сознания, повышение АД, имеющем характер гипертонических или диэнцефальных кризов. Практически все пациенты основной группы жаловались на снижение памяти, внимания, быструю утомляемость, снижение работоспособности, частые смены настроения, раздражительность, подавленность, беспокойный сон или трудность при засыпании и пробуждении, ухудшение самочувствия при перемене погоды.

Использование функциональных проб и тестов позволило выявить клинические признаки экстрапирамидной недостаточности (ЭПН): начальные проявления ригидности (исследование симптома Нойка — Ганева) и брадикинезии (кистевой пальце-пальцевой симптом Вайнштока); нарушение физиологических содружественных движений.

Среди обследованных пациентов признаки ЭПН выявлены только у облученных в дозах, превышающих 0,3 Зв.

У данной категории пациентов выявлено более локальное поражение ЦНС с вовлечением в патологический процесс надсегментарных отделов двигательной системы, о чем свидетельствуют симптомы пирамидной и экстрапирамидной недостаточности. Результаты МРТ-исследований, проведенных М.А. Бомко, указывают на наличие атрофических изменений преимущественно в правой гемисфере, а также наличие начальных проявлений демиелинизации в белом веществе мозга. При проведении УЗДГ выявлена артерия-мишень (левая ВСА) и допплерографический маркер радиационного поражения головного мозга в диапазоне доз 0,3–3,5 Зв. У пациентов, облученных в дозах, превышающих 0,3 Зв, сочетание проявлений экстрапирамидной недостаточности с признаками атеросклеротических изменений в сосудах головы, сердца и нижних конечностей могут свидетельствовать о проявления преимущественно сосудистого характера экстрапирамидных синдромов в структуре отдаленных неврологических пострадиационных проявлений.

Шабалов В.А., Томский А.А. НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко,  г. Москва, Россия Бриль Е.В. Кафедра неврологии РМАПО, г. Москва, Россия

Хроническая нейростимуляция глубоких структур головного мозга в коррекции экстрапирамидных двигательных расстройств

На фоне дофаминзаместительной терапии (ДЗТ) болезни Паркинсона (БП) у ряда пациентов развиваются резистентные к лечению медикаментозные дискинезии и моторные флуктуации. В последние 15 лет для лечения осложнений ДЗТ используется электростимуляция субталамического ядра (DBS STN) и медиального сегмента бледного шара (DBS GPI). Низкая эффективность консервативной терапии торсионной дистонии (ТД) является показанием к хирургическому лечению.

Цель: оценить эффективность DBS STN и DBS GPI в коррекции двигательных нарушений при БП и ТД.

Материал, методика. Оперировано 39 пациентов с акинетико-ригидной (n = 17) и смешанной (акинетико-ригидно-дрожательной) (n = 22) формой БП. У всех отмечались осложнения ДЗТ. В 32 случаях проведена DBS STN, в 7 случаях — DBS GPI. Стереотаксическая имплантация электродов проведена с двух сторон одномоментно. После контрольной МРТ и тестового периода имплантирован генератор импульсов Kinetra (Medtronic). Возраст больных (23 мужчины, 16 женщин) составил 57,9 ± 8,1 года, длительность заболевания — 11,5 ± 3,7 года. Тяжесть по Hoehn and Yahr была 3 и выше. С помощью международных рейтинговых шкал изучены ранние (3 месяца) и отдаленные результаты (3 года) DBS STN (n = 22) в сравнении с контрольной группой (n = 30), получавшей консервативное лечение.

Оперировано 39 пациентов с ТД. Катамнез составил от 6 месяцев до 7 лет. Восемь больных ранее перенесли деструктивные операции. Стереотаксическая имплантация электродов в GPI проведена с двух сторон одномоментно. Первичной генерализованной ТД и сегментарной ТД страдал 21 пациент (в 2 случаях DYT-1), вторичной ТД — 8, цервикальной дистонией — 10. Эффективность изучена по шкале исходов Global Outcome Scale (GOS).

Результаты. DBS STN снизила тяжесть паркинсонических симптомов, общую тяжесть двигательных расстройств, увеличила повседневную активность. В катамнезе результаты DBS STN достоверно превысили эффективность лечения контрольной группы. Доза L-допы снижена на 55 % (в контрольной группе выросла на 20,5 %) при лучшем контроле двигательных нарушений, регрессе дискинезий и флуктуаций. Качество жизни улучшилось только в группе DBS STN. DBS GPI снизила тяжесть двигательных расстройств в меньшей степени, чем DBS STN, но лучше повлияла на тяжесть дискинезий при незначительном снижении (12 %) дозы L-допы.

При первичной ТД в 13 случаях отмечено значительное уменьшение двигательных расстройств с улучшением функции (4б GOS), в 1 — умеренное улучшение с улучшением функции (3б GOS), в 3 — умеренное улучшение с минимальным улучшением функции (2б GOS), в 1 — минимальное двигательное улучшение без изменения функции (1б GOS). У 3 пациентов, перенесших таламотомию, результаты не превысили 2б. При вторичной ТД в 1 случае — 3б, в 4 — 2б, в 3 — 1б. При цервикальной дистонии: при ретроколлисе — 4б, тортиколлисе в 4 случаях — 4б, в 1 — 3б, в 1 — 2б, в 1 — 1б. Псевдобульбарный синдром отмечен в 1 случае — у пациента, перенесшего таламотомию.

Заключение. DBS STN и GPI — эффективный метод лечения осложнений ДЗТ при БП. DBS GPI — эффективный метод лечения первичной ТД. Для цервикальной дистонии DBS GPI рекомендуется при низкой эффективности ботулинотерапии. При вторичной ТД результаты лечения хуже. Предварительные таламотомии снижают эффективность DBS GPI и могут увеличивать риск ­осложнений.

Яхно Н.Н., Алексеев А.В., Нодель М.Р.,  Подчуфарова Е.В., Торопина Г.Г. Московская медицинская академия  им. И.М. Сеченова, Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, Россия

Хронический болевой синдром  при болезни Паркинсона

Хронические болевые синдромы отмечаются у 40–80 % пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Патофизиологические механизмы формирования болевых синдромов при БП изучены недостаточно, в связи с этим отсутствует дифференцированный подход к терапии, что снижает качество жизни пациентов с БП.

Цель исследования: изучение клинико-физиологических особенностей болевых синдромов при БП и их динамики на фоне дофаминергической терапии.

Пациенты и методы. Обследовано 36 пациентов с БП, сопровождавшейся болевым синдромом. Проведены неврологическое и невроортопедическое обследования, оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), исследование ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР).

Результаты. Средняя длительность БП составила 8,8 года; средний возраст — 59,9 года; средняя интенсивность болевого синдрома — 5,6 (SD ± 1,49) балла по ВАШ. 61,1 % предъявляли жалобы активно, у 38,8 % они выявлялись при целенаправленном опросе. У 29 пациентов отмечались боли в пояснично-крестцовой области, у 25 пациентов указанные боли сочетались с болями в плече, шее, грудном отделе позвоночника, области тазобедренных суставов. При невроортопедическом обследовании в 83,7 % случаев была выявлена дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, не коррелирующая с интенсивностью болевого синдрома. Дисфункция фасеточных суставов позвоночника была выявлена у 69,7 % пациентов. В 55,5 % случаев наблюдалась связь интенсивности боли с кратностью приема и дозами дофаминергических препаратов и/или флуктуациями симптомов (феноменом «изнашивания дозы»). У 7 пациентов отмечались боли, не связанные с поражением периферической нервной системы или невроортопедическими нарушениями. Они описывались как ощущение «распирания», «мозжения», жжения в плече и области предплечья, по наружным поверхностям голеней и в области поясницы.

При исследовании НФР среднее значение коэффициента соотношения порога боли к порогу НФР составило 0,58 (SD ± 0,18), данный показатель был достоверно выше у пациентов без болевого синдрома 0,84 (SD ± ± 0,20), p < 0,05. После коррекции дофаминергической терапии было отмечено снижение интенсивности болей в среднем на 0,6 балла по ВАШ и уменьшение частоты возникновения болей, при этом значимых изменений в невроортопедическом статусе у пациентов не наблюдалось. Соотношение порога боли к порогу НФР возросло и составило 0,85 (SD ± 0,17), p < 0,05.

Заключение. У многих пациентов с БП хроническая боль сочетается со скелетно-мышечными нарушениями. В большинстве случаев наблюдается связь боли с неоптимальной дофаминергической терапией.