Газета «Новости медицины и фармации» 19 (391) 2011

С этой точки зрения не все антибиотики можно использовать для проведения минимально продолжительных курсов лечения [1].

Антибиотик должен обладать совокупностью свойств:

— обеспечение длительного сохранения оптимальных эрадикационных концентраций в течение необходимого времени после последнего приема;

— высокая антибактериальная активность;

— выраженный постантибиотический эффект;

— наличие дополнительных эффектов, регулирующих иммунную защиту организма и подавление факторов вирулентности;

— высокие концентрации в месте нахождения инфекции;

— хорошая переносимость высоких доз препарата;

— слабовыраженное диспептическое действие;

— безопасность для интактных тканей организма, не вовлеченных в инфекционный процесс;

— хорошие клинико-экономические результаты.

Благоприятные фармакокинетические свойства позволяют назначать препарат однократно в сутки короткими курсами по 3–5 дней. Существенных различий в фармакокинетике азитромицина (накопление в макрофагах, тканевые и клеточные концентрации) при использовании 3–5-дневных курсов лечения не обнаружено [6].

Как и все макролиды, азитромицин активен в отношении многих микроорганизмов, очень быстро покидает сосудистое русло и проникает в ткани, создавая высокую концентрацию в очагах воспаления. Проникновение в ткани осуществляется с помощью макрофагов, которые используются в качестве своеобразного носителя. При этом функции макрофагов не страдают, а наоборот, стимулируются, что обусловливает интенсификацию фагоцитоза. Высвобождение азитромицина в межклеточное и внутриклеточное пространство происходит в присутствии инфекционного фактора, поэтому влияния на эукариотические клетки организма он не оказывает [14] (рис. 1).

С повышением дозы азитромицина происходит увеличение захвата его нейтрофилами, а следовательно, и увеличение последующего его высвобождения в тканях. Иными словами, чем выше создаваемые им концентрации в тканях, тем больше эрадикационный эффект. Дополнительный вклад в уничтожение инфекции вносит присущий препарату постантибиотический эффект, сохраняющийся еще в течение нескольких дней после прекращения приема антибиотика. Это явление получило название «феномен троянского коня» и создает предпосылки для высокодозной и краткосрочной терапии этим макролидом (рис. 2).

Период полуэлиминации азитромицина из тканей самый большой среди всех антибиотиков и составляет не менее 65 часов, что предопределяет не только назначение один раз в день, но и во многом обусловливает возможность проведения 3–5-дневной (и меньшей по длительности) антибиотикотерапии [13].

Залогом хорошей переносимости азитромицина является эффективная метаболизация его в печени до неактивных метаболитов. Эти метаболиты не обладают гепатотоксическим или иным токсическим эффектом на ткани, а также не вызывают дисбаланса кишечной микрофлоры и не взаимодействуют с другими одновременно назначаемыми препаратами, разрушающимися в печени с участием системы микросомального окисления, поскольку азитромицин не ингибирует ферменты системы цитохрома Р-450 [3].

Взаимосвязь фармакодинамики и фармакокинетики азитромицина (Хемомицина) также имеет принципиальное значение для понимания того факта, что только этот антибиотик может быть использован коротким курсом для лечения проблемных инфекций. Азитромицин относится к противомикробным средствам с так называемой концентрационно-зависимой взаимосвязью динамики и кинетики [9].

Несомненный интерес представляет совокупность внеантибиотических эффектов азитромицина (Хемомицина), в частности иммуномодулирующий («управление воспалением через иммуномодуляцию») [2]. Воздействие макролидов на иммунную систему начинается с подавления диапедеза активированных бактериальными липополисахаридами лейкоцитов в очаге инфекции. Благодаря этому уменьшается избыточная индурация тканей, которая затем может привести к замещению соединительной тканью. Азитромицин уже на раннем этапе своего действия способен подавлять продукцию интерлейкина-8 (провоспалительного цитокина) и вызывать дегрануляцию нейтрофилов с выходом лизосомальных ферментов, участвующих в уничтожении бактерий. Одновременно индуцируется хемотаксис нейтрофилов (целенаправленное движение в сторону инфекционного очага) и возрастает потребление кислорода макрофагами для получения энергии по осуществлению фагоцитоза. Этот эффект достаточно длительный, но угасает вовремя, не провоцируя повреждающего действия образующихся свободных радикалов на эпителий слизистых оболочек [8]. Эта так называемая ранняя реакция иммуномодуляции присуща только азитромицину, причем она продемонстрирована не только in vitro, но, что очень важно, и ex vivo [12].

По некоторым данным [4], использование Хемомицина влияет на уровень лизоцима в бронхоальвеолярном содержимом. После лечения его уровень повышается.

Наконец, стоимость курса лечения азитромицином дешевле, чем антибиотиками других групп [7].

Целью исследования является проведение открытого контролируемого не сравнительного исследования клинической эффективности препарата Хемомицин в лечении обострений хронических обструктивных заболеваний легких  (ХОЗЛ).

Материалы и методы

Было обследовано 30 пациентов с инфекционным обострением ХОЗЛ (28 пациентов — ІІ стадии и 2 — ІІІ стадии) в возрасте от 41 до 74 лет, средний возраст пациентов составлял 56,2 ± 3,0 года.

Во время участия в исследовании все пациенты пользовались ингаляционными b2-агонистами короткого действия, принимали муколитики, противокашлевые средства, а некоторые — антигистаминные препараты и кортикостероиды. В течение исследования пациенты четырежды посещали клинику.

Во время визита 1 пациенты были проинформированы о цели и программе проведения исследования, ознакомлены с формой информированного согласия, которая в случае положительного решения об участии в исследовании подписывалась ими. Программа визита 1 включала субъективное и объективное (физикальное) обследование пациентов, оценку кашля и одышки по шкалам (Medical Research Council, Bestall J.C. et al., 1999), оценку функции внешнего дыхания (ФВД) [14], выполнение общего развернутого анализа крови. Всем пациентам был назначен Хемомицин в дозе 500 мг в сутки. Прием препарата продолжался 3 дня.

Во время визита 2 контролировались температура тела, количество и качество мокроты, проводилась оценка кашля и одышки по шкалам в баллах.

Визит 3 проводился через 7 дней после начала лечения. Программа была аналогичной визиту 1.

Оценка кашля и одышки у пациентов была количественной и проводилась по специальным шкалам в баллах.

Во время визита 1 и 3 изучение ФВД проводилось на спирометре Master Scope CT и включало в себя определение общепринятых объемных и скоростных показателей.

У каждого пациента исследования ФВД выполняли в одно и то же время — в 9 часов утра при каждом визите с максимально допустимым отклонением ± 10 мин от времени проведения спирометрии при визите 1. Во время каждого сеанса спирометрии проводилось до 3 попыток.

Полученные при каждом визите клинико-функциональные данные вносились в специально разработанную индивидуальную форму.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel 2003 с определением средних величин, стандартного квадратичного отклонения, средней ошибки и критерия Стьюдента.

В начале лечения у всех больных (n = 30) в той или иной степени наблюдались основные клинические симптомы обострения (одышка, кашель, появление мокроты и изменение ее цвета, повышение температуры тела, изменение лабораторных анализов крови).

Результаты и их обсуждение

В исследование было включено 30 пациентов с обострением ХОЗЛ II и ІІІ ст., все пациенты завершили исследование по протоколу. У всех включенных в исследование пациентов на фоне предложенной терапии (Хемомицин по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней) удалось достичь клинического успеха.

Данные по динамике клинических симптомов (в баллах) приведены в табл. 1.

В ходе лечения одышка несколько уменьшалась через 3 дня после начала приема препарата (3,0 ± 0,3 балла против 3,6 ± ± 0,3 балла), и достоверно ее интенсивность снижалась через 7 дней после завершения лечения (1,6 ± 0,2 балла против 3,6 ± 0,3 балла). Интенсивность кашля достоверно уменьшалась уже на 7-е сутки после начала лечения по сравнению с исходным показателем (1,5 ± 0,2 балла против 2,6 ± 0,2 балла) и продолжала уменьшаться в дальнейшем (0,6 ± 0,2 балла через 9–10 дней после начала лечения).

Отмечалась положительная динамика данных лабораторных обследований (табл. 2). После завершения лечения общее количество лейкоцитов установилось в пределах нормы, количество палочко- и сегментоядерных нейтрофилов также оставалось в пределах нормы, нормализовывались изменения лейкоцитарной формулы и снижалась скорость оседания эритроцитов (СОЭ), которые свидетельствовали о воспалительном процессе.

Исследование ФВД проводилось дважды — во время визита 1 и 4 с интервалом 15–16 дней. Через некоторое время после окончания лечения у пациентов значительно улучшились все показатели (табл. 3). После завершения обострения значения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) улучшились на 7,3 %, МОС25 — на 2,9 %, МОС50 — на 0,5 %, МОС75 — на 0,7 % по сравнению с исходными показателями. Такие изменения свидетельствуют о существенном улучшении проходимости на уровне крупных бронхов. Положительную динамику этих показателей обычно следует связывать с противовоспалительным и иммунологическим эффектом Хемомицина и вспомогательной терапией муколитиками.

Статистически достоверной корреляционной связи между показателями ФВД не обнаружено, но прослеживается зависимость ОФВ1 от количества и качества мокроты. Таким образом, корреляционная связь между показателями ФВД не является статистически значимой.

По окончании исследования пациентам было предложено оценить эффективность лечения. Все пациенты дали ответ, что чувствуют себя гораздо лучше.

Нежелательных явлений при лечении Хемомицином не наблюдалось.

Назначение Хемомицина 3-дневным курсом в дозировке 500 мг в сутки однократно полностью соответствует наблюдениям многих авторов и может быть рекомендовано при лечении ХОЗЛ.

Во время лечения препаратом Хемомицин отмечалось значительное уменьшение интенсивности кашля и одышки, а у некоторых больных он совсем прекратился, мокрота стала прозрачной, количество ее уменьшилось.

Получены данные, по которым значительно улучшились показатели ФВД, полностью исчезло ощущение скованности в груди, что свидетельствует о снижении количества мокроты и уменьшении ее вязкости.

У больных отмечено снижение температуры тела с субфебрильных цифр до нормальной, что свидетельствует о высокой антимикробной активности.

Из всех пациентов, принявших участие в исследовании и принимавших сальбутамол, только один продолжает его прием.

Во время лечения лабораторные показатели воспаления значительно улучшились.

Важным преимуществом Хемомицина, особенно при использовании его в амбулаторных условиях, является простой и удобный способ дозирования, который позволяет значительно повысить такой показатель, как комплайенс.

В ходе лечения пациентов с обострением ХОЗЛ продемонстрирована высокая клиническая эффективность препарата Хемомицин, его хорошая переносимость, отсутствие побочных явлений.

Выводы

Уникальная фармакокинетика и антибактериальный спектр азитромицина (Хемомицина) обусловливают эффективность препарата при лечении инфекционных обострений ХОЗЛ, что подтверждается позитивной динамикой клинических симптомов и показателей ФВД.