Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (388) 2011 (тематический номер)

Актуальность

Эпилепсия является одной из наиболее частых форм неврологической патологии у детей и подростков. Это заболевание ведет к заметному ухудшению качества жизни больного и его семьи, снижению успеваемости и ограничению социальной адаптации в дальнейшем. Уровень помощи больным с эпилепсией все еще недостаточно высок. Это обусловлено недостаточной подготовкой неврологов и других специалистов, которые вовлечены в этот процесс. Качественная терапия эпилепсий возможна лишь при правильном диагнозе, но, к сожалению, этот диагноз нередко ограничивается лишь констатацией эпилептического синдрома.

Общая цель. Усовершенствовать знания по вопросам диагностики, терапии и прогнозирования при идиопатических генерализованных эпилепсиях у детей и подростков.

Конкретная цель. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования установить характер приступов, диагностировать форму эпилепсии согласно принятой классификации, назначить соответствующую терапию и составить прогноз.

Теоретические вопросы

1. Общая характеристика и классификация.

2. Типы приступов при идиопатических генерализованных эпилепсиях:

— абсансы;

— миоклонии;

— генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКП).

3. Отдельные формы идиопатических генерализованных эпилепсий:

— абсансные формы;

— эпилепсия с генерализованными судорожными приступами;

— ювенильная миоклоническая эпилепсия.

4. Лечение идиопатических генерализованных эпилепсий.

Общая характеристика  и классификация

Идиопатические генерализованные эпилепсии (ИГЭ) составляют около трети всех форм эпилепсий.

Идиопатическая эпилепсия под-разумевает только наличие повторяющихся эпилептических приступов в отсутствие структурных повреждений мозга и неврологических симптомов в интериктальном периоде.

Идиопатические генерализованные эпилепсии представлены группой синдромов, которые характеризуются сочетанием в различных пропорциях и в различные возрастные периоды трех видов приступов — абсансов, миоклоний и генерализованных тонико-клонических приступов. Реже при ИГЭ могут иметь место тонические или атонические приступы.

Синдромы идиопатической генерализованной эпилепсии обычно имеют отчетливые электроклинические характеристики и прогноз. Часть из них являются возрастзависимыми, тогда как другие могут сохраняться всю жизнь. Точный синдромологический диагноз не всегда возможен в дебюте заболевания, и в значительном числе случаев не представляется возможной аккуратная классификация синдрома вообще. Сегодня используется следующая классификация синдромов идиопатических генерализованных эпилепсий (ILAE, 1989):

1. Доброкачественные семейные судороги новорожденных.

2. Доброкачественные судороги новорожденных.

3. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего возраста.

4. Детская абсансная эпилепсия.

5. Ювенильная абсансная эпилепсия.

6. Ювенильная миоклоническая эпилепсия.

7. Эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения.

8. Эпилепсии с приступами со специфическими способами провокации (большинство фотосенситивных эпилепсий).

9. Другие генерализованные эпилепсии.

Также в структуре идиопатических генерализованных эпилепсий выделяются отдельные синдромы, нозологическая самостоятельность которых требует дальнейшего подтверждения, и они пока не входят в текущую классификацию ИГЭ.

Синдромы идиопатической генерализованной эпилепсии, которые не входят в классификацию ILAE:

1. Синдром миоклонии век с абсансами (синдром Дживонс).

2. Эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари).

3. Синдром периорального мио-клонуса с абсансами.

4. Миоклонически-астатическая эпилепсия (синдром Дузе).

5. Идиопатическая генерализованная эпилепсия с фантомными абсансами.

6. Стимулзависимые абсансные эпилепсии.

7. «Чистая» фотосенситивная эпилепсия.

8. Абсансная эпилепсия раннего детского возраста.

9. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего возраста.

10. Генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами.

Типы приступов при идиопатических генерализованных эпилепсиях

Абсансы — генерализованные приступы, сопровождающиеся кратковременной утратой сознания, остановкой взора и наличием на ЭЭГ специфических паттернов в виде генерализованных синхронных регулярных комплексов пик-волна частотой 3–3,5 Гц. Такие абсансы называются типичными.

Впервые описаны Poupart в 1705 году, и позже Tissot в 1770 году, который использовал термин petit access. Термин «абсанс» впервые применил Calmeil в 1824 году.

Связь между утратой сознания и комплексами пик-волна 3 Гц на ЭЭГ была выявлена и описана Gibbs, Davis и Lennox в 1935 году.

Распространенность этого типа приступов составила 1,9–8 на 100 000. Типичные абсансы встречаются чаще у девочек — 2 : 1. Абсансы с миоклонусами чаще отмечаются у мальчиков.

У 90,6 % больных приступы сопровождаются вариабельными двигательными компонентами (сложные абсансы): автоматизмы — 63 %, миоклонический компонент — 45,5 %, снижение постурального тонуса — 22,5 %, повышение постурального тонуса — 4,5 %. В одном приступе обычно имеют место два или три двигательных компонента, три и более встречаются редко. При наличии двигательных компонентов в структуре приступа абсанс обозначается как сложный, в их отсутствие — как простой.

Классическим ЭЭГ-паттерном абсансов являются генерализованные билатерально-синхронные комплексы пик-волна частотой 3 Гц (рис. 1). Комплексы пик-волна быстрее в начале разряда (в основном около 4 Гц), затем замедляются до 3,5–3 Гц в основной порции, и к концу приступа их частота составляет 2,5 Гц. Если пик-волновой разряд длительный, то частота может снижаться до 2 Гц. Если пик-волновой разряд развился до начала записи, то дифференциация комплексов пик-волна и острая — медленная волна может быть затруднительной.

Максимум пик-волновой активности почти всегда находится над лобными отделами по срединной линии, а минимум — в височных и затылочных отведениях.

Начало пик-волновой активности в срединных отведениях лобной области не означает, что источником активности являются отделы лобной доли в непосредственной близости от межполушарной борозды, что характерно для всех первично-генерализованных эпилепсий.

Хотя классические пик-волновые комплексы билатерально синхронные и симметричные, и асинхрония обычно не превышает 20 мс, они могут начинаться на 100–200 мс раньше или быть более выраженными над одним из полушарий. Однако такое преобладание может менять свою сторонность в течение одной или нескольких записей. Редко классические пик-волновые разряды регистрируются над одним полушарием.

По крайней мере у 40 % пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями регистрируются очаговые эпилептические разряды на межприступной ЭЭГ.

Клинические проявления абсанса обычно выражены, когда длительность разряда превышает 5 секунд. Более короткие вспышки обычно протекают без очевидных проявлений.

Абсансы не являются обязательным и единственным видом приступов, которые сопровождаются разрядами комплексов пик-волна на ЭЭГ: частота клинически явных абсансов колеблется от 26 до 70 %; grand mal — 37–86 %; миоклоний — 14–27 %. В небольшом числе случаев имеют место тонические, атонические приступы или только фебрильные судороги.

Дифференциальная диагностика абсансов наиболее часто проводится с атипичными абсансами, сложными фокальными приступами лобного и височного происхождения, неэпилептическими замираниями.

Атипичные абсансы встречаются главным образом у детей с тяжелыми симптоматическими или криптогенными эпилептическими синдромами, которые представлены сочетанием атипичных абсансов, атонических, тонических, миоклонических и генерализованных судорожных приступов. Клинически начало и окончание атипичного абсанса более постепенные, изменения мышечного тонуса более выражены, может быть послеприступная спутанность сознания. На ЭЭГ нерегулярные пик-волны частотой менее 2,5 Гц или другие варианты эпилептической активности (рис. 2). Фоновая биоэлектрическая активность, как правило, изменена.

Замирание с утратой реактивности может входить и в структуру сложных фокальных приступов при височной или лобной эпилепсии. Лобные абсансы (очаг в области полюса лобной доли) клинически могут не отличаться от типичных абсансов; дифференциальная диагностика основывается на данных ЭЭГ.

Клинические отличия сложных фокальных приступов при височной эпилепсии и типичных абсансов при ИГЭ представлены в табл. 1.

В отличие от типичных абсансов, которые прерывают текущую деятельность, неэпилептические замирания, как правило, возникают в периоды отсутствия деятельности, могут быть прерваны внешними стимулами и не сопровождаются моторными компонентами и разрядами на ЭЭГ.

Миоклонус характеризуется быстрыми непроизвольными мышечными сокращениями, как правило, с движением в суставах, генерализованными или ограниченными отдельной группой мышц, преимущественно во флексорах. Эпилептический миоклонус сопровождается эпилептическими разрядами на ЭЭГ.

Если эпилептический разряд приводит к «выключению» мышечного тонуса, то может возникать короткое движение под влиянием гравитации. Такой вариант называется негативным миоклонусом.

Генерализованный тонико-клонический приступ — вариант приступа, представленный последовательными фазами непрерывного сокращения мышц (тоническая фаза) и прерывистых сокращений (клоническая фаза) с утратой сознания. Приступ начинается с утраты сознания и резкого тонического напряжения всех мышц длительностью 30–40 секунд. В этой фазе появляется резкий цианоз. Далее возникают ритмичные судороги мышц с постепенным увеличением интервалов между отдельными сокращениями длительностью до нескольких минут. После сокращения наступает полное расслабление и кратковременное коматозное состояние, которое переходит в сон.

Отдельные формы  идиопатических  генерализованных эпилепсий

Абсансные формы

Среди эпилепсий с доминированием абсансов наиболее частой формой является детская абсансная эпилепсия (ДАЭ).

Дебют заболевания в возрасте от 2 до 8 лет. Частота детской абсансной эпилепсии среди детей от 1 до 15 лет составляет 6,3–8 на 100 000.Чаще страдают девочки — они составляют 76 % пациентов.

Основное клиническое проявление — типичные абсансы (простые и сложные), которые сопровождаются внезапным и глубоким нарушением сознания, остановкой взора и прерыванием активной деятельности. У 35 % больных с детской абсансной эпилепсией наблюдаются простые абсансы, у 43 % — сложные абсансы, а в 22 % случаев — и те, и другие.

Абсансы при этой форме эпилепсии характеризуются глубоким нарушением сознания и полной амнезией приступа; застыванием взора, прерыванием речи и других видов деятельности. Длительность приступа составляет в среднем 6–15 секунд. Частота приступов, как правило, высокая — до нескольких десятков атак в сутки. Абсансы возникают преимущественно в дневное время.

У большинства больных с детской абсансной эпилепсией типичные абсансы являются первым симптомом. В 2/3 случаев имеют место различные автоматизмы.

У 40 % больных с детской абсанс-ной эпилепсией имеют место генерализованные тонико-клонические приступы.

При детской абсансной эпилепсии генерализованные тонико-клонические приступы возникают обычно в возрасте 10–13 лет, чаще при пробуждении.

Наличие неполной утраты сознания, выраженных и ритмичных миоклоний или генерализованных судорожных приступов или миоклоний до появления абсансов делают диагноз детской абсансной эпилепсии маловероятным.

Существуют так называемые строгие критерии ДАЭ, при соответствии которым можно говорить о 100% вероятности выздоровления.

Строгие критерии детской абсансной эпилепсии (Loiseau and Panayiotopoulos, 2005):

I. Критерии включения:

— возраст дебюта от 4 до 10 лет с пиком в 5–7 лет;

— нормальный неврологический статус и психическое развитие;

— короткие (4–20 с) и частые (десятки в день) абсансы с внезапной и глубокой утратой сознания;

— иктальные разряды представлены комплексами пик- или бипик-волна (единичные комплексы могут содержать 3 пика подряд). Эти разряды ритмичны, частота их 3 Гц и постепенно замедляется к концу приступа.

II. Критерии исключения:

— другие типы приступов (ГТКП, миоклонии) до начала абсансов;

— миоклонии век, периоральные миоклонии, ритмичные вздрагивания рук и единичные или аритмичные вздрагивания головы, туловища, конечностей;

— неполная утрата или сохранение сознания во время разрядов на ЭЭГ;

— короткие (менее 4 с), фрагментированные иктальные разряды, полипики (более 3 в одном комплексе);

— фотосенситивность и другие клинически явные виды сенситивности.

Основными провоцирующими факторами служат эмоциональные, интеллектуальные и метаболические факторы (гипогликемия, гипокапния). Отсутствие абсансов при проведении гипервентиляции у больных, не получавших антиконвульсанты, должно вызывать сомнения в диа-гнозе детской абсансной эпилепсии. В 10 % случаев имеет место фотосенситивность.

Биоэлектрическая активность мозга в межприступный период может быть совершенно нормальной, но обычно регистрируются различной длительности разряды генерализованных билатерально-синхронных комплексов пик-волна частотой 3 Гц на фоне нормальных базовых ритмов. Иктальный паттерн представляет собой более длительные разряды комплексов пик-волна. Обычно клинические проявления возникают при длительности разряда более 5 секунд.

У 15–20 % больных с ДАЭ после закрывания глаз в затылочных отделах мозга может регистрироваться ритмичная дельта-активность 2,5–3,5 Гц, которая проявляется в виде периодов длительностью от нескольких секунд до минуты (рис. 3). Биокципитальная дельта-активность наиболее часто встречается у детей в возрасте от 5 до 8 лет. Преходящая асимметрия этой активности встречается примерно в четверти случаев. Эта дельта-активность может перемежаться с отдельными синхронными пиками и распространяться на прилегающие отделы коры.

Прогноз ДАЭ благоприятный — выздоровление наступает почти в 100 % случаев. Ухудшают прогноз фармакорезистентность приступов, фотосенситивность и наличие более 10 генерализованных судорожных приступов.

Подростковый вариант ИГЭ с доминированием абсансов представлен ювенильной абсансной эпилепсией (ЮАЭ). Заболевание дебютирует в возрасте от 7 до 12 лет. Доля ювенильной абсансной эпилепсии составляет около 10 % среди всех возрастзависимых эпилепсий с абсансами.

Основные клинические проявления ювенильной абсансной эпилепсии — типичные абсансы.

Преобладают простые абсансы — 66 %. Частота абсансов при ЮАЭ небольшая — несколько приступов в день или реже. В сравнении с ДАЭ абсансы при ЮАЭ характеризуются меньшей глубиной нарушения сознания, большей длительностью и более частым миоклоническим компонентом в структуре приступа. У трети больных встречаются автоматизмы, которые возникают через 6–10 секунд после начала приступа. До 20 % пациентов переживают эпизоды статуса абсансов.

У 80 % пациентов с ЮАЭ имеют место генерализованные тонико-клонические приступы. Наиболее типично возникновение ГТКП при пробуждении. Этот вид приступов присоединяется к абсансам обычно в возрасте 14–15 лет.

Наиболее важными провоцирующими факторами при ювенильной абсансной эпилепсии являются гипервентиляция и депривация сна. Фотосенситивность встречается относительно редко.

Неврологический и психический статус, а также данные нейровизуализации у большинства больных нормальные.

Интериктальная ЭЭГ содержит короткие разряды генерализованных билатерально-синхронных комплексов пик-волна частотой 3,5–4,5 Гц. У некоторых больных эти комплексы могут локализоваться только над задними отделами мозга. Иктальные паттерны мало отличаются от таковых при детской абсансной эпилепсии.

Факторами, которые ухудшают прогноз, служат клонический компонент абсансов, статуса абсансов, ночные ГТКП, асимметрия эпилептических разрядов на ЭЭГ.

У детей раннего возраста эпилепсии с типичными абсансами встречаются редко, но тем не менее имеет место отдельный синдром ИГЭ — абсансная эпилепсия раннего возраста (АЭРВ). Возраст манифестации заболевания — первые 4 года жизни, чаще страдают мальчики. Распространенность не известна в связи с отсутствием учета как самостоятельной нозологической единицы. Основным клиническим симптомом являются типичные абсансы (простые и сложные), которые характеризуются короткой продолжительностью и невысокой частотой возникновения.

У 2/3 больных абсансы сочетаются с генерализованными тонико-клоническими приступами, которые нередко являются первым симптомом заболевания.

В 40 % случаев к этим приступам могут присоединяться миоклонические или миоклонически-астатические пароксизмы. Нередко наблюдается умеренная задержка нервно-психического развития.

Базовая биоэлектрическая активность обычно в пределах нормы или имеет место незначительное замедление фоновой ритмики. Наиболее типичным интериктальным и иктальным ЭЭГ-паттерном являются генерализованные билатерально-синхронные комплексы пик-волна частотой 2–3 Гц. Могут быть комплексы полипик-волна и очаговые пики. Наличие миоклонически-астатических приступов и низкая частота разрядов на ЭЭГ приближают АЭРВ к эпилептическим энцефалопатиям раннего возраста.

Среди синдромов ИГЭ наиболее заметными приступами характеризуется так называемая эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения или эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами.

Основным клиническим проявлением этой формы эпилепсии являются генерализованные тонико-клонические приступы, которые в большинстве случаев (около 90 %) возникают в первые 2 часа после пробуждения.

Возраст дебюта этой формы ИГЭ более вариабельный в сравнении с довольно узкими возрастными границами дебюта при возрастзависимых эпилепсиях с абсансами. В 66 % случаев эпилепсия с приступами grand mal манифестирует в возрасте от 9 до 24 лет.

У части больных ГТКП не являются единственным видом приступов — также возможны миоклонические атаки и абсансы.

Приступы при этой форме эпилепсии возникают внезапно, без ауры. Они часто сопровождаются травмирующими падениями. Приступы могут провоцироваться эпизодами расслабления и отдыха. В некоторых случаях ГКТП начинается с серии миоклоний, в которые обычно вовлекаются руки и лицо.

До четверти случаев сопровождаются фокальным компонентом, который обычно выражается в повороте головы и глаз в сторону, возникающим по ходу приступа.

Приступы провоцируются депривацией сна, алкоголем, стрессом. Эти факторы часто встречаются вместе. У женщин приступы могут быть связаны с менструальным циклом и возникают обычно в предменструальный период. Фотосенситивность встречается у 18 % больных.

Неврологический статус, данные нейровизуализации обычно в пределах нормы, или имеются незначительные неспецифические изменения.

Электрографические изменения в межприступный период вариабельны и представлены генерализованными синхронными комплексами пик-волна или, реже, полипик-волна. Часто в межприступном периоде рутинная ЭЭГ не выявляет патологии.

Прогноз для эпилепсии с изолированными ГТКП относительно благоприятный: в большинстве случаев возможен хороший контроль приступов с помощью режимных мероприятий и монотерапии антиконвульсантами. Тем не менее это состояние может быть пожизненным, и рецидивы при отмене терапии возникают более чем у 80 % пациентов.

Среди синдромов ИГЭ особое место занимает ювенильная мио-клоническая эпилепсия (ЮМЭ), так как это одна из наиболее часто встречаемых форм эпилепсии у молодых людей и взрослых. Частота встречаемости ЮМЭ составляет 3 % среди детей и 11 % — среди взрослых, страдающих эпилепсией.

Лица женского пола заболевают в 2–3 раза чаще, чем лица мужского пола. Семейный анамнез эпилепсии — 17–49 %.

Дебют чаще всего в возрасте от 12 до 18 лет, но возможен и в первой декаде жизни.

Клиническая картина представлена комбинацией миоклоний, абсансов и генерализованных тонико-клонических приступов: миоклонии — 100 %, ГТКП — 80 % и абсансы — 25 %. Как единственный симптом заболевания миоклонии встречаются редко — 5–17 % случаев.

Миоклонии, как правило, имеют толчкообразный характер, локализуются преимущественно в проксимальных группах мышц верхних конечностей (в области плеч, разгибателей рук), обычно симметричные, билатеральные, имеют разную степень выраженности. У части больных они настолько слабо выражены, что воспринимаются только пациентом в виде ощущения, напоминающего слабый удар тока.

В других случаях миоклонии настолько амплитудны, что приводят к отбрасыванию предметов и даже к падениям. Падения могут также наблюдаться, если миоклонии локализуются в ногах.

Вовлечение в миоклонические приступы только рук является самым частым вариантом ЮМЭ и составляет около половины случаев. Сочетанные миоклонии рук и ног имеют место у 40 % больных, мышц шеи и лица — у 10 %.

Частота миоклоний варьирует от единичных до множественных.

Распределение миоклоний на протяжении суток обычно имеет тенденцию к наиболее частому возникновению их в утренние часы, вскоре после пробуждения.

Сознание при миоклонических атаках обычно не нарушается, хотя в отдельных случаях возможно его неглубокое угнетение при длительных сериях.

Абсансы при ЮМЭ наблюдаются у относительно небольшого числа пациентов — от 10 до 30 % случаев. Абсансы могут предшествовать миоклониям и возникать задолго до их появления, приблизительно одновременно с миоклониями или через несколько лет после развития миоклоний. Они обычно появляются раньше миоклоний, которые присоединяются в сроки от 1 года до 9 лет. У 3–8 % детей с абсансами в дальнейшем диагностируется ЮМЭ.

Генерализованные тонико-клонические приступы могут предшествовать миоклониям, возникать одно- временно с ними или появляться через какое-то время после миоклоний. Нередко первый ГТКП возникает через несколько месяцев после появления первых миоклоний и кажется дебютным симптомом. Как и миоклонии, ГТКП доминируют в утренние часы, непосредственно после пробуждения. Нередко ГТКП развивается из длительной серии миоклоний.

Провоцирующими факторами могут выступать депривация сна, фотостимуляция, алкоголь, физическая нагрузка, менструация. Наибольшим значением обладает депривация сна и насильственное пробуждение.

Миоклонии при ЮМЭ в большинстве случаев демонстрируют праксис-сенситивность, и поэтому достаточно часто у таких больных встречается отбрасывание предметов, с которыми они производят манипуляции (столовые приборы, зубные щетки, расчески и т.п.).

Интеллект у больных с ювенильной миоклонической эпилепсией нормальный. Значимая патология со стороны центральной нервной системы обычно не выявляется.

Межприступная ЭЭГ у 7–10 % больных может быть нормальной. Наи-более типичными ЭЭГ-паттернами при ювенильной миоклонической эпилепсии являются генерализованные билатеральные комплексы пик-волна или полипик-волна частотой 3–5 Гц длительностью от 1 до 20 секунд. Иктальный паттерн представлен разрядами полипиков частой 10–16 Гц. В каждом разряде может быть от 5 до 20 отдельных пиков.

Частота фотосенситивности при ЮМЭ наибольшая среди всех идиопатических генерализованных эпилепсий — около половины больных.

Лечение ЮМЭ чаще всего пожизненное. Рецидивы возникают в 85–90 % случаев.

Лечение идиопатических  генерализованных эпилепсий

Лечение идиопатических генерализованных эпилепсий представляет собой сложную задачу, так как часто в нем имеется пожизненная необходимость.

Вальпроат натрия — один из наи-более эффективных препаратов в лечении всех типов приступов ИГЭ. Эффективность монотерапии достигает 75 %. Вальпроат натрия предотвращает развитие статуса абсансов и эффективен при миоклонических абсансах, а также устраняет фотосенситивность. Однако его фармакокинетические свойства и спектр побочных эффектов могут ограничивать его применение. Клоназепам также эффективен в отношении всех типов приступов при ИГЭ, но его применение ограничивают побочные эффекты и относительно быстрое развитие привыкания. Ламотриджин эффективен в контроле абсансов и ГТКП, однако в отношении миоклоний его эффект непредсказуем. Этосуксимид эффективен при типичных абсансах, но не может предотвращать генерализованные тонико-клонические приступы и миоклонии. Поэтому этосуксимид может быть препаратом первого выбора при ДАЭ, но не при ЮАЭ, где высок риск генерализованных тонико-клонических приступов. Из препаратов новой генерации свою эффективность при ИГЭ продемонстрировали топирамат и леветирацетам. Клинических исследований высокого класса в отношении выбора лечения синдромов ИГЭ у детей и подростков все еще недостаточно. Исходя из имеющихся сегодня данных, последовательность антиконвульсантов при ИГЭ представляется следующим образом.

Препараты выбора для лечения идиопатических генерализованных эпилепсий у детей и подростков:

I. Абсансы:

1. Вальпроаты и/или этосуксимид или ламотриджин.

2. Топирамат, или клоназепам, или леветирацетам.

3. Политерапия.

II. Миоклонии:

1. Вальпроаты или леветирацетам.

2. Топирамат или клоназепам.

3. Пирацетам или политерапия.

III. ГТКП:

1. Вальпроаты, или топирамат, или ламотриджин.

2. Барбитураты, или клоназепам, или карбамазепин.

3. Политерапия.

Противопоказано применение карбамазепина, фенитоина, вигабатрина, тиагабина, габапентина и прегабалина, которые могут увеличивать частоту абсансов и миоклоний, способствуют развитию статуса абсансов.