Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (381) 2011 (тематический номер)

Проблема профилактики и лечения эндометриоза является необычайно актуальной, поскольку это заболевание сегодня занимает 3–4-е место в структуре гинекологической заболеваемости после воспалительных процессов придатков матки и миомы матки [1].

Теория происхождения эндометриоза является многофакторной, патогенетические аспекты данного заболевания продолжают оставаться дискутабельными, нерешенной остается также проблема лечения и профилактики рецидивов эндометриоза.

Поскольку в последнее время некоторыми исследователями (K.N. Khan et al., 2010) выдвигается инфекционная теория возникновения эндометриоза [9], мы посчитали целесообразным провести исследование вагинальной микрофлоры у больных с эндометриозом.

Целью данного исследования было:

1. Определение особенностей био­ценоза влагалища у пациенток с различными формами эндометриоза.

2. Обоснование целесообразности применения антибактериальных препаратов у пациенток с эндометриозом в послеоперационном периоде для оптимизации его течения и профилактики рецидивов эндометриоза.

Объект исследования

На І этапе исследования проводили обследование микрофлоры влагалища у пациенток с разными формами эндометриоза: І группу составили 30 пациенток только с внутренним генитальным эндометриозом (аденомиозом), ІІ группу составили 46 пациенток с наружным генитальным эндометриозом и ІІІ группу — 12 пациенток с экстрагенитальным эндометриозом. Контрольную группу (IV) составили 35 здоровых пациенток репродуктивного возраста. Группы были рандомизированы по возрасту.

На II этапе исследования наблюдались 46 пациенток, прооперированных в связи с эндометриомами придатков матки, с двумя различными схемами ведения послеоперационного периода.

Наблюдение в послеоперационном периоде проводилось на протяжении 12 месяцев и включало оценку биоценоза влагалища, наличие и степень выраженности болевого синдрома через 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Материалы и методы

При оценке биоценоза влагалища использовали следующие критерии:

1. У здоровой женщины при микроскопии влагалищного отделяемого определяются только клетки слущенного плоского эпителия и лактобациллы, лейкоциты отсутствуют или единичны (до 10), рН варь­ирует в пределах 4,0–5,5; физиологически допустимая концентрация условно-патогенных микроорганизмов не превышает 105–106 КОЕ/мл, а содержание лактобацилл, напротив, должно быть более 107–108 КОЕ/мл [1, 2].

2. В случае развития дисбиотического состояния (бактериальный вагиноз) концентрация условно-патогенных микроорганизмов превышает 106, причем ввиду повышения рН более комфортные условия создаются для размножения анаэробных микроорганизмов. Если в норме соотношение анаэробы/аэробы во влагалище колеблется в пределах 2 : 1 — 5 : 1, то при развитии дисбиотических изменений оно возрастает до 100 : 1 — 1000 : 1 [2, 3].

Для оценки степени интенсивности болевого синдрома мы использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), а также метод многомерной семантической дескрипции с использованием опросника Мак-Гилла и определением двух показателей: индекса количества выбранных дескрипторов и рангового индекса боли, который является суммой рангов дескрипторов.

Результаты исследования

Изучение биоценоза влагалища у пациенток с эндометриозом показало высокую частоту дисбиотических нарушений. Так, 64 % женщин с эндометриозом различных групп имели дисбиоз влагалища различной степени выраженности. У 66,7–70,4 % пациенток с различными формами эндометриоза, независимо от локализации эндометриоидных гетеротопий, микрофлора влагалища состояла из условно-патогенных микроорганизмов в пограничных концентрациях (104–106 КОЕ/мл), при этом превалировали анаэробы типа Bacteroides, Peptococcus acnes и микроорганизмы аэробной группы: Escherichia coli, Enterobacter; у 34 % исследуемых женщин имела место микробная контаминация в патогенных концентрациях (107– 109 КОЕ/мл), что свидетельствовало о выраженном дисбактериозе влагалища (табл. 1). Представители облигатной флоры (Lactobacillus, Bifidobacterium spp.) обнаружены только у 28,2–40,0 % обследованных пациенток, при этом отмечено значительное угнетение их концентрации — до 103– 104 КОЕ/мл.

Учитывая тот факт, что на догоспитальном этапе у пациенток с эндометриозом в результате обследования выявлены достаточно высокие титры условно-патогенной анаэробной (Peptococcus acnes, Peptostereptococcus sporogenea, Mo­raxella, Bacteroides) и аэробной (Enterobacter, Escherichia coli) микрофлоры, мы сочли целесообразным применить в схеме послеоперационного лечения орнидазол, который активно воздействует на смешанную анаэробно-аэробную флору, охватывая весь спектр вышеупомянутых возбудителей [5–7, 10–12]. По данным многих исследователей, in vivo степень активности орнидазола превышает таковую у метронидазола более чем в 1,5–2 раза [4, 8], а in vitro — в 4–6 раз [13]. Именно поэтому в своем исследовании мы использовали Мератин (Мератин — первый инфузионный орнидазол в Украине (компания «Мили Хелскере Лтд.», Великобритания) — ДНК-тропный препарат с активным атомом Cl. Наличие атома хлора обеспечивает Мератину активный и пассивный транспорт в клетку. Мератин активен в отношении микроорганизмов, имеющих ферментные системы, восстанавливающие нитрогруппу с образованием активных метаболитов. Эффективное антимикробное действие Мератина достигается благодаря низкому связыванию с белками плазмы и длительному (Т1/2 = 12–14 ч) периоду полувыведения. Мератин имеет высокий профиль безопасности и гарантированный уровень качества, не взаимодействует с цитохромами Р450 печени. Доступность для большинства пациентов стоимости курсовой терапии позволила ввести Мератин в схему рекомендаций каждому пациенту. Учитывая все факторы, которые отличают Мератин от других препаратов 5-НИМ, мы остановили свой выбор на самом оптимальном.

В ходе проведения исследования все 46 пациенток, которым было выполнено лапароскопическое удаление эндометриоидных гетеротопий, были разделены на 2 группы: I группу составили 22 пациентки, которым в качестве стандартной профилактической антибиотикотерапии назначали цефуроксим 1,5 г внутривенно интраоперационно + еще 2 инъекции по 750 мг с интервалом 8 часов. Вторую группу составили 24 пациентки, которым на фоне аналогичной терапии цефуроксимом также назначали Мератин по 100,0 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение пяти дней с момента операции. Пациентки обеих групп в дальнейшем получали в качестве противорецидивной терапии эндометриоза три инъекции агонистов ГнРГ.

Результаты исследования биоценоза влагалища через 1 месяц после операции, а также в динамике через 3, 6 и 12 месяцев после лечения (табл. 2) показали, что у 75 % пациенток II группы наблюдалась стойкая нормализация биоценоза влагалища: так, содержание лактобацилл достигало показателя контаминантности более 107 у 83,3 % пациенток через 1 месяц после лечения и сохранялось в этих концентрациях на протяжении шести месяцев у 79 % пациенток и 12 месяцев — у 75 %. Эти показатели достоверно превышали аналогичные у пациенток группы сравнения (54,5, 45, 50 и 50 % пациенток І группы, р < 0,05). При этом концентрация микроорганизмов условно-патогенной аэробно-анаэробной флоры у остальных пациенток ІІ группы сохранялась в нормальных пределах — 103–104 КОЕ/мл.

Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность Мератина в отношении оптимизации вагинальной микро­флоры, при этом у пациенток также наблюдалась стабильная редукция болевого синдрома (рис. 1–3) и невысокая частота рецидивов эндометриоза на протяжении 12 месяцев после операции. Так, если в І группе через год мы наблюдали 5 случаев рецидива эндометриоза, то у пациенток II группы — 1.

Выводы

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено:

1. При изучении биоценоза влагалища пациенток с эндометриозом выявлены достаточно высокие титры (107–109) условно-патогенной анаэробной (Peptococcus acnes, Peptostereptococcus sporogenea, Mo­raxella, Bacteroides) и аэробной (Enterobacter, Escherichia coli) микрофлоры у 34 % женщин при ­угнетении концентрации облигатной флоры (Lactobacillus, Bifidobacterium spp.) до 103–104 КОЕ/мл.

2. При хирургическом лечении эндометриоза в послеоперационном периоде рекомендовано применение препарата Мератин для оптимизации течения послеоперационного периода и профилактики рецидивов эндометриоза.