Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Введение

Лечение чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей является одной из важнейших проблем детской травматологии, далеких от окончательного разрешения. Частота переломов дистального отдела составляет 16,2 %. А частота встречаемости чрезмыщелковых переломов у больных с повреждениями дистального отдела плечевой кости достигает 68,1 % [1].

Сложная конфигурация суставной поверхности плечевой кости, анатомо-функциональные и биомеханические особенности локтевого сустава определяют не только сложность лечения чрезмыщелковых повреждений, но и плохо прогнозируемые исходы. При этих повреждениях осложнения в виде варусной деформации локтевого сустава достигают, по некоторым данным, 30–36 % и не имеют заметной тенденции к снижению [2].

Несмотря на огромное число публикаций, посвященных вопросам лечения детей с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости, до настоящего времени нет четкого биомеханического обоснования целесообразности применения того или иного метода фиксации, выбор которого носит чисто эмпирический характер. Остаются дискутабельными вопросы выбора средств иммобилизации, оптимального удерживающего положения конечности и другие вопросы [4, 5].

Таким образом, имеется проблемная ситуация, которую можно сформулировать следующим образом: несмотря на четко очерченную тактику лечения детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости, предопределяющую приоритет консервативных методов лечения, исходы таких травм плохо прогнозируемы из-за частых осложнений, требующих смены или коррекции методов лечения. Данная проблемная ситуация делает актуальным и важным поиск путей совершенствования лечебной тактики у детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости.

Цель работы: провести сравнительный анализ методик консервативного лечения экстензионных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

Материалы и методы

Клиническая часть работы базируется на результатах анализа лечения и исходов травм 140 детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости в возрасте от 3 до 15 лет, получавших консервативное лечение в клинике детской ортопедии Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии ДонНМУ им. М. Горького и Областной травматологической больнице г. Донецка с 2008 по 2010 год.

После закрытой репозиции 65 больным (основная группа) иммобилизация конечности осуществлялась повязкой Блаунта, 59 больным (группа сравнения) иммобилизация конечности осуществлялась гипсовой повязкой и 16 пациентам после закрытой коррекции применялась разработанная нами повязка-ортез.

Результаты и их обсуждение

Проведенный нами сравнительный анализ результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения показал, что наименьшее число осложнений наблюдалось при лечении пациентов функциональным методом — повязкой Блаунта. Осложнения заключались во вторичном смещении отломков, при котором возникала необходимость повторной репозиции и смены метода лечения.

Метод лечения повязкой Блаунта оказался более эффективным с точки зрения оценки клинических результатов по сравнению с методом лечения гипсовой повязкой. Он сопровождался наименьшим числом осложнений вследствие того, что позволял осуществлять динамическое наблюдение за состоянием локтевого сустава, своевременно вносить коррективы в лечение: изменение положения предплечья относительно плеча при увеличении отека, осуществление наблюдения за динамикой снижения отека, функцией кисти и неврологическим состоянием конечности.

При иммобилизации конечности гипсовой повязкой (в группе сравнения) у подавляющего числа пациентов не удалось избежать вторичного смещения отломков, что можно объяснить тем, что гипсовая повязка накладывалась, по техническим причинам, в положении сгибания предплечья под прямым углом, что не всегда обеспечивало удержание вправленных отломков. Этим обусловлено и относительно большее, в сравнении с иммобилизацией повязкой Блаунта, число осложнений и большее число больных, которым пришлось сменить метод лечения. То есть при использовании биомеханически обоснованных тактик вправления и иммобилизации конечности повязкой Блаунта необходимость в смене метода лечения отмечалась лишь у 13,85 % пациентов, в то время как при лечении больных в гипсовой повязке данное осложнение достигало 81,36 %.

Несмотря на достаточно эффективное лечение детей с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости с использованием повязки Блаунта, необходимо отметить, что данная повязка не лишена недостатков. При своей дешевизне, простоте изготовления и применения повязка Блаунта не позволяет осуществлять эффективный контроль просупинационного положения предплечья, о необходимости которого свидетельствуют результаты наших теоретических исследований. При клинической ситуации, требующей изменения положения предплечья по отношению к плечу, т.е. смены повязки Блаунта, возникает потенциальная опасность вторичного смещения отломков.

Таким образом, мы получили данные, свидетельствующие, с одной стороны, в пользу функционального метода лечения детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости, а с другой стороны, говорящие о необходимости совершенствования средств иммобилизации для осуществления контроля просупинационного положения предплечья и возможности изменения положения предплечья, не меняя средство иммобилизации.

Для этого нами разработана повязка-ортез, которая представляет собой устройство, состоящее из манжеты, фиксирующейся на плече, и манжеты, фиксирующей предплечье и кисть. Для лучшего контроля просупинационного положения предплечья манжета, фиксирующая предплечье и кисть, сделана жесткой за счет металлических профилированных шин. Обе манжеты соединены между собой нерастягивающимися стропами по локтевой и лучевой сторонам верхней конечности, что обеспечивает надежный контроль как просупинационного, так и сгибательного положения предплечья.

Разработанная нами повязка-ортез, благодаря своим конструктивным особенностям, позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль за областью локтевого сустава, своевременно реагировать на увеличение отека, не меняя средство и качество иммобилизации, контролировать просупинационное и сгибательное положение предплечья с целью профилактики осложнений и улучшения функциональных результатов лечения.

Мы применили разработанную нами повязку-ортез у 16 пациентов с разгибательными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости. Так как методика закрытой одномоментной репозиции отломков плечевой кости принципиально не отличалась от описанной в литературе, мы имели возможность сравнить данное средство иммобилизации верхней конечности с аналогичными средствами иммобилизации, применяющимися у детей для лечения данной патологии, — с повязкой Блаунта и гипсовой повязкой. По тяжести первичной травмы, величине смещения отломков, степени выраженности отека области локтевого сустава, времени обращения пациентов за помощью пациенты, вошедшие в группу клинической апробации, были сравнимы с группой ретроспективного анализа.

Из 16 пациентов группы клинической апробации у 14 отмечалось смещение костных отломков, поэтому им проводилась репозиция отломков и накладывалась повязка-ортез. Во всех случаях, когда разработанная повязка применялась как средство иммобилизации травмированной конечности, мы имели возможность динамического наблюдения за локтевым суставом, могли менять положение предплечья в процессе лечения, не снимая средство иммобилизации, тем самым минимизируя риск вторичного смещения отломков, осуществляли контроль просупинационного положения предплечья. Ни в одном случае применения предложенной нами повязки мы не имели осложнений в виде вторичного смещения отломков, не было и необходимости менять средство иммобилизации.

Выводы

1. Высокая частота и тенденция к росту разгибательных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей, неопределенность отдельных вопросов лечебной тактики создают проблемную ситуацию, которая делает актуальным и важным поиск путей совершенствования лечебной тактики у детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости.

2. Анализ результатов консервативного лечения детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости показал, что при использовании биомеханически обоснованной тактики вправления и иммобилизации конечности повязкой Блаунта необходимость в смене метода лечения отмечалась лишь у 13,85 % больных, в то время как при лечении больных в гипсовой повязке данное осложнение достигало 81,36 %.

3. Проведенная клиническая апробация предложенной повязки-ортеза показала ее высокую эффективность, удобство использования, преимущества по сравнению со стандартными средствами иммобилизации верхней конечности при лечении детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости.