Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Одной из наиболее актуальных проблем ортопедии сегодня является остеохондроз позвоночника. Дегенерация межпозвоночных дисков может приводить к образованию грыж, а также целому каскаду вторичных дегенеративных изменений. Частым сочетанием является наличие грыжи диска и нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Оценить нестабильность в данной ситуации бывает достаточно сложно, особенно при наличии дискрадикулярного конфликта. Трудности диагностики также связаны с разными подходами к определению нестабильности. Так, наиболее распространенным способом определения нестабильности в ряде Европейских стран и США является концепция, предложенная A.A. White, M.M. Panjabi в 1990 году. Согласно ей нестабильным поясничный отдел позвоночника считается при смещении позвонков более чем на 4 мм по отношению друг к другу либо на угол более 20° на функциональных рентгенограммах [1]. В то же время ряд авторов (J. Dvorak, И.Л. Тагера, И.С. Мазо и др.) считает поясничный отдел нестабильным при смещении позвонков на 2 мм и более либо угол более 10° [1]. Таким образом, в зависимости от используемого метода определения нестабильности у одного и того же пациента смещение позвонков на 2–4 мм можно рассматривать и как нестабильность, и как ее отсутствие. Мы предлагаем в данной ситуации использовать термин «микронестабильность». Выбор оперативного вмешательства при сочетании грыжи межпозвоночного диска и микронестабильности ПДС представляет определенные трудности. Поэтому, на наш взгляд, актуальным является определение оптимального метода оперативного лечения пациентов со смещением позвонков от 2 до 4 мм при его сочетании с грыжей межпозвоночного диска. При условии, что основной причиной развития клинической симптоматики является грыжа межпозвоночного диска.

Цель исследования: оценить эффективность деком- прессивных и декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств при сочетании грыжи межпозвонкового диска и микронестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы

Для решения поставленной задачи были исследованы 160 пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, грыжей межпозвоночного диска и микронестабильностью позвоночно-двигательного сегмента. Наличие грыжевого выпячивания, ведущего к компрессии нервных структур, было подтверждено с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Относительное смещение позвонков в сагиттальной либо фронтальной плоскости, а также угловые смещения определялись с помощью функциональной рентгенографии, выполненной на цифровом рентген-аппарате, которая выполнялась при поступлении пациентов, через 8 недель и через год после операции. У всех пациентов угловые смещения не превышали 20 градусов. Смещения позвонков в сагиттальной и фронтальной плоскости колебались от 2 до 4 мм включительно. Больные были разделены на две группы по типу оперативного вмешательства: 1-я — пациенты, которым была выполнена декомпрессивная операция в виде микродискэктомии по W. Caspar [2], 2-я — пациенты, которым была выполнена декомпрессивно-стабилизирующая операция в виде интерляминэктомии, парциальной резекции дугоотростчатого сустава, субтотальной дискэктомии, заднего межтелового и транспедикулярного спондилодеза. Для оценки результатов использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), опросник Oswestry, шкала ASIA, а также индексы крови: общий индекс интоксикации (ОИИ), индекс сдвига влево (ИСВ). По ВАШ определялась интенсивность болей в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях. Согласно опроснику Oswestry определялось качество жизни пациентов. Однако не использовались 2 вопроса, касающиеся половой жизни пациента, а также его возможности сидеть, ввиду ограничения пациентов в после­операционном периоде. По опроснику ASIA определялись глубина пареза нижних конечностей, а также нарушение их чувствительности [3]. ИСВ и ОИИ позволяют диагностировать наличие скрытого воспаления в организме при увеличении показателей выше 7,0 для ИСВ, выше 10,0 для ОИИ [4]. Все результаты оценивались в динамике: до операции, на 14-й день и спустя 8 недель после операции.

Результаты и их обсуждение

Согласно полученным результатам у пациентов 2-й группы отмечалось увеличение показателей ИСВ и ОИИ на 14-й день (P < 0,05) и через 8 недель после операции. У пациентов 1-й группы эти показатели не превышали норму. В 1-й группе при поступлении ОИИ и ИСВ превышали показатели 2-й группы. Однако через 8 недель показатели обеих групп практически не отличались. Как и следовало ожидать, более выраженная воспалительная реакция развилась у пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций ввиду более массивной интраоперационной травмы по сравнению с микрохирургической дискэктомией (табл. 1).

Интенсивность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника в послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы также была достоверно ниже, чем у пациентов 2-й группы (табл. 2).

Болевой синдром в области нижних конечностей в 1-й группе изменялся с 7,40 ± 1,59 до операции до 3,00 ±  1,14 и 2,15 ± 0,90 через 14 дней и 8 недель соответственно (P < 0,05), в то время как во 2-й группе достоверное уменьшение болей в ногах было отмечено лишь через 8 недель после операции.

Анализ качества жизни пациентов после операций по шкале Oswestry показал лучшие результаты у пациентов 1-й группы по отношению ко 2-й на 14-й день и через 8 недель после операции (табл. 3). В раннем послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы отмечалось ухудшение таких показателей, как самообслуживание, поднятие тяжести, ходьба, но в то же время снизился болевой синдром, боли стали меньше беспокоить в положении стоя и во сне.

Динамика неврологических изменений по шкале АSIA достоверно отличалась лишь в двигательной сфере. Так, к 8-й неделе после операции у пациентов 1-й группы быстрее восстановилась мышечная сила. По данным, полученным при анализе функциональных рентгенограмм, через 8 недель с момента оперативного вмешательства у пациентов 1-й и 2-й групп величина сагиттального или фронтального смещения достоверно не изменилась. Ни в одном случае после микрохирургической дискэктомии не была выполнена повторная стабилизирующая операция ввиду прогрессирования нестабильности ПДС.

Через год после операции у пациентов обеих групп не отмечалось достоверной разницы по индексам крови. Как в 1-й, так и во 2-й группе индексы крови не превышали норму. Интенсивность болей в спине по ВАШ была выше у пациентов 1-й группы и составила 3,45 ± 0,96, а у пациентов 2-й группы — 1,09 ± 0,69 (Р1< 0,05). Данная тенденция, скорее всего, связана с развитием симптомов адгезии и рубцово-спаечного эпидурита у пациентов 1-й группы. Рубцы в позвоночном канале формировались и у пациентов 2-й группы, но спондилодез позволил нивелировать клинические проявления данного состояния у пациентов данной группы.

Динамика неврологических нарушений по шкале АSIA через год после операции достоверно не отличалась у пациентов обеих групп. Качество жизни по опроснику Oswestry у пациентов 2-й группы было лучше, чем у пациентов 1-й (6,25 ± 1,15 и 5,34 ± 1,06 для 1-й и 2-й групп соответственно).

По данным, полученным при анализе функциональных рентгенограмм, через 8 недель с момента оперативного вмешательства у пациентов 1-й и 2-й групп величина сагиттального или фронтального смещения позвонков достоверно не изменилась. Через год после операции прогрессирование нестабильности (смещение позвонков более чем на 1 мм по сравнению с исходным значением) было диагностировано лишь у 1 пациента 1-й группы, что составило 1,25 % от общего числа прооперированных больных. Ни в одном случае после микрохирургической дискэктомии не была выполнена повторная стабилизирующая операция ввиду прогрессирования нестабильности ПДС.

Выводы

После выполнения микрохирургических операций пациентам с моносегментарными поражениями поясничного отдела позвоночника в виде грыжи межпозвоночного диска и микронестабильности позвоночно-двигательного сегмента в послеоперационном периоде отмечаются менее выраженные воспалительные изменения со стороны крови. Такие операции сопровождаются меньшей кровопотерей, травматизацией мягких тканей и интраоперационной компрессией нервных структур. Это проявляется более быстрым восстановлением функции нервной ткани и функционального состояния самого пациента, что подтверждают результаты тестирования по опросникам Oswestry и ASIA. Однако уже через год у данной группы пациентов отмечается некоторое ухудшение состояния, связанное с развитием рубцово-спаечного эпидурита, фораминального стеноза и прогрессированием нестабильности. Однако в целом результаты декомпрессивных операций являются сопоставимыми с результатами декомпрессивно-стабилизирующих операций как по динамике неврологических нарушений, так и по качеству жизни пациентов, что позволяет рекомендовать данный вид оперативного вмешательства как операцию выбора при сочетании грыжи диска и микронестабильности позвоночно-двигательного сегмента.