Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Сегодня в экономически развитых странах мира травма занимает третье место среди причин летальности населения, причем преимущественно лиц трудоспособного возраста. Ежегодно в странах ЕС регистрируется более 12 млн случаев травм и отравлений, из них число травм достигает 93 %, отравлений — 1 %, других несчастных случаев — 6 %. Средний уровень травматизма составляет 120–130 случаев на 1000 населения [1, 5].

По данным Госкомстата Украины, в 2008 году от несчастных случаев непроизводственного генеза погибло 59,9 тыс. людей. Ежегодно от травм в Украине умирает 44 тыс. лиц, а за последние 10 лет смертность от травм выросла на 32,6 %, составляя 91,8 случая на 100 тыс. населения [5].

Однако, несмотря на значительное количество пациентов с травмами, проблема диагностики, оказания первой медицинской помощи и лечения травматических повреждений живота продолжает оставаться одной из наиболее актуальных задач неотложной хирургии. Абдоминальные повреждения являются самыми опасными после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), поскольку сопровождаются многочисленными осложнениями, высоким уровнем летальности и инвалидизации. Общая летальность пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме достигает 60 %.

Важную роль в успешном лечении данного контингента больных играет усовершенствование диагностико-лечебных алгоритмов как на догоспитальном этапе, так и в условиях медицинских учреждений практического здравоохранения.

Цель данной работы — исследовать характер изменений уровней стрессорных гормонов у пострадавших с травмой живота, выяснить их роль и значение в мониторинге течения посттравматического и послеоперационного периода, разработать пути ликвидации болевого синдрома (БС).

Материал и методы исследования

В проспективное исследование вошли 28 пострадавших с травмой живота, госпитализированных в клинику скорой медицинской помощи г. Львова в 2007–2009 годах. Возраст пациентов — в пределах от 21 ± 4 до 75 ± ± 2 года. Состояние алкогольного или наркотического опьянения подтверждено при первичном осмотре у 15 (53,6 %) пострадавших. Наличие травматического шока констатировано у 18 (64,3 %) пациентов. Изолированная травма живота выявлена у 17 (60,7 %) лиц, сочетанная — у 7 (25 %). У 26 (92,9 %) госпитализированных абдоминальная травма носила тупой характер, у 2 (7,1 %) — проникающий. Среди обстоятельств получения травмы преобладали дорожно-транспортные происшествия — у 18 человек (64,3 %), падение с высоты — у 3 (10,7 %) и нанесение телесных повреждений — у 4 (14,3 %). В 3 (10,7 %) случаях обстоятельства получения травмы выяснить не удалось по причине утраты или нарушения сознания вследствие черепно-мозговой травмы и/или опьянения.

Критериями исключения с целью достижения максимальной достоверности результатов исследования были ЧМТ, летальный исход и женский пол пострадавших. Известно, что ЧМТ способна непредсказуемо повлиять на функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Крайне тяжелое состояние перед наступлением смерти предусматривает введение значительных доз кортикостероидов и катехол­- аминов, что делает невозможной объективную оценку собственного гормонального фона организма пациентов. Женщины исключались из исследования из-за отличающегося от мужчин исходного гормонального фона.

Основу нашего исследования составили результаты общеклинических и специальных анализов (определение уровней кортизола в сыворотке крови, 17-кетостероидов (17-КС), 17-кетогенных стероидов (17-КГС) и адреналина в суточной моче). Определение кортизола в сыворотке крови осуществляли автоматическим фотометром с использованием набора Cortisol Elisa. Границами нормальных значений кортизола в сыворотке крови считали 50–230 мкг/мл. Количественное определение содержания 17-кетостероидов, 17-кетогенных стероидов и адреналина в суточной моче проводили с помощью флюоресцентного спектрометра Hitachi MPF-4. С целью оценки адаптационно-стрессорных изменений определяли содержание адреналина в моче (N = 1– 15 мкг/л/сутки), 17-КС (N = 6–22 мг/сутки) и 17-КГС (N = 3–12 мг/сутки).

Особое внимание было уделено адекватной оценке БС. В нашей работе мы основывались на следующих положениях: исследование интенсивности боли обязательно осуществляется как в покое, так и при движениях пациента (подъем головы, кашель), что позволяет оценить его функциональный статус; при решении вопроса о необходимости обезболивания следует ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства), в частности, по 10-балльной визуально-рейтинговой шкале максимально допустимая интенсивность боли 3 балла в покое и 4 балла при движении (кашель); больные, с которыми осложнен вербальный контакт, нуждаются в особом внимании при оценке боли — в эту категорию могут быть включены пациенты с нарушениями когнитивных функций, эмоционально лабильные пациенты, а также пациенты, чей уровень образования и степень культурного развития намного ниже среднего; немедленное обезболивание проводится пациентам при очевидной боли (без оценки боли) в том случае, когда больные из-за выраженного болевого синдрома не могут быть достаточно сосредоточенными, чтобы оценить выраженность боли. Классическим подходом к определению степени выраженности БС является использование разнообразных шкал. Сегодня в практической медицине используют шкалы трех видов: вербальная рейтинговая шкала; цифровая рейтинговая шкала и визуально-аналоговая шкала. В нашем исследовании с целью оценки степени выраженности БС была использована разработанная в клинике оригинальная 20-балльная визуально-аналоговая шкала с 5-ступенчатой градацией полученных результатов [3].

Все пациенты методом «слепых конвертов» были разделены на две группы. В первую (группа сравнения) включили 11 пациентов (39,3 %), которым с целью обез­боливания в периоперационном периоде применяли лишь наркотические и/или ненаркотические анальгетики. Во вторую (основную) группу вошли 17 больных (60,7 %), у которых с целью ликвидации болевого синдрома применяли отработанную в клинике методику мультимодального обезболивания [4], а именно: в первые сутки — Акупан 20 мг на 200 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно один раз в сутки и Акупан 20 мг внутримышечно через 4 часа дважды в сутки в сочетании с внутримышечным введением Диклобрю 75 мг один раз в сутки. Во вторые сутки — Акупан 20 мг на 200 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно один раз в сутки в сочетании с внутримышечным введением Диклобрю 75 мг один раз в сутки.

Результаты и их обсуждение

Проблема комплексного хирургического лечения больных с абдоминальной и политравмой остается одной из наиболее актуальных в хирургии.

Объективная оценка состояния пациента с политравмой является сложной и до сих пор не разрешимой проблемой современной неотложной хирургии. Трудности диагностики имеют ряд причин: нарушение сознания вследствие черепно-мозговой травмы; сочетание повреждений грудной клетки и опорно-двигательного аппарата; сниженная адаптационная реакция организма на влияние неблагоприятных факторов, что сопровождается развитием состояния стресса.

Стресс у пациентов с травмой — это неспецифическая реакция организма на повреждающее действие, впервые описанная Гансом Селье. Стресс как универсальная реакция живых систем определяется как на уровне целого организма (общий стресс), так и на уровне отдельных тканей, клеток (локальный стресс).

Первыми признаками общего стресса являются беспокойство, тревога, недоверчивость, страх, нарушение сна, гипергидроз. Первая стадия — аларм-стадия, или стадия тревоги, когда происходит мобилизация адаптационных ресурсов организма. На этой стадии человек находится в состоянии напряженности и настороженности. Адаптационно-стрессорная реакция сопровождается физиологическими изменениями: увеличением концентрации катехоламинов, глюкокортикоидов в крови; ростом секреции гормонов гипоталамуса, гипофиза, надпочечных желез, активацией симпатической нервной системы (первая стадия стрессорного ответа). У пациентов с изолированной абдоминальной травмой, а особенно с политравмой, стрессогенный фактор, как правило, значительно выражен и трактуется как стадия резистентности или сразу как третья стадия стресса — истощение.

Нужно отметить, что основным, доминирующим фактором развития стрессового состояния является болевой синдром. Посттравматическая боль — мощный триггер стрессового ответа у пациентов с абдоминальной травмой, активирующий вегетативную нервную систему и провоцирующий дисфункцию органов и систем. Боль, как и гиповолемия, при травме является основным сигналом, инициирующим нейроэндокринный ответ. Эндогенные алгогены (простагландины, лейкотриены, кинины, ИЛ-6), выделяясь в результате повреждения тканей, раздражают ноцицептивные рецепторы, а затем приводят к возникновению боли.

Формирование БС происходит на базе периферических (периферическая сенситизация первичных ноцицепторов со снижением порогов их активации) и центральных механизмов (центральная сенситизация ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга). При абдоминальной травме болевые пороги снижаются как в зоне повреждения (первичная гипералгезия), так и в окружающих интактных тканях (вторичная гипералгезия).

Болевой синдром у пациентов с травмой живота является основанием для раннего применения анальгетических средств, а адекватное обезболивание — один из важных компонентов медикаментозной курации пациентов с травмой. Несмотря на широкий выбор обезболивающих средств, периоперационная анальгезия почти в 50 % случаев считается недостаточной и нуждается в дополнительном изучении с точки зрения как выбора анальгетика, так и определения его дозы, кратности и продолжительности применения [2].

На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли, который проходил под девизом «Европа против боли — не страдайте в молчании» (Прага, сентябрь 2003 г.), было отмечено, что не менее 35 % пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. При этом в 45–50 % случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 15–20 % больных отмечают, что интенсивность БС превысила их ожидания. В одном из крупнейших исследований (около 20 000 пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности были подтверждены в 29,7 % случаев (26,4–33 %), высокой интенсивности — в 10,9 % случаев (S. Dolin, J. Cashman, 2002).

Среди широкого спектра компонентов консервативной медикаментозной терапии болевого синдрома у данного контингента больных традиционно [1] отдают предпочтение наркотическим анальгетикам. Однако применение с целью обезболивания комплекса медикаментозных препаратов (особенно наркотических анальгетиков) в первые три-четыре часа с момента поступления больного на фоне травматического шока сопровождается отрицательным влиянием на состояние дыхательной системы пациента и приводит к бронхолегочным осложнениям. Так, H. Kehlet и K. Holte [7] отметили, что со стороны дыхательной системы побочные эффекты при использовании опиоидов в после­операционном периоде возникают у 16,7 %, со стороны сердечно-сосудистой — у 24,5 %, тромбоэмболические осложнения — у 22,4 %, а продолжительность пареза желудочно-кишечного тракта составляет в среднем 95,0 ± ± 5,5 часа. Присоединение к комплексу медикаментозной терапии болевого синдрома комбинированных средств с анальгетическими и спазмолитическими (особенно из группы м-холинолитиков) свойствами неблагоприятно влияет на перистальтику кишечника и служит основой для развития ранней послеоперационной кишечной непроходимости. Все это суммарно крайне отрицательно влияет на клиническое течение.

В связи с этим более целесообразной и эффективной у больных с абдоминальной травмой является реализация концепции мультимодальной анальгезии, которая предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, имеющих разные механизмы действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов.

Целесообразность использования мультимодального обезболивания в схеме послеоперационного обез­боливания подтверждена данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2nd edition, 2005), поскольку эта методика при наличии опиоидсохраняющего эффекта значительно снижает долю индуцированных опиоидами побочных эффектов, обладает эффектом предупредительной анальгезии и повышает качество обезболивания у пациентов с интенсивной послеоперационной болью, резистентной к назначению опиоидов [8].

Мультимодальный подход к обеспечению защиты пациента от боли, основанный на достижениях фундаментальных наук в исследовании механизмов боли, ныне занимает все более устойчивые позиции в практической анестезиологии. Необходимость торможения афферентного потока болевой импульсации на разных уровнях его распространения теоретически обоснована и понятна клиницистам.

В клинике была разработана и введена схема мультимодального обезболивания [4], которая предусматривала объединение двух препаратов, а именно ненаркотического анальгетика Акупан (нефопам 20 мг) и вещества из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) Диклобрю (диклофенак натрия 75 мг).

В течение продолжительного периода НПВП считали периферическими анальгетиками, способными путем обратной блокады циклооксигеназы (ЦОГ) угнетать синтез медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов, в тканях. Дальнейшие исследования показали центральное действие НПВП. В частности, доказано, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости в ответ на ноцицептивную стимуляцию метил-D-аспартат рецепторов, предотвращая таким образом формирование вторичной гипералгезии [1, 2, 6]. Именно это и способствовало тому, что одним из компонентов разработанной схемы мультимодального обезболивания был избран препарат Диклобрю (диклофенак натрия 75 мг производства компании «Брюфарм­экспорт», Бельгия).

Второй компонент предложенной схемы обезболивания пациентов с абдоминальной травмой — Акупан (нефопам, производство «Биокодекс», Франция) — это ненаркотический анальгетик, структурно отличающийся от других анальгетиков. Экспериментальные исследования указывают [6] на его центральное действие, которое заключается в ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов. Этот препарат не оказывает противовоспалительного или антипиретического действия, не угнетает дыхание и не влияет на перистальтику кишечника.

Применение ненаркотического анальгетика Акупан в сочетании с нестероидным противовоспалительным средством Диклобрю обеспечивает адекватное обезболивание, не угнетает дыхание и не влияет на перистальтику кишечника, служит основой для предупреждения бронхолегочных осложнений и развития ранней послеоперационной кишечной непроходимости.

Проведенное исследование в двух группах пациентов подтвердило, что рост показателей кортизола в сыворотке крови и адреналина, 17-КС и 17-КГС в суточной моче пациентов с абдоминальной травмой является информативным критерием наличия и выраженности стресса.

Проведенные исследования подтвердили, что уровни кортизола в сыворотке крови в группе пациентов, которым периоперационное обезболивание проводили с применением только анальгетических препаратов (первая группа), были значительно выше (р < 0,05), чем у пациентов, которым применяли отработанную методику мультимодального обезболивания (вторая группа), как в 1-е, так и на 7-е и 10-е сутки после операционного вмешательства. Во второй группе больных концентрация кортизола в сыворотке на 3-и сутки приблизилась к верхней границе нормы. Вместе с тем у пациентов первой группы содержание кортизола в крови существенно превышало норму в течение всего исследования. Динамика концентрации кортизола в сыворотке крови в двух группах пациентов представлена на рис. 1.

Можно отметить, что уровни 17-КС были повышенными в обеих исследуемых подгруппах на 1-е и 7-е сутки после вмешательств, однако значимость расхождений в показателях констатирована только на 7-е сутки (р < 0,05). На 14-е сутки послеоперационного периода концентрации 17-КС у всех пациентов были нормальными.

Динамика концентрации 17-КС в суточной моче представлена на рис. 2.

Исследованием установлены (табл. 1) также значительные изменения в экскреции с мочой адреналина и 17-КГС (метаболит кортизола).

Показатель 17-КГС в 1-е сутки превышал нормальные значения метаболита в первой группе пациентов вдвое (45,2 ± 3,1 мг/сут) в сравнении с больными второй группы (28,3 ± 2,2 мг/сут). На 7-е сутки после операционного вмешательства концентрация 17-КГС во второй группе пациентов приблизилась к верхней границе нормы (14,4 ± 4,2 мг/сут), в то время как у пациентов первой группы превышала предельные значения более чем вдвое (29,4 ± 4,2 мг/сут). На 10-е сутки послеоперационного периода уровни 17-КГС в моче в обеих группах достигли нормы (13,1 ± 1,4 мг/сут).

Содержание 17-КГС в первые сутки превышало нормальные значения метаболита вдвое в основной группе больных (методика мультимодального обезболивания) и почти вчетверо — у пациентов группы сравнения (конвенционные методы обезболивания — наркотические анальгетики и/или комбинации ненаркотических анальгетиков и НПВП).

Динамика концентрации содержания адреналина  в суточной моче в обеих группах пациентов представлена на рис. 3.

Были установлены значительные изменения в экскреции с мочой адреналина, динамика которых была прогрессирующей в обеих группах пациентов, однако у больных первой — контрольной группы (с целью обез­боливания использовались наркотические анальгетики или их комбинация с ненаркотическими препаратами и НПВП) на 7-е сутки уровень адреналина в суточной моче находился в пределах 27,042 ± 9,638 мкг/л/сут, в то время как у больных основной группы (методика мультимодального обезболивания Акупан + НПВП) — на уровне 13,571 ± 11,099 мкг/л/сут.

Таким образом, результаты проведенных исследований дали возможность констатировать, что адаптационно-стрессорная реакция на болевой синдром при абдоминальной травме активирует вегетативную нервную систему и сопровождается значительными изменениями гормонального состояния у данного контингента больных. Разработка способов устранения БС продолжает оставаться проблемой, нуждающейся в дальнейшем изучении и клиническом осмыслении.

Выводы

1. Адаптационно-стрессорная реакция и выраженный болевой синдром у больных с травмой живота являются основными сигналами, инициирующими нейроэндокринный ответ.

2. Рост показателей кортизола в сыворотке крови и адреналина и 17-КС в суточной моче пациентов с абдоминальной травмой является информативным критерием наличия и выраженности стресса.

3. Включение компонента мультимодальной анальгезии (Акупан + Диклобрю) в комплекс хирургического лечения больных с абдоминальной травмой обеспечивает адекватное обезболивание и является патогенетически обоснованным и клинически эффективным.