Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Вступ

Навколо- та внутрішньосуглобові переломи кісток належать до числа поширених пошкоджень у людей різних вікових груп, частота їх, за даними авторів, досягає 25–40 % [3, 7, 8]. У багатьох пацієнтів принципи лікування таких пошкоджень (точна репозиція та рання функція) можуть бути забезпечені тільки за допомогою оперативного лікування — остеосинтезу, однак при цьому частота ускладнень досягає 6–8 %, з них найбільш часто спостерігаються злам та міграція імплантатів, вторинне зміщення кісткових уламків, посттравматичні деформації, псевдоартрози, остеоартроз [1, 2, 5, 6].

В ортопедо-травматологічній практиці для остеосинтезу навколо- та внутрішньосуглобових переломів кісток широко застосовуються традиційні спонгіозні, кортикальні, малеолярні гвинти системи АО.

Недоліком традиційних спонгіозних гвинтів, що застосовують як компресійні для остеосинтезу кісткових уламків, є однонаправленість компресії від дистального уламку до проксимального. Однонаправленість компресії не завжди клінічно доцільна, а компресуючий та фіксуючий ефект обмежені. Так, застосування традиційних спонгіозних гвинтів діаметром 6,5 мм системи АО дозволяє досягти сили компресії фрагментів у межах 2 тисяч Н (4). Збільшення сили компресії фрагментів вище за 2 тисячі Н у ділянці контакту головки гвинта з кісткою, призводить до руйнування кіркового шару кістки, губчатої частини кістки по діаметру каналу, створеного свердлом, мечиком і самим гвинтом, що в результаті призводить до нестабільності остеосинтезу.

Тому у хворих із навколо- та внутрішньосуглобовими переломами кісток виникла необхідність застосування для остеосинтезу гвинтів, конструкція яких усуває відмічені недоліки традиційних спонгіозних гвинтів систе- ми АО.

Мета дослідження — підвищити ефективність лікування навколо- та внутрішньосуглобових переломів кісток шляхом розробки й застосування для металоостеосинтезу зустрічно-компресуючих гвинтів.

Матеріал і методи дослідження

Для остеосинтезу навколо- та внутрішньосуглобових переломів кісток нами удосконалена та створена конструкція зустрічно-компресуючих гвинтів із двома різьбами різного діаметра (деклараційний патент України на корисну модель № 6346 від 16.05.2005 року): у частині гвинта під головкою діаметр різьби 6,5 мм, на протилежній частині гвинта — 4,5 мм. Довжина кожної різьби коливається в межах від 5,0 до 30,0 мм. Тіло гвинта довжиною від 9,0 до 37 мм та діаметром 4,0 мм, розташоване між двома різьбами, не має різьби. До комплекту для остеосинтезу входять гвинти довжиною від 30 до 100 мм. Гвинти виготовлені з титанового сплаву ВТ 16, де основою є титан.

Клінічні спостереження охоплюють пацієнтів різних вікових груп із навколо- та внутрішньосуглобовими переломами кісток, яким виконаний остеосинтез різними імплантатами за період від 2003 до 2009 року. Всього під спостереженням знаходилось 328 хворих із навколо- та внутрішньосуглобовими переломами кісток, яким виконувались різні варіанти металоостеосинтезу залежно від локалізації, характеру перелому за класифікацією АО, статі, віку. З 328 пацієнтів жінок було 129, чоловіків — 199; жінок віком 20–29 років — 8; 30–39 років — 17; 40–49 років — 41; 50–59 років — 31; 60–69 років — 18; 70 років та старших — 14; чоловіків віком 20–29 років — 33; 30–39 років — 59; 40–49 років — 48; 50–59 років — 42; 60–69 років — 14; 70 років та старших — 3. Переломи проксимального відділу плечової кістки спостерігались у 24 випадках; дистального відділу плечової кістки — у 23; проксимального відділу кісток передпліччя — у 14; дистального відділу кісток передпліччя — у 16; проксимального відділу стегнової кістки — у 77; дистального відділу стегнової кістки — у 28; проксимального відділу кісток гомілки — у 29; дистального відділу кісток гомілки — у 117. Більше навколо- та внутрішньосуглобових переломів кісток спостерігалось у чоловіків, ніж у жінок. Як у чоловіків, так і у жінок більш поширені переломи нижніх кінцівок, ніж переломи верхніх кінцівок. Домінуючу частину усіх навколо- та внутрішньосуглобових переломів кісток становили переломи дистального відділу кісток гомілки та проксимального відділу стегнової кістки. Згідно з класифікацією АО навколо- та внутрішньосуглобові переломи кісток типу А спостерігались у 90 випадках, внутрішньосуглобові переломи «прості» типу В — у 163, уламкові та багатоуламкові типу С — у 75 випадках. Пацієнти умовно розподілені нами на 2 групи: після традиційного остеосинтезу відокремлені у першу групу, а після остеосинтезу зустрічно-компресуючими гвинтами та пластинами із зустрічно-компресуючими гвинтами — у другу групу. У пацієнтів, які перебували під спостереженням, при навколо- та внутрішньосуглобових переломах кісток верхніх та нижніх кінцівок традиційний остеосинтез (гвинтами системи АО та пластинами з гвинтами) виконаний у 256 випадках (78,05 %), остеосинтез зустрічно-компресуючими гвинтами — у 72 випадках (21,95 %). Серед хворих, яким проведений традиційний остеосинтез, у 15 спостерігались переломи проксимального відділу плечової кістки; у 17 — дистального відділу плечової кістки; у 10 — проксимального відділу кісток передпліччя; у 15 — дистального відділу кісток передпліччя; у 63 — проксимального відділу стегнової кістки; у 19 — дистального відділу стегнової кістки; у 14 — проксимального відділу великогомілкової кістки; у 103 — дистального відділу кісток гомілки. Із загального переліку хворих із традиційним остеосинтезом остеосинтез гвинтами (спонгіозними, кортикальними, молеолярними) виконаний у 102 пацієнтів (31,09 %); пластинами (прямими, L-, T-подібними, кутоподібними) зі спонгіозними гвинтами виконаний у 154 пацієнтів (46,95 %); зустрічно-компресуючими гвинтами — у 30 (9,15 %); пластинами з зустрічно-компресуючими гвинтами — у 42 пацієнтів (12,8 %). Вибір показань до способу традиційного остеосинтезу при навколо- та внутрішньосуглобових переломах кісток здійснювався на основі класифікації АО.

Остеосинтез навколо- та внутрішньосуглобових переломів кісток зустрічно-компресуючими гвинтами та пластинами виконаний у 72 випадках (21,95 %), у тому числі при переломах проксимального відділу плечової кістки — у 9; дистального відділу плечової кістки — у 6; проксимального відділу стегнової кістки — у 14; дистального відділу стегнової кістки — у 9; проксимального відділу кісток передпліччя — у 4; дистального відділу кісток передпліччя — в 1; проксимального відділу великогомілкової кістки — у 15; дистального відділу гомілки — у 14. Показаннями до остеосинтезу зустрічно-компресуючими гвинтами були навколо- та внутрішньосуглобові переломи кісток типів А та В за класифікацією АО, а пластинами з зустрічно-компресуючими гвинтами — переломи типу С.

Результати та їх обговорення

Оцінка віддалених результатів проводилась диференційовано з урахуванням характеру та давності травми, наявності ускладнень, обумовлених тяжкістю переломів, помилками та ускладненнями, допущеними в лікуванні хворих до госпіталізації. В основу оцінки результатів лікування переломів та їх наслідків лягли суб’єктивні та об’єктивні дані, отримані під час обстеження хворих, а також дані амбулаторних карт, матеріали МСЕК.

Вивчення віддалених результатів проводилось згідно зі стандартами оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань органів опори та руху, затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 3.03.1994 р. № 44, у термін від 1 до 5 років після оперативного втручання, а також на підставі клініко-рентгенологічної схеми, що включала визначення 7 тестів: власна оцінка результату пацієнтом, наявність консолідації перелому та біомеханічних порушень, довжина кінцівки, нейротрофічні порушення, амплітуда рухів у пошкодженому суглобі, опороспроможність і функція кінцівки, професійна реабілітація пацієнтів. Кожен із наведених тестів оцінювали в балах від 1 до 3. До добрих результатів зараховували суму балів 21–17, задовільному — 16–11, сума балів менше ніж 10 характеризувала незадовільний результат.

У динаміці спостереження пацієнтів віддалені результати остеосинтезу навколо- та внутрішньосуглобових переломів кісток у строки від 1 до 3 років із 328 пацієнтів вивчені у 284. Із загальної кількості пацієнтів, у яких вивчені віддалені результати, остеосинтез гвинтами АО (спонгіозними, кортикальними, малеолярними) виконаний у 101 випадку, пластинами зі спонгіозними та кортикальними гвинтами АО — у 115, зустрічно-компресуючими гвинтами — у 28, пластинами з зустрічно-компресуючими та кортикальними гвинтами — у 40.

Добрі клініко-рентгенологічні віддалені результати після остеосинтезу навколо- та внутрішньосуглобових переломів кісток гвинтами АО, пластинами із спонгіозними та кортикальними гвинтами АО отримані у 132 випадках (61,2 ± 4,5 %), задовільні — у 69 (31,9 ± 4,3 %), незадовільні — у 15 (6,9 ± 2,4 %). При добрих результатах встановлена консолідація переломів кісток, відновлення функціональних порушень, пацієнти були реабілітовані.

Після остеосинтезу в пацієнтів із задовільними результатами відмічалась консолідація переломів кісток, але зберігались анатомічні або функціональні порушення. Серед анатомічних порушень виявлені консолідовані у неправильному положенні переломи кісток та посттравматичні деформації (9 пацієнтів); серед функціональних порушень — контрактури, гіпотрофії м’язів, кульгавість (12 пацієнтів), нейродистрофічний синдром (6 пацієнтів). Пацієнти із задовільними результатами були повністю реабілітовані. Незадовільні результати остеосинтезу гвинтами АО, пластинами зі спонгіозними та кортикальними гвинтами АО виникали з причин ускладнень, а саме міграції, зламу імплантатів (гвинтів, пластин), вторинного зміщення кісткових уламків, появи посттравматичних деформацій (3 пацієнти) та псевдоартрозів (3 пацієнти). У 2 пацієнтів незадовільні результати були зумовлені посттравматичним асептичним некрозом головки плечової кістки.

Аналіз віддалених результатів у хворих із навколо- та внутрішньосуглобовими переломами кісток після остеосинтезу зустрічно-компресуючими гвинтами, пластинами з зустрічно-компресуючими та кортикальними гвинтами показав, що поряд із добрими (49 випадків; 72,1 ± 5,4 %) та задовільними (17 випадків; 25,0 ± 5,3 %) результатами було 2 випадки (2,9 ± 2,0 %) із незадовільними результатами, через ускладнення — виникнення асептичного некрозу головки плечової та стегнової кісток. При цьому якщо порівняльний статистичний аналіз зіставлення числа добрих та задовільних результатів в обох групах пацієнтів не показав вірогідних відмінностей (р > 00,5), то число незадовільних результатів було вірогідно меншим (р < 00,5) у групі пацієнтів, у яких для остеосинтезу використовувались зустрічно-компресуючі гвинти та пластини з зустрічно-компресуючими та кортикальними гвинтами.

Висновки

1. У пацієнтів із навколо- та внутрішньосуглобовими переломами кісток при застосуванні традиційних способів остеосинтезу виявлено добрі клініко-рентгенологічні результати у 71 випадку (61,2 ± 4,5 %), задовільні — у 27 (31,9 ± 4,3 %), незадовільні — у 8 (6,9 ± 2,4 %). Основними причинами незадовільних результатів традиційного остеосинтезу була міграція та злам імплантатів, унаслідок чого виникали вторинні зміщення кісткових відламків, деформації кісток та псевдоартрози.

2. Показаннями до застосування зустрічно-компресуючих гвинтів для остеосинтезу навколо- та внутрішньосуглобових переломів кісток є переломи груп А та В за класифікацією АО. При переломах групи С показане їх використання з пластинами.

3. При навколо- та внутрішньосуглобових переломах кісток остеосинтез зустрічно-компресуючими гвинтами та зустрічно-компресуючими гвинтами разом із пластинами надає можливість знизити розвиток ускладнень, підвищити ефективність лікування, досягнути добрих віддалених результатів у 70,2 % випадків, задовільних — у 29,8 %, незадовільних — у 2,9 %.