Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Проблема лечения переломов костей, несмотря на несомненный прогресс в области травматологии и ортопедии, сохраняет свою актуальность. Рост частоты переломов, постепенное увеличение удельного веса в структуре травматизма множественных и сочетанных, в том числе высокоэнергетических, повреждений требуют совершенствования существующих методов лечения, которое должно позволить даже при тяжелой травме обеспечить достижение максимально возможного функционального восстановления пострадавших, сократить частоту неблагоприятных функциональных результатов.

Помимо совершенствования способов репозиции и фиксации, актуальным направлением современных исследований является изучение механизмов репаративной регенерации костной ткани и способов влияния на нее. В настоящее время в этом плане активно изучаются возможности применения мезенхимальных стволовых клеток, факторов роста для лечения замедленной консолидации переломов и ложных суставов [2, 5, 6]. Целый ряд исследований посвящен вопросам эффективности остеотропной терапии и целесообразности ее включения в комплекс лечения пострадавших с переломами костей или нарушением консолидации переломов [4, 8, 9]. Однако эти сообщения, при всей их важности, достаточно разрозненны, каждое из них включает ограниченное число наблюдений и рассматривает отдельные аспекты проблемы достижения консолидации переломов.

В 2008–2009 гг. совместными усилиями сотрудников ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины», ГУ «Институт травматологии и ортопедии АМН Украины», НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, кафедры травматологии и ортопедии Днепропетровской государственной медицинской академии при поддержке компании «Евромедекс Франс» было проведено масштабное исследование по изучению причин и видов переломов костей, сроков оказания специализированной помощи, сроков консолидации переломов, влияния на процессы консолидации переломов различной остеотропной терапии [10].

Некоторые из полученных результатов при подведении итогов исследования оказались в определенной степени неожиданными. Так, выяснилось, что, несмотря на расширение сферы применения и совершенствование технологии различных вариантов остеосинтеза, в 59,8 % наблюдений лечение переломов было консервативным. Больше половины пострадавших не получали физиотерапевтического лечения и квалифицированной ЛФК. Особенную настороженность вызывает то, что, согласно полученным данным, у 32,7 % пациентов отмечено увеличение сроков консолидации переломов в сравнении с данными В.И. Гонгальского и соавт. [7]. Причем замедленная консолидация переломов отмечалась во всех возрастных группах. И это при том, что, по данным этого же исследования, 88,3 % пострадавших получали остеотропную терапию. Столь высокая частота замедленной консолидации переломов однозначного объяснения не нашла, что требует более глубокого анализа полученных данных, в том числе влияния возраста пациентов и характера остеотропной терапии на срок консолидации переломов различной локализации.

Исходя из этого, целью данного сообщения стал сравнительный анализ частоты нарушений консолидации переломов у пациентов разных возрастных групп, получавших остеотропную терапию и не получавших ее.

Материал и методы исследования

Из общего числа собранных анкет были выделены данные о пострадавших с переломами длинных костей верхней и нижней конечностей (плечевая, локтевая, лучевая, бедренная, большеберцовая), а также с переломами ключицы и надколенника, достаточно часто встречавшимися в исследовании. Всего случаев переломов таких локализаций в исследовании было 1729. У 1230 пострадавших переломы указанных костей были изолированными, остальные переломы были компонентами множественных повреждений. В исследуемой группе пациентов изучалась частота замедленной консолидации переломов в сравнении с ведомственной инструкцией В.И. Гонгальского и соавт. [7]. Учитывались все случаи замедленной консолидации переломов, когда отмеченные в анкетах сроки сращения превышали указанные в инструкции на 2 недели и более (замедленно срастающиеся переломы). Кроме того, отдельно рассмотрены наблюдения, когда сращение перелома не наступило в сроки, превышающие нормативные в 2 раза (на практике этот срок считается тем условным пределом, после которого ставится диагноз «ложный сустав»). Распределение по возрасту осуществляли по четырем группам: до 20 лет, 20–39 лет, 40–60 лет, более 60 лет. В отношении остеотропной терапии выделили три группы: не получавшие такой терапии, получавшие Остеогенон, получавшие препараты кальция (кальций D3 и др.).

Результаты и их обсуждение

На первом этапе работы исследовали частоту нарушений консолидации по каждой из изученных локализаций переломов (табл. 1). Всего в исследование вошли 1729 переломов, включая изолированные и множественные повреждения. Для сравнения даны суммарные показатели, полученные в ходе изучения результатов лечения переломов всех локализаций (анкеты 2358 пациентов с 2819 переломами, из которых в анализ вошли 2689 переломов, в том числе 1894 изолированных перелома).

Обращает на себя внимание, что если в целом в группе пострадавших частота формирования ложных суставов составила от 0,8 до 11,4 %, то все случаи замедленной консолидации составили по отдельным локализациям от 8,8 до 56,2 % наблюдений. Сопоставляя полученные результаты с данными литературы о частоте развития ложных суставов, можно сделать вывод о том, что данные обработанных анкет в целом им соответствуют. Исключение составляет более высокий процент несращения переломов ключицы и локтевой кости. В целом же частота замедленно срастающихся переломов всех локализаций составляет почти 33 %, из которых формируются ложные суставы в 9,2 % случаев.

Частота случаев замедленной консолидации переломов по возрастным группам показана в табл. 2. При анализе данных табл. 2 обращает на себя внимание высокий процент замедленной консолидации переломов в каждой из отдельно взятых возрастных групп, включая молодых пострадавших, у которых, по традиционным представлениям, показатели должны быть более благоприятными. Более того, при переломах ключицы, наоборот, замедленная консолидация у пациентов до 20 лет отмечалась чаще, чем в любой другой возрастной категории. Таким образом, исследование показало, что достаточно высокий процент замедленной консолидации переломов отмечен во всех возрастных группах и при всех изученных локализациях переломов.

Следующим шагом было изучение частоты ложных суставов при изолированных переломах изученных локализаций. Сделано это было для исключения влияния тяжести общего состояния и синдрома взаимного отягощения у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями на процессы репаративной регенерации. Таких наблюдений, согласно данным анкетирования, было 1230, а всего, по данным изучения всех локализаций переломов, 1894.

В табл. 3 представлены данные о частоте ложных суставов по отдельным локализациям переломов и в разных возрастных группах. Анализ данных табл. 3 показал, что самый высокий процент ложных суставов отмечен в группе пострадавших 20–39 лет, превышающий показатели старших возрастных групп для 5 из 7 изученных локализаций переломов. Такой результат может быть также отнесен к категории неожиданных, поскольку традиционно к факторам, способствующим нарушению репаративной регенерации костной ткани после переломов, относят постепенно развивающиеся нарушения кровообращения и снижение интенсивности метаболических процессов, что более характерно для старших возрастных групп.

Поскольку, согласно данным анкетирования, значительное число пациентов получало остеотропную терапию, мы проанализировали ее влияние на частоту формирования ложных суставов. Полученные данные представлены в табл. 4.

Данные табл. 4 демонстрируют, что в целом для всех локализаций применение Остеогенона способствует более значительному уменьшению частоты ложных суставов после изолированных переломов (2,6 %), чем использование препаратов кальция (8,8 %).

Заключение

Анализ материала анкет, содержащих данные о частоте нарушений консолидации переломов изученных локализаций, позволил выявить ряд существенных фактов.

1. По всем изученным локализациям отмечен высокий процент замедленной консолидации переломов во всех возрастных группах.

2. Наиболее высокий процент формирования ложных суставов после перенесенных переломов длинных костей конечностей отмечен в возрастной группе 20–39 лет, что может быть признано неожиданным с точки зрения современных представлений.

3. Наименьший процент ложных суставов отмечен в группе пациентов, принимавших Остеогенон в отличие от препаратов кальция, что является свидетельством в пользу применения Остеогенона в комплексе лечения переломов костей. Следует, однако, отметить, что для подтверждения этого тезиса с точки зрения доказательной медицины необходимо проведение двойного слепого плацебо-контролированного исследования, что в ходе анкетирования не предполагалось.

Выявленные факты определяют два важных вопроса: 1. Чем вызван столь значительный процент замедленной консолидации переломов во всех возрастных группах? 2. Почему частота формирования ложных суставов оказалась наиболее высокой у молодых пациентов 20–39 лет?

Для ответа на первый вопрос необходим ряд уточнений. Так, в работе В.И. Гонгальского и соавт. ориентиры по срокам консолидации переломов были четко определенными: срок иммобилизации, срок нетрудоспособности для лиц физического и нефизического труда. В данном исследовании в анализированных анкетах заполнявший анкету врач определял срок консолидации перелома по клинико-рентгенологическим критериям (наличие костной мозоли, отсутствие патологической подвижности, опорность конечности и т.п.). Не исключено, что несоответствие сроков консолидации имеющимся в инструкции вызвано несовпадением критериев определения сроков консолидации. А это ставит вопрос о критериях определения нормативных средних сроков консолидации переломов. Так, при выполнении стабильно-функционального остеосинтеза иммобилизация вообще может не предполагаться, а контрольные рентгенограммы назначаются обычно с интервалом 1–1,5 месяца (для переломов длинных костей конечностей). Как в этом случае установить возможность сокращения сроков консолидации, например, на 2–3 недели, остается неясным. Вопрос может с первого взгляда показаться формальным, но с точки зрения сравнительного анализа влияния отдельных лечебных мероприятий на сроки консолидации переломов он является достаточно существенным. Необходимо либо возвратиться к социально-экономическим критериям (срок восстановления трудоспособности по специальности), либо разработать новые, более объективные способы достоверного определения срока консолидации перелома.

Что касается второго вопроса, то, непосредственно анализируя причины, которые привели к высокому показателю частоты ложных суставов у пациентов от 20 до 39 лет, нужно признать, что на сегодня достоверных критериев, позволяющих прогнозировать замедленное протекание репаративной регенерации костной ткани у каждого отдельно взятого пострадавшего, нет. Нельзя назвать полными и окончательными современные сведения о механизмах костной регенерации и причинах их нарушений.

Так, одним из направлений современных исследований в этой области является изучение механизмов репаративной регенерации костной ткани и способов влияния на нее путем применения мезенхимальных стволовых клеток [5, 6]. Однако эти исследования находятся пока преимущественно на экспериментальной стадии [1, 6], а их результаты на практике применяются для лечения уже проявившихся нарушений репаративной регенерации, а не их профилактики [3]. Отдельные исследования показывают, что на частоту нарушений репаративной регенерации влияет механизм перенесенной травмы. В частности, отмечено возрастание частоты нарушения консолидации переломов у пострадавших с так называемой высокоэнергетической травмой [1]. Не вызывает сомнений и тезис о влиянии на костную репаративную регенерацию состояния метаболизма, адекватного кровоснабжения зоны перелома. С позиций современного стабильно-функционального остеосинтеза не вызывает сомнений также важность ранней функции поврежденной конечности.

Как же с позиций современных взглядов на репаративную регенерацию костной ткани может объясняться высокий процент ложных суставов в группе пациентов 20–39 лет? Вероятно, можно предположить в этой возрастной категории, наиболее активной в социально-экономическом и профессиональном плане, наличие более высокого удельного веса высокоэнергетической травмы (производство, ДТП и др.). Нельзя исключить и влияние экологических аспектов, меняющихся социальных условий (характер трудовой деятельности, питания, малоподвижный образ жизни, экологические изменения, обусловленные влиянием современных технологий и т.п.) на метаболизм и иммунный статус пострадавших. Однако на сегодня достоверных с точки зрения доказательной медицины ответов на эти вопросы нет.

Для адекватного ответа на них требуется дополнительное исследование. Его дизайн должен предусматривать учет комплекса отдельных факторов, включая сравнение в разных возрастных группах механогенеза травм, примененных способов лечения, показателей метаболизма, наличия и характера остеотропной терапии и, возможно, иных факторов, которые будут расценены как значимые для получения достоверного результата.

В то же время данные анкетирования показали, что используются далеко не все современные возможности влияния на функциональное восстановление пострадавших после переломов костей. То, что более половины пострадавших не получали адекватной физиотерапии и ЛФК, говорит о том, что не все резервы достижения благо­приятного результата были задействованы. До сих пор доминирует мнение, что остеотропная терапия должна применяться лишь у пациентов старших возрастных групп. Это противоречит результатам проведенного исследования, которое установило значительную частоту ложных суставов у пациентов 20–39 лет. Уменьшение частоты ложных суставов в группе пациентов, принимавших остеотропную терапию, в частности Остеогенон, говорит о целесообразности дальнейшего изучения эффективности такой терапии у пациентов с переломами костей, в том числе у пострадавших молодого возраста.

Таким образом, проведенное в 2008–2009 гг. статистическое исследование позволило выявить ряд проблемных моментов, требующих дополнительного изучения причин нарушения консолидации переломов костей и перспективных направлений их коррекции. Полученные данные о положительном влиянии остеотропной терапии на изучаемые процессы позволяют определить это направление как одно из перспективных в комплексе мероприятий по лечению переломов, однако для подтверждения этого с точки зрения доказательной медицины необходимо проведение двойного слепого плацебо-контролированного исследования.