Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Вступ

Переломи проксимального відділу плечової кістки за частотою виникнення займають 3-тє місце після переломів шийки стегнової кістки та переломів променевої кістки в типовому місці у структурі всіх переломів. 80 % від усіх переломів даного типу є стабільними та без зміщення уламків. 25 % від усіх переломів припадає на пацієнтів працездатного віку.

Найбільш інвалідизуючими (13–16 % серед усіх переломів проксимальної частини плечової кістки) є три- та чотирифрагментарні переломи [2, 6].

Незважаючи на велику кількість досліджень такого типу переломів і їх результати [3, 4], немає конкретної відповіді на питання щодо первинного вибору напрямку лікування — консервативного чи оперативного.

Дані наших досліджень показали, що загальноприйнята стандартна передньозадня проекція при рентгенографії проксимальної частини плеча, що зазвичай проводиться при зверненні пацієнта в травмпункт, свідчить на користь оперативного методу лікування лише при діастазі між уламками більше ніж 1 см та ротаційному компоненті більше ніж 45°. У всіх інших випадках залишається питання, консервативно чи оперативно повинен лікуватися хворий. Застосування аксіальної чи трансторакальної проекцій має свої недоліки, оскільки при виконанні першої існує висока вірогідність отримання вторинного зміщення уламків, а при другій — отримання нечіткого рентгенографічного зображення.

Для остаточного вибору методу лікування пацієнтів із переломами проксимального відділу плечової кістки ми застосовуємо комп’ютерну томографію із 3D-реконструкцією ушкодженого сегмента (3D-КТ) (рис. 1).

Матеріали та методи

Починаючи з 2010 року й до сьогодні групу, якій проведено 3D-КТ, становили 11 пацієнтів із переломами проксимального відділу плечової кістки. Хворі мали даний тип перелому з діастазом між уламками менше ніж 1 см та ротаційним компонентом менше ніж 45° на рентгенограмі, що виконана в стандартній передньозадній проекції.

У 5 пацієнтів діагностований двофрагментарний перелом, у 6 — трифрагментарний.

Вік пацієнтів — від 21 до 64 років (середній вік — 42,5 року). Чоловіків було 4, жінок — 7.

Дослідження проводили комп’ютерним томографом Hi Speed (виробник General Electric) у спіральному режимі (ширина спіралі 3 мм із наступною реконструкцією ушкодженого сегмента через 1 мм) у період від 1 до 7 діб після отримання травми.

3 хворим проведено контрольні 3D-КТ у період 4, 6, 8 місяців після оперативного відновлення цілісності проксимального відділу плечової кістки та сухожильно-капсульного апарату плечового суглоба із застосуванням накісткової фіксації.

Результати та їх обговорення

Усім хворим перша медична допомога надавалася в травмпункті, де проводили стандартну рентгенографію в передньозадній проекції. 6 хворим з 11 була проведена гіпсова іммобілізація та призначене консервативне лікування. Цим пацієнтам 3D-КТ проведена в період від 3 до 7 діб після отримання травми. За результатами дослідження 5 хворим показане та проведене відкрите відновлення цілісності проксимального відділу плечової кістки та сухожильно-капсульного апарату плечового суглоба із застосуванням накісткової фіксації, лише 1 хворий лікувався консервативним методом. 5 хворим з 11 призначено оперативне втручання, вони направлені на стаціонарне лікування. 3D-КТ проведена в перші 2 доби після отримання травми. Застосування даного методу дослідження в передопераційній підготовці дало змогу правильно оцінити співвідношення уламків та полегшило вибір тактики оперативного втручання.

У віддаленому післяопераційному періоді при три- та чотирифрагментарних переломах проксимального відділу плечової кістки, особливо тих, що супроводжуються вивихом суглобової поверхні голівки, унаслідок ушкодження уламками огинаючої артерії та її інтраосальних анастомозів настає аваскулярний некроз голівки у 21–75 % випадків [1, 5]. Для оцінки ступеня консолідації перелому, а також можливого розвитку аваскулярного некрозу у 3 хворих провели контрольні 3D-КТ через 4, 6, 8 місяців після оперативного втручання. Діагностовано зрощення перелому проксимальної частини плечової кістки без розвитку некрозу голівки, що стало показанням до видалення металофіксатора. Слід зазначити, що проведення 3D-КТ на відміну від МРТ (магнітно-резонансної томографії) можливе при наявності металоконструкції в тілі пацієнта (рис. 2).

З огляду на вищезазначене вважаємо за доцільне використання 3D-КТ при первинній оцінці переломів проксимального відділу плечової кістки для вибору подальшого методу лікування — консервативного чи оперативного — у даної категорії хворих, а також і на наступних етапах проміжного контролю для визначення ступеня зрощення перелому й можливого розвитку аваскулярного некрозу голівки плечової кістки.

Висновки

1. Використання 3D-КТ при переломах проксимального відділу плечової кістки є найбільш оптимальним неінвазивним методом діагностики для оцінки співвідношення уламків.

2. 3D-КТ є вирішальним діагностичним методом при такому типі переломів для вибору подальшого методу лікування — консервативного чи оперативного.

3. Використання даного дослідження в передопераційній підготовці дає змогу правильно оцінити співвідношення уламків проксимального відділу плечової кістки та полегшити вибір тактики оперативного втручання.

4. Застосування 3D-КТ дозволяє провести оцінку розвитку аваскулярного некрозу голівки плечової кістки у віддаленому післяопераційному періоді і, за необхідності, скоригувати лікування хворих.