Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Вступ

Переломи 1-ї п’ясної кістки становлять до 10 % всіх переломів кисті. У 80 % випадків вони локалізуються в зоні основи і з них 30–35 % є внутрішньосуглобовими [9, 11].

Згідно з класифікацією Гріна та О’Браєна [8] до внутрішньосуглобових переломів основи 1-ї п’ясної кістки належать: перелом Беннетта (I тип — відрив медіального краю основи з формуванням проксимального фрагмента трикутної форми та зміщенням кістки в тильно-променевому напрямку та проксимально) та перелом Роландо (II тип — осколкове руйнування основи 1-ї п’ясної кістки з формуванням лінії перелому, що нагадує перевернуту букву «У») [4, 6, 10].

З урахуванням того, що п’ясно-зап’ястковий суглоб 1-го променя кисті забезпечує широкий обсяг рухів — згинання-розгинання, приведення-відведення, протиставлення, осьове обертання при найбільшому порівняно з іншими променями функціональному навантаженні, дані ушкодження приводять до значного порушення функції не тільки 1-го променя, а і всієї кисті.

При лікуванні цих переломів виникають труднощі, зумовлені складністю як самої репозиції, так і нівелювання сил, що призводять до зміщення відламків. Згідно з існуючими уявленнями, анатомічне відновлення суглобової поверхні при переломах Беннетта та Роландо не є суттєвим, але діастаз між фрагментами не повинен перевищувати 1 мм, інакше неминучим є виникнення артрозу та хронічного больового синдрому [11].

Метод закритої репозиції та іммобілізації в цих випадках нерідко первинно неефективний або ускладнюється вторинними зміщеннями. Закрита репозиція та діафіксація спицями можливі тільки у свіжих випадках при переломах Беннетта, не гарантуючи досягнення позитивного результату. Відкриті втручання травматичні і не завжди дозволяють достатньою мірою усунути деформацію [7, 12].

Метод черезкісткового остеосинтезу (ЧКОС) в апаратах зовнішньої фіксації (АЗФ) найбільш повно відповідає основним принципам лікування переломів, забезпечуючи атравматичність, можливість анатомічної репозиції, стабільність фіксації фрагментів та збереження активної функції суміжних суглобів [5, 7].

Серед значної кількості конструкцій АЗФ для лікування пошкоджень даної локалізації (апарати Ілізарова [3], Волкової [1], Голобородька [2], Обухова [1] та ін.) частина втратила виробничу базу, потребує виготовлення в індивідуальному порядку, інші теж не позбавлені вад: громіздкість, конструктивна складність, травмування суміжних суглобів при монтажі, сумнівна стабільність фіксації тощо. Все вищевикладене примусило нас звернутися до пошуку найбільш оптимального варіанта ЧКОС із використанням відомих та доступних елементів конструкцій АЗФ.

Матеріали та методи

У МЦХК м. Дніпропетровська протягом 2001–2008 років знаходились на лікуванні 42 хворі із переломами Беннетта та Роландо, основним методом лікування яких був ЧКОС в АЗФ. З них чоловіків — 40, жінок — 2; вік — від 17 до 62 років (у середньому 29,2). З них 26 (61,9 %) пацієнтів з переломами Беннетта та 16 (30,1 %) — Роландо. Хворі оперовані в термін від 3 до 53 діб з моменту травми (у середньому — 15,3 ± 0,05 доби), причому кількість хворих із терміном до операції 14 діб та більше становила 22 (53 %).

В усіх цих випадках ми використовували ЧКОС у найбільш відповідній, на наш погляд, гібридній конструкції, що базується на використанні загальнодоступних деталей апаратів Ілізарова та Лазарева — Коршунова.

Апарат складається з трьох основних вузлів — опорного, репонуючого та дистракційного. Опорний (два напівкільця апарата Ілізарова) фіксувався на передпліччі на двох спицях Кіршнера. Перша, з упорною площиною, проводилася з боку променевої кістки через дистальний метаепіфіз кісток передпліччя, а друга — через променеву кістку в середній її третині. Репонуючий вузол монтувався на променевій стороні дистального напівкільця опорного. У ньому закріплювали дистракційний, що складався зі штанги, довжиною 12–15 см, орієнтованої по осі 1-го променя в положенні пальмарної абдукції 30–35° і скоби апарата Лазарева — Коршунова. У цій скобі спицею Кіршнера, що проводили поперечно за дистальний метаепіфіз, фіксували 1-шу п’ясну кістку, яка утримувалася в положенні радіальної абдукції 35° при переломах Беннетта та 20–25° при переломах Роландо.

Після монтажу апарата, переміщенням дуги апарата Лазарева — Коршунова по штанзі виконували дистракцію 1-ї п’ясної кістки по осі. Після рентгенологічного контролю при необхідності проводили корекцію ступеня та осі дистракції. Після досягнення репозиції апарат стабілізували (рис. 1).

Результати досліджень

Репозиція кісткових фрагментів у 22 (52,4 %) пацієнтів була досягнута на операційному столі, в 11 (26,1%) випадках — за наступні 6–7 діб, у 6 (14,3 %) — на 12–14-ту добу дистракції в апараті. У 3 (7,2 %) пацієнтів репозиції досягнути не вдалося.

Необхідно відзначити, що у 25 (59,5 %) хворих досягнута повна репозиція фрагментів основи 1-ї п’ясної кістки; у 14 (33,3 %) хворих із застарілими пошкодженнями залишились незначні зміщення суглобових поверхонь (діастаз між фрагментами не перевищував 1 мм). У 3 (7,2 %) пацієнтів, які були госпіталізовані відповідно через 25, 29, 44 доби з моменту травми, деформацію суглобової поверхні усунути не вдалося (діастаз між фрагментами залишався 2–2,5 мм). 2 пацієнти, у яких підвивих 1-ї п’ясної кістки був усунений, відмовилися від подальшого оперативного лікування. Одному хворому була проведена відкрита репозиція перелому та металоостеосинтез спицями Кіршнера.

Контрольну рентгенографію проводили у всіх випадках після зменшення набряку кисті — на 6–7-й день після операції, а при необхідності — повторювали, проводячи дистракцію в апараті на 0,5–1 мм/добу.

Лікування включало підвищене положення кисті, локальну дозовану гіпотермію до 3 діб після операції, нестероїдні протизапальні засоби (целебрекс у дозі 200 мг 1 раз на добу протягом 10–14 діб), системну ензимотерапію, препарати кальцію, перев’язки місць виходу спиць.

Після досягнення репозиції хворих виписували в режимі стабілізації АЗФ.

Термін стаціонарного лікування становив від 4 до 23 діб (у середньому 11,1 ± 0,05 доби).

Апарати демонтували після появи рентгенологічних ознак консолідації переломів у термін від 4,5 до 6 тижнів (у середньому — 4,9 ± 0,1 тижня). Надалі призначали комплексне фізіофункціональне та медикаментозне відновлювальне лікування.

Віддалені анатомо-функціональні результати простежені нами у 29 (69 %) пацієнтів у термін до 4 років. У 26 (62 %) мала місце консолідація перелому з відновленням форми суглобової поверхні проксимального метаепіфіза 1-ї п’ясної кістки, збереженням ширини та рівномірності суглобової щілини з повним відновленням функції променя та всієї кисті. У 3 пацієнтів зберігалися скарги на помірний біль при значних фізичних навантаженнях на кисть та періодичні кліматозалежні болі.

Результати ЧКОС внутрішньосуглобових переломів основи 1-ї п’ясної кістки в АЗФ указаної гібридної конструкції ілюструє наше клінічне спостереження.

Хворий К., 18 років, житель м. Дніпропетровська отримав травму в побуті — при падінні з велосипеда. По допомогу звернувся у травмпункт однієї з лікарень міста, де було діагностовано перелом ключиці, виконана його репозиція та накладена фіксуюча пов’язка. Перелом 1-ї п’ясної кістки виявлений не був. Надалі лікувався амбулаторно. Через місяць хворий самостійно звернув увагу на наявність деформації 1-го променя лівої кисті. При рентгенографії було виявлено внутрішньосуглобовий перелом основи 1-ї п’ясної кістки. 30.10.2006 року, на 52-ту добу після травми, пацієнт був госпіталізований у МЦХК м. Дніпропетровська з діагнозом: застарілий переломовивих основи 1-ї п’ясної кістки лівої кисті (Беннетта).

Операція 31.10.2006 року, під регіонарною анестезією — ЧКОС 1-ї п’ясної кістки лівої кисті в гібридному АЗФ. На другий день було розпочато дистракцію по 0,5 мм/добу по осі 1-ї п’ясної кістки і на дев’ятий досягнуто репозиції перелому. 12.11.2006 року хворий виписаний на амбулаторне лікування в режимі стабілізації апарата. Апарат демонтовано на 44-ту добу після втручання. Проведено двотижневий курс фізіофункціонального лікування. Функцію кисті відновлено. Результат лікування оцінено як добрий (рис. 2).

Висновки

1. ЧКОС внутрішньосуглобових переломів основи 1-ї п’ясної кістки в АЗФ запропонованої гібридної конструкції є доступним та забезпечує можливість репозиції в свіжих та переважній кількості застарілих випадків.

2. Використання даної методики лікування пацієнтів з травмами основи 1-ї п’ясної кістки кисті дозволяє покращити якість їх анатомо-фукціональної реабілітації.