Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Среди проблем травматологии и ортопедии особое место занимают внутрисуставные повреждения коленного сустава. Даже незначительные травмы, не обнаруживаемые общепринятыми диагностическими методами, становятся в дальнейшем причиной патологических процессов в суставе, угрожающих его функции. Их неправильное и несвоевременное лечение нередко приводит к вторичным изменениям в суставе статико-динамического или воспалительно-дистрофического характера.

Лечение внутрисуставных переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости является одной из самых трудных проблем современной травматологии и ортопедии, составляя от 2 до 12 % всех переломов костей голени. Характерной особенностью данного вида переломов является наличие дисконгруэнтности суставного плато, повреждение суставного хряща и субхондральной пластины с нарушением кровоснабжения и наличием импрессии костных фрагментов, неизбежно ведущие к ухудшению функции коленного сустава, нарушению опороспособности нижней конечности в целом и развитию деформирующего гонартроза, имеющему место в 5,8–28 % случаев и определяющему высокую частоту инвалидности пациентов [3, 6].

Сложность лечения внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости обусловлена трудностью удержания небольших по размеру отломков в репонированном положении, выраженной реакцией суставных элементов на механическое раздражение и металлоконструкцию, а также необходимостью сочетать раннее восстановление утраченной функции коленного сустава с длительной фиксацией. Применяемые многочисленные методики как консервативного, так и оперативного лечения весьма разнообразны, но в большинстве своем не позволяют выполнять все требования, предъявляемые к лечению внутрисуставных переломов [1, 4]. Существует необходимость комплексного подхода к данной проблеме, где наряду с открытыми методами оперативного лечения были бы использованы более щадящие методики — применение артроскопической техники, закрытых или полуоткрытых пособий для репозиции отломков, использование современных накостных имплантов и аппаратов наружной фиксации, а также костно-пластического и медикаментозного обеспечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Целью данных мероприятий является профилактика развития гонартроза.

В ранее проведенном экспериментально-морфологическом исследовании на 90 крысах линии Вистар было изучено влияние биокомпозиционного гидроксиапатитсодержащего материала коллапан и биокомпозиционного гидроксиапатитсодержащего материала с иммобилизованным нестероидным противовоспалительным препаратом ортофен на профилактику развития посттравматического деформирующего артроза [5]. В работе было показано, что оба имплантата, особенно материал, содержащий ортофен, уменьшают воспалительные и дистрофические изменения суставного хряща и капсулы сустава, стимулируют репаративный остеогенез, что сопровождается ослаблением клинических и гистологических проявлений деформирующего артроза. Полученные в эксперименте данные послужили основанием использования материала коллапан при лечении больных с внутрисуставными переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости и профилактики развития посттравматического деформирующего артроза. Биокомпозиционный гидроксиапатитсодержащий материал с иммобилизованным ортофеном находится на стадии документального оформления разрешения его клинического применения.

Материал и методы

В 2005–2010 гг. в 8-м травматолого-ортопедическом отделении ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» прооперировано 72 пациента с внутрисуставными переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости: 48 женщин, 24 мужчины. Возраст пациентов — от 21 до 67 лет, преобладали лица среднего, трудоспособного возраста — 52 (от 25 до 50 лет).

Показания к оперативному лечению больных — открытые и закрытые внутрисуставные оскольчатые метаэпифизарные переломы большеберцовой кости типа В1, В2, В3 и С1, С2, С3 (по классификации АО/ASIF). Противопоказания — острые воспалительные заболевания мягких тканей в проекции очага поражения.

В зависимости от характера перелома суставного плато было выделено три группы внутрисуставных переломов (сопоставляя ее с классификацией АО/АSIF): к I группе относится перелом мыщелка (мыщелков) без смещения (тип В1) — 5 пациентов; ко II — отрывной перелом мыщелка (мыщелков) со смещением метаэпифиза, субхондральной пластины и хряща одним цельным фрагментом (типы С1, С2) — 31 пациент; к III — оскольчатый перелом мыщелка (мыщелков) со смещением костно-хрящевых фрагментов по ширине, вдавлением их, иногда с ротацией в различных плоскостях (типы В2, В3, С3) —36 пациентов. Следовательно, основная часть больных была с тяжелыми повреждениями мыщелков большеберцовой кости.

В качестве предоперационного планирования диагностические мероприятия включали стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях, а при необходимости и рентгенографию в косых 3/4 проекциях. Для уточнения характера смешения, определения локализации отломков, степени и направления компрессии суставных поверхностей выполняли компьютерную томографию (КТ) с пошаговыми срезами 5 мм и менее с дальнейшим мультипланарным моделированием. По показаниям в неясных случаях и с целью выявления сопутствующей травматической патологии внутрисуставных элементов коленного сустава выполняют магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Результаты и обсуждение

В случаях простых внутрисуставных переломов одного из мыщелков большеберцовой кости (1-я группа) используется закрытая репозиция отломков и наружный чрескостный остеосинтез аппаратами Илизарова, Волкова — Оганесяна и др. При невозможности закрытой репозиции остеосинтез производится под контролем артроскопической техники. Как метод выбора используется остеосинтез опорной пластиной АО, по малоинвазивной методике с минимальным разрезом для имплантации пластины и перкутанным проведением винтов (артротомия не производится).

У 2-й группы больных репозиция отломков производится под контролем артроскопии, при невозможности (в случае интерпозиции мягких тканей или костно-хрящевых фрагментов) используется открытая методика в сочетании с артротомией и наружный чрескостный остеосинтез аппаратами. Как метод выбора используется остеосинтез опорными пластинами LCP АО. Контроль репозиции и остеосинтеза при необходимости производится с помощью артроскопической техники.

В 3-й группе при переломах типа В2, В3 применяется полуоткрытая методика с использованием малоинвазивной артроскопической техники (артроскопически контролируемая репозиция). Важно отметить, что применение закрытого наружного чрескостного остеосинтеза показано лишь при целостности латеральных отделов мыщелка, когда наружная кортикальная пластина не имеет дефекта. В случае его повреждения показано применение методов накостного остеосинтеза, где сама пластина является как бы внешней «опорой» поврежденной наружной кортикальной пластины большеберцовой кости. В случае закрытого наружного чрескостного остеосинтеза для восполнения костного дефекта и стимуляции остеогенеза вводится препарат коллапан в виде геля через катетер шприцем-контейнером в количестве 2–4 мл в зону дефекта. В случае полуоткрытой репозиции при визуализации зоны дефекта коллапан может вводиться в виде гранул в количестве 3–10 гр.

При переломах типа С3 обязательно производится артротомия. После поднятия и мозаичной репозиции костно-хрящевых фрагментов и максимально точного восстановления суставной поверхности, как правило, возникает костный дефект в субхондральной и метафизарной частях проксимального конца большеберцовой кости. Для костной пластики используется аутотрансплантат из крыла подвздошной кости в сочетании с введением коллапана в виде гранул. После репозиции и заполнения дефекта аутотрансплантатом и коллапаном производится фиксация отломков опорной мыщелковой пластиной LCP АО.

Послеоперационное лечение проводится по принципу «ранняя функция, поздняя нагрузка». В зависимости от типа перелома полная нагрузка разрешается в сроки от 8 до 12 недель. В раннем послеоперационном периоде больные активизируются, назначается ЛФК, разработка движений в оперированном суставе. Проводится медикаментозная терапия — нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, сосудистые препараты.

Анализ отдаленных результатов (до 5 лет), проведенный по балльной стандартизованной оценке исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) [2], показал, что в 68,3 % был получен отличный, в 26,5 % — хороший и в 5,2 % — удовлетворительный результат. Причинами удовлетворительных исходов лечения мы наблюдали только у 3-й группы больных с прогрессирующим развитием гонартроза (2 ст.), который мы связываем с тяжестью повреждения сустава и поздними сроками оперативного вмешательства (на 7–12-е сутки с момента травмы).

Заключение

Дифференцированный подход оперативного вмешательства в комплексном лечении внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с учетом характера перелома и при использовании современных технологий позволил добиться восстановления конгруэнтности суставного плато большеберцовой кости, улучшения трофики в метаэпифизарной и субхондральной зонах, компенсации дефицита костной массы, стабильной фиксации, ранней активизации и реабилитации больных, являющихся действенной профилактикой развития деформирующего гонартроза.

Клинический пример

Больная С., 40 лет, в результате падения на улице с высоты собственного роста получила перелом проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости типа 41 В3 (рис. 1А, Б). Операция произведена на 5-е сутки после травмы с использованием атроскопической техники (артроскопически контролируемая репозиция). Произведен остеосинтез опорной пластиной LCP AO. В зону визуализации костного дефекта введен коллапан в виде гранул (рис. 1Б). Больная активизирована на следующие сутки, внешняя иммобилизация не применялась. Полная нагрузка — через 10 недель после операции. Функциональный результат через 2 года оценен как отличный (рис. 2).