Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Змішана кріоглобулінемія (ЗКГ) — системний васкуліт, пов’язаний із проліферацією клонів В-клітин, що синтезують патогенний імуноглобулін (Іg). ЗКГ супроводжується розвитком широкого спектра клінічних проявів, вираженість яких варіюється від вираженого шкірного васкуліту за типом пурпури, артралгій і астенії (синдром ЗКГ) до тяжких системних порушень й ураження печінки і нирок. Сьогодні переконливо доведена роль вірусів гепатиту С (ВГС) та Епштейна — Барр у розвитку ЗКГ (60–90 % пацієнтів). У 15–20 % пацієнтів із ЗКГ, асоційованою із ВГС, розвивається тяжкий васкуліт. Неефективне лікування васкуліту призводить до летального кінця в 15–20 % хворих із кріоглобулінемічним васкулітом (КГВ), пов’язаним із ВГС, і в 50 % — із ЗКГ. Відомо, що ревматичні захворювання (РЗ) асоціюються з гіперпродукцією різних за типом автоантитіл, із появою додаткових сироваткових кріобілків у кровотоці [8–10]. При ревматоїдному артриті (РА) феномен кріоглобулінемії виявляється близько у 46 % випадків, при системному червоному вовчаку (СЧВ) — 25 %, при первинному сухому синдромі — у 16 %, при системному склерозі — у 12 %. За даними літературних джерел, нирки уражаються в 50 % хворих на КГВ, дуже часто — при ІІ типі есенціальної кріоглобулінемії. Зазвичай це проявляється гостронефритичним синдромом із порушенням функції нирок, мінімальним сечовим синдромом без тенденції до прогресування. Залучення нирок у патологічний процес при КГВ проявляється як у дебюті ревматичного захворювання, так і через кілька місяців або навіть років після його початку. При ураженні нирок часткова або повна ремісія спостерігаються лише в 30 % хворих. У 20 % відзначаються рецидиви, що значно погіршує прогноз. Численні дані свідчать, що такі системні прояви ревматичних захворювань, як васкуліт, нефрит, ураження ретикулоендотеліальної системи підсилюються при наявності КГМ, яка значно частіше виявляється у хворих із гострим перебігом хвороби. Пошук нових методів активного лікування запобігатиме розвитку багатьох небезпечних ускладнень.

Мета нашого дослідження — вивчити феномен кріоглобулінемії й оцінити прогностичний і функціональний вплив кріоглобулінів на реологічні властивості крові при різних патогенетичних варіантах КГВ і схемах проведеної терапії з включенням системної ензимотерапії (СЕТ).

Матеріали та методи дослідження

До дослідження включено 130 пацієнтів із РЗ, ускладненими ЗКГВ (РА — 90 хворих, СШ — 10, СЧВ — 20), асоційованими з ВГС і Епштейна — Барр. Діагноз встановлювався на підставі клінічних й імунологічних даних, верифікованих за допомогою модифікованих Нью-Йоркських критеріїв та критерiїв Європейської групи з вивчення васкулiтiв. Середній вік — 39,5 ± 7,4 року. Усі пацієнти проходили ретельне клінічне й лабораторно-інструментальне обстеження. Контрольну групу становили хворі з гепатопатією, асоційованою з ВГС і вірусом Епштейна — Барр (20 хворих). В результаті дослідження хворі на РА, асоційований із ВГС і вірусом Епштейна — Барр, за ступенем активності, перебігом, основними клініко-імунологічними ознаками розподілялися на групи.

Кріоглобуліни визначали напівкількісним візуальним методом, оптимізованим для умов клініко-діагностичних лабораторій [1, 3] із розрахунком кріокриту (відношення обсягу кріопреципітату до загального обсягу сироватки). Виділення кріоглобулінів із сироватки крові проводили за методикою A.E. Kalovidoris у модифікації. Концентрація кріоглобулінів оцінювалася спектрофотометрично на спектрофотометрі Cary-50 Bio (США) у динаміці корегуючої терапії. Нормативний уміст кріоглобулінів у сироватці крові досліджувався в 15 практично здорових осіб і становив 60–80 мкг/мл, що відповідало показникам норми. Якісний склад кріопреципітатів визначався методом вертикального електрофорезу в поліакриламідному гелі з додецилсульфатом натрію в редукуючих та нередукуючих умовах. Кількісний склад кріоглобулінів визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу, використовуючи тест-системи й реагенти. Визначалася концентрація імуноглобулінів класів A, M, G, фібронектину, сумарного ревматоїдного чинника й ревматоїдного чинника класу М. Визначення концентрації ФВ : Аг у сироватці крові проводилося за допомогою твердофазного імуноферментного методу з використанням комерційних реактивів і міжнародних стандартів.

При агрегатометрії реєстрували число агрегатів і кількість неагрегованих еритроцитів. Розраховували відношення числа агрегатів до кількості неагрегованих клітин, це відношення розглядали як показник агрегації еритроцитів (індекс агрегації). Цей метод дозволяв обчислити число еритроцитів, що припадає на один агрегат.

Усім пацієнтам до й після закінчення курсу лікування проводилося дослідження системи гемостазу, що включало дослідження коагуляційної ланки (АЧТЧ, ПЧ, фібриноген), фібринолітичної (XIIa-еуглобуліновий фібриноліз) і клітинної ланки (спонтанна й АДФ-індукована агрегація тромбоцитів), в’язкості цільної крові за стандартними методиками з подальшим порівнянням із концентрацією кріоглобулінів.

В 1/3 обстеженних хворих мала місце ЗКГМ ІІ типу з підвищенням рівня кріоглобуліну ІgA до 1,6 г/л, кріоглобуліну ІgM — до 0,3 г/л і кріоглобуліну ІgG — до 1,3 г/л. Ревматоїдний фактор позитивний (85 од/л). Виявлені антитіла до вірусу гепатиту С (ELІSA). Методом полімеразної ланцюгової реакції виявлена РНК вірусу гепатиту С. Генотип ВГС 1b (за класифікацією Сімонса). Активність ГГТП була підвищена до 27 од/л, активність ACT, АЛТ і ЛФ була нормальною. При аналізі лімфоцитів методом FACS: загальна кількість лімфоцитів становила 672 х 106 клітин/л із підвищенням рівня CD3+ клітин (загальні Т-лімфоцити) до 83 %, відношення Т-хелперів (CD4+) до загальної кількості Т-клітин (CD4+/CD3+) — до 64 % і CD4+/CD45RO+ (Т-клітини пам’яті) — до 52 %. Рівень CD3+/HLA DR ІІ клітин (активовані Т-лімфоцити) підвищений до 18 %. Визначалася участь З1q фракції комплементу в утворенні кріоімунного комплексу, що містить ВГС. У результаті цієї взаємодії розвивався кріоглобулінемічний васкуліт лейкоцитокластичного типу із залученням переважно судин дрібного й середнього калібру, що є патофізіологічною основою клінічних проявів — кріоглобулінемічного синдрому.

Результати та їх обговорення

Результати наших досліджень показали, що в разі розвитку КГВ відбувається збільшення вмісту фактора Віллебранда (р < 0,02). Оскільки відзначалося підвищення рівня такого потужного цитокіну, як ФНП (від 9,0 до 24,1 пг/мл при N = < 8,1 пг/мл) у периферичній циркуляції [9], то цілком вірогідно, що гіперпродукування ФВ є наслідком збільшення кількості цитокінів під час хронічного автоімунного запалення. На підставі отриманих нами даних про те, що концентрація фактора Віллебранда у хворих на КГ, пов’язану з ревматичними захворюваннями, істотно вища за таку в групі з уперше виниклою КГ і асоційованою з вірусною інфекцією, можна передбачити підвищену інтенсивність деструктивного процесу в цієї групи хворих. Наявність статистично значущого підвищення фактора Віл­- лебранда в групі хворих з асоційованою вірусною інфекцією дозволяє передбачити наявність процесу активації ендотелію, незважаючи на відсутність клінічних проявів васкуліту. Виявлений нами підвищений уміст ФВ у групі хворих на КГ, пов’язану з РЗ, порівняно з контрольною групою дозволяє передбачити, що процес активації ендотелію при КГ є максимально вираженим у період клінічного прояву васкуліту. Внутрішньосудинна активність тромбоцитів хворих на КГ характеризувалася її підвищенням. Кількість інтактних тромбоцитів-дискоцитів у крові пацієнтів була зниженою. Вірогідне зменшення дискоцитів у кровотоку на 13% порівняно з контрольними показниками відзначене у хворих на КГ, асоційовану з вірусемією, на 24 % — у пацієнтів із КГ, пов’язаною з РЗ. Кількість інтактних тромбоцитів периферичної крові в підгрупі з уперше виявленим КГ статистично значимо не відрізнялося від аналогічного показника групи контролю і групи хворих із КГ, асоційованою з вірусемією (табл. 1).

У всіх хворих спостерігалася підвищена агрегаційна активність тромбоцитів. Дані зміни були виявлені починаючи з дебюту КГ. У хворих трьох обстежуваних підгруп у кровотоку було виявлено вірогідне збільшення суми активних форм тромбоцитів порівняно з контрольними значеннями. У хворих з уперше виявленою КГ даний показник перевищував норму на 70 %, до розвитку явищ васкуліту — на 90 %, із розвитком КГВ сума активних форм тромбоцитів збільшувалася порівняно з контролем на 150 %. У пацієнтів трьох груп виявлено статистично значиме збільшення числа дискоехіноцитів порівняно з контрольною групою. Кількість таких активних біполярних форм тромбоцитів, як сфероцити і сфероехіноцити, була підвищеною в усіх хворих на КГ. Виявлено збільшення числа сфероцитів на 12, 38 і 66 % відповідно  порівняно з контрольними значеннями. Активація тромбоцитів сприяє появі малих і великих агрегатів. Із збільшенням у кровотоці активованих форм тромбоцитів наростає число тромбоцитів, залучених в агрегати. Під час вивчення внутрішньосудинної активації тромбоцитів у хворих на КГ було показано, що кількість тромбоцитів, які утворюють агрегати, перевищує контрольні значення в 1,5–2 рази.

З метою зменшення вираженості кріоглобулінемії й корекції реологічних властивостей крові 30 пацієнтам проводився селективний плазмаферез у поєднанні з препаратами СЕТ. Зменшення вираженості КГМ корелювало з нормалізацією реологічних показників крові. Проведене дослідження виявило значний вплив селективного плазмаферезу в поєднанні з препаратами СЕТ на динаміку кріоглобулінемії у вигляді послідовного зменшення концентрації кріобілків. Корекція в’язкості крові призвела наприкінці курсу до очікуваного зниження в’язкості цільної крові в середньому на 76,3 ± 13,2 % (p < 0,05) у понад 90 % хворих. Лікувальна дія запропонованого комплексу крім корекції реологічних порушень крові включає протизапальний, імуномодулюючий ефекти.

Розробка й упровадження методу селективного плазмаферезу в комплексі з препаратами базисної терапії і СЕТ дозволили вірогідно знизити рівень кріоглобулінемії, поліпшити мікроциркуляцію за допомогою нормалізації реологічних властивостей крові і, тим самим, вірогідно підвищити ефективність терапії [7]. При КГМ на 26 % зменшувався ВЕ (S = 8,67, p < 0,001) і на 22 % ЧР (S = 5,87, p < 0,001). У цілому відзначалася зміна параметрів релаксаційних властивостей крові майже в 68,6 % хворих, в’язкоеластичних — у 60,7 %, міжфазної активності — у 6,86 %. З використанням дисперсійного аналізу нами був вивчений вплив параметрів клініко-лабораторного перебігу захворювання на реологічні показники крові. На основі отриманих результатів науково обґрунтовано підходи до фармакологічної корекції реологічних властивостей крові з використанням СЕТ у поєднанні з препаратами базисної терапії та селективного плазмаферезу.