Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

В течение последних десятилетий отмечается увеличение числа повреждений позвоночника и спинного мозга, что связано с ростом производственного и дорожно-транспортного травматизма, на долю которого приходится до 64 % травм позвоночника и спинного мозга. Осложненные повреждения грудопоясничного отдела позвоночника составляют до 70 % [2]. В то же время задача объективной оценки тяжести состояния у пострадавших с осложненной травмой грудопоясничного отдела решена недостаточно. Это влияет на правильность выбора тактики в процессе лечения, прогнозирование течения травматической болезни. Несмотря на то что эта проблема разрабатывается много лет, уровень инвалидности и летальности среди пострадавших остаются высокими [5].

Для диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга используют рентгенографию, люмбальную пункцию, миелографию, КТ, КТ-миелографию, электронейромиографию, МРТ, вертебральную ангиографию и др. [1, 3, 4].

Для объективной оценки клинических данных у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации и разработки эффективного диагностического алгоритма целесообразно инструментальное выяснение степени неврологического дефицита. Такую информацию можно получить с помощью стимуляционной миографии с исследованием «поздних» нейрографических феноменов, в частности F-волны. F-волна как «поздний» феномен была впервые исследована J.W. Magladeri, D.B. McDougal в 1950 г. Исследование латентного периода F-волны дало авторам основание предположить рефлекторную природу ответа. В дальнейшем эти данные были подтверждены Mayer, Feldman (1967) и Miglietta (1973). По данным Kimura (1989), появление F-волны обусловлено возвратным разрядом альфа-мотонейронов в ответ на антидромную волну возбуждения, возникающую в их аксонах при электрическом раздражении периферического нерва.

Судя по данным, приведенным С.Г. Николаевым и Г.М. Вахтановой (2002) [6], эта методика требует определенных навыков и постоянства, однако проста в исполнении, не требует значительных временных и материальных затрат, в ее реализации участвуют все элементы нервно-мышечного аппарата.

Цель исследования: оценить эффективность и диагностическую ценность методики исследования F-волны у больных, получивших травму грудопоясничного отдела позвоночника с различной степенью повреждения спинного мозга в остром и раннем периоде при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих операций.

Материалы и методы

Исследования проводились в условиях отдела биомеханики Донецкого НИИ травматологии и ортопедии ДонНМУ им. М. Горького на нейромиографе Nihon Kohden MEB-9400. Обследовано 16 пациентов с повреждением грудопоясничного отдела позвоночника и спинного мозга на уровне Th11–L3. Исследование проводили до оперативного вмешательства в остром и раннем периоде травмы и через два месяца после операции. Женщин было 3 (19 %), мужчин — 13 (81 %). Возраст — от 21 до 56 лет. Среди них повреждение на уровне Th11 было у 2 (12,5 %), на уровне Th12 — у 4 (25 %), на уровне L1 — у 5 (31 %), на уровне L2 — у 2 (12,5 %) и на уровне L3 — у 2 (12,5 %).

Оценку повреждения позвоночного столба производили по классификации АО. Степень неврологических расстройств оценивалась по международной шкале ASIA/IMSOP. Тип А отмечен у 2 больных (12 %), тип В — у 7 (44 %), тип С — у 7 (44 %). Всем пациентам выполнялась декомпрессивная ламинэктомия, ревизия позвоночного канала, восстановление ликворотока, стабилизация позвоночника системой транспедикулярной фиксации.

Методом анализа F-волны обследовано 32 малоберцовых нерва, поскольку они формируются из наиболее дистальных отделов спинного мозга. Исследование осуществлялось на уровне голеностопного сустава с частотой 1 Гц и продолжительностью 0,2 мс. Всего в серии было 40 стимулов. Сила тока варьировала от 12 до 100 мА для достижения супрамаксимальной стимуляции. Температура кожи пациентов составляла 24–26 оС. Отведение проводилось поверхностными электродами при классическом наложении на моторную точку m. extensor digitorum brevis. Входной диапазон сигнала усилителя 50 мВ, нижняя частота пропускания 2 Гц, верхняя частота пропускания 10 000 Гц, эпоха анализа 130 мс. Представление данных производилось на экране с раздельным усилением для М-ответа и F-волны. Анализ F-волны проводился на усилении 250 мкВ/дел при развертке 10 мс/дел.

Оценивались следующие параметры: минимальная скорость проведения F-волны; максимальная скорость проведения F-волны; средняя скорость проведения F-волны; тахеодисперсия; амплитуда F-волны; соотношение средней амплитуды F-волны к амплитуде М-ответа в процентах (Fср./М); частота блоков возникновения F-волны; амплитуда М-ответа.

Результаты и их обсуждение

Диагностика и оценка эффективности лечения травматических повреждений спинного мозга и его корешков также базируется на результатах лучевых методов обследования, клинических данных. В результате проведенных исследований нами получены данные о том, что анализ F-волны позволяет получить объективную информацию о функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата. Так, при грубых нарушениях (тип А по шкале ASIA — 3 случая, 19 %) отмечалось полное отсутствие мышечного ответа и F-волны при стимуляции максимальным током (100 мА).

В дооперационном периоде повышение числа блоков F-волны констатировано у 16 пациентов (100 %), снижение амплитуды М-ответа — у 6 (36 %), снижение скорости проведения F-волны — у 12 (75 %), увеличение тахеодисперсии — у 13 (81 %), снижение F/M-амплитудного соотношения — у 100 %.

В качестве клинического примера на рис. 1. приводим данные рентген-обследования и стимуляционной миографии (исследование F-волны) больного Т., 37 лет, в дооперационном периоде. По шкале АО тип повреждения В2. Степень неврологических расстройств по шкале ASIA отнесена к типу С. На фоне сохранения параметров М-ответа отмечено резкое повышение числа блоков спинального ответа, снижение скорости проведения F-волны.

В послеоперационном периоде у травмированных выявлены следующие изменения: повышение числа блоков спинального ответа — у 14 пациентов (86 %), снижение амплитуды М-ответа — у 11 (69 %), снижение скорости проведения F-волны — у 5 (31 %), снижение F/M-амплитудного соотношения — у 13 (81 %), наличие тахеодисперсии.

У 2 пациентов (12,5 %), относившихся к типу А по шкале ASIA, в послеоперационном периоде сохранялись грубые изменения в виде полного отсутствия F-волн, М-ответа.

Сохранение повышенного числа блоков F-волны и сниженного F/M-амплитудного соотношения у оперированных больных как показателя функционального состояния пула мотонейронов двигательного ядра исследуемого сегмента, сниженной скорости проведения F-волны и сохранения тахеодисперсии можно объяснить наличием органических изменений в двигательном ядре как следствия травмы. Однако четко прослеживается положительная динамика данных показателей у оперированных больных. Так, число блоков F-волны изменилось с 20,0 ± 14,3 до 46 ± 18 %; F/M-амплитудное соотношение — с 2,00 ± ± 0,45 до 4,00 ± 0,76 %; скорость проведения F-волны (средняя) — с 35,4 ± 2,3 до 36,4 ± 2,1 м/с.

Следует отметить, что в послеоперационном периоде отмечается снижение амплитуды М-ответа с 3,50 ± 1,21 до 3,10 ± 1,02 мВ, что может быть следствием разрушения нервных волокон погибших мотонейронов и общей дезадаптации больного на фоне длительного лечения.

В качестве клинического примера на рис. 2. приведены данные рентген-обследования и исследования F-волны того же больного Т., 37 лет, через 2 мес. после декомпрессивно-стабилизирующей операции, отмечается снижение амплитуды М-ответа по сравнению с исследованием в дооперационном периоде с 9,1 до 4,3 мВ, сохранение повышенного числа блоков спинального ответа (40 % реализации F-волны). Скорость проведения F-волны находится в пределах нормы.

Выводы

Таким образом, полученные нами данные дают возможность сделать вывод о высокой информативности стимуляционной миографии, в частности исследования F-волны как компонента диагностического комплекса при осложненных травматических повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника. Метод дает возможность объективно оценить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата пострадавшего перед операцией и объективно оценить результаты эффективности лечения, его можно с успехом применять в практике нейрохирургов и травматологов.