Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5 % от всех переломов скелета [9] и 32– 65 % от переломов плечевой кости [8]. Наиболее часто они наблюдаются у лиц пожилого возраста, страдающих остеопорозом. Из всех переломов проксимального отдела плечевой кости особые трудности для лечения представляют многофрагментарные пере­ломы (3- и 4-фрагментарные), которые составляют около 20 % от всех переломов проксимального отдела плечевой кости, при этом неудовлетворительные результаты лечения больных с данными повреждениями превышают 30 % [7].

Известно, что консервативное лечение больных с данной патологией малоэффективно, а оперативное — сопряжено с развитием различных осложнений. Наиболее частыми осложнениями оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости являются контрактуры плечевого сустава, вторичное смещение костных фрагментов, асептический некроз головки плечевой кости, несостоятельность ротаторной манжеты [3]. Таким образом, лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости до настоящего времени продолжает оставаться актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Оно требует индивидуального подхода к остеосинтезу в зависимости от характера повреждения и времени, прошедшего с момента травмы.

В последнее время для накостного остеосинтеза все чаще стали применять пластины с угловой стабильностью LCP, а для остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости — пластины LPHP [5].

Пластины с угловой стабильностью представляют собой своеобразный «стержневой аппарат», расположенный максимально близко к кости и вследствие этого лишенный всех недостатков обычного наружного фиксатора [5]. Кроме того, в силу конструктивных особенностей пластины с угловой стабильностью лишены также недостатков, присущих компрессирующим пластинам. Во-первых, они не оказывают давления на периост и кортикальный слой кости и тем самым не нарушают кровообращения в костных фрагментах, а во-вторых, исключается возможность миграции имплантата благодаря расположению винтов под углом ­относительно друг к другу и жесткому блокированию их головок в пластине [1, 5].

Цель данной работы заключалась в анализе собственного опыта по использованию пластин с угловой стабильностью (LPНР) для лечения больных с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости.

Материал и методы

В травматологическом отделении Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 9 за период с 2006 по 2010 год прооперировано 59 пациентов с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости. Из них было 18 (30,5 %) мужчин и 41 (69,5 %) женщина. Возраст пострадавших варьировал от 40 лет до 81 года. Средний возрастной показатель был равен 60,2 года.

Из 59 пациентов у 34 имели место 3-фрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости по классификации Neer, у 25 — 4-фрагментарные, из которых у 3 пациентов перелом сочетался с вывихом фрагмента головки плечевой кости.

Всем пациентам было проведено оперативное лечение в плановом порядке. Сроки с момента травмы до момента операции — 5–7 суток. Указанные сроки оперативных вмешательств зависели от времени обращения пациентов за медицинской помощью и наличия сопутствующей соматической патологии, которая требовала терапевтической коррекции в предоперационном периоде. В предоперационном периоде всем больным проводилось клиническое обследование, рентгенография проксимального отдела плеча в прямой, боковой (трансторакальной), а по возможности и в аксиальной проекциях. В отдельных случаях выполнялась компьютерная томография травмированной области.

Методика синтеза переломов проксимального отдела плечевой кости пластиной LPHP заключалась в следующем. Под общей анестезией в положении пациента по типу «пляжного кресла» выполняли дельтовидно-пекторальный доступ [6]. Определяли положение и состояние костных фрагментов, осуществляли их репозицию. При этом сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча являлось ориентиром при репозиции костных фрагментов. После репозиции фрагментов выполняли их провизорную фиксацию 2–3 спицами Киршнера. Пластину LPНР укладывали на кость на 5–7 мм каудальнее верхушки большого бугорка и на 10 мм дорсальнее межбугорковой борозды, а расстояние между пластиной и костью, как правило, составляло около 1–2 мм. Обычно вводили 4 блокирующих винта в головку и 3 блокирующих винта в диафиз плечевой кости. При наличии признаков остеопороза осуществляли бикортикальное введение винтов в диафиз кости. В отдельных случаях костные фрагменты перелома фиксировали к специальным отверстиям в пластине трансоссальными швами. После завершения остеосинтеза перелома удаляли провизорные спицы и устанавливали активный дренаж раны.

Послеоперационное лечение пациентов, которым был выполнен синтез пластиной LPHP, условно разделено нами на 3 периода:

1. Ранний послеоперационный период составлял 12–14 суток (с момента операции до снятия швов). Лечение пострадавших с переломами проксимального отдела плечевой кости в раннем послеоперационном периоде включало иммобилизацию поврежденной конечности на клиновидной подушке, обезболивание пациента, антибиотикотерапию, назначение нестероидных противовоспалительных средств курсом 5–7 суток, УВЧ- и магнитотерапию на область надплечья. Больным рекомендовали маятникообразные движения в поврежденном плечевом суставе, пассивное сгибание и отведение плеча.

2. Промежуточный период составлял около 6 недель (с момента снятия швов до первого рентген-контроля). Задачами промежуточного периода являлись восстановление объема движений в плечевом суставе, восстановление тонуса дельтовидной мышцы и мышц-ротаторов плеча, профилактика возникновения шейно-плечевого нейродистрофического синдрома. В этот период больным назначали разработку движений в плечевом суставе путем выполнения пассивных упражнений, обучали изометрической гимнастике для мышц верхней конечности. С целью уменьшения мышечного спазма и болевого синдрома больным назначали реоваготропные препараты и препараты витаминов группы В. Иммобилизацию поврежденной конечности осуществляли косыночной повязкой.

3. Поздний послеоперационный период продолжался до восстановления трудоспособности пациента (до 3–6 месяцев с момента операции). В позднем послеоперационном периоде усилия хирурга и пациента были направлены на восстановление объема активных движений в плечевом суставе и профессиональной трудоспособности пациента. В этом периоде пациенты выполняли активные движения в плечевом суставе, проходили комплексный курс реабилитационного лечения в условиях водолечебницы или реабилитационного центра.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения больных с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости, которым был выполнен остеосинтез пластинами LPHP, прослежены у всех пациентов данной группы в сроки от 6 месяцев до 2 лет. Контрольный осмотр пострадавших проводили первые 6 месяцев ежемесячно, затем один раз в три месяца. Через 9–12 месяцев с момента операции ставили вопрос об удалении металлоконструкции. Во время контрольного осмотра пациентов основное внимание уделяли жалобам, определяли объем активных и пассивных движений в оперированной конечности, оценивали состояние кожных покровов и мышц предплечья и плеча. Рентгенологический контроль выполняли в сроки 6 недель и в 3, 6, 12 месяцев с момента операции. При оценке результатов лечения придерживались шкалы Constant Score [10].

Оценка «отлично» была определена у 18 пациентов, «хорошо» — у 20, «удовлетворительно» — у 12, а неудовлетворительный результат имели 9 пациентов.

Главное преимущество использования пластины LPHP при лечении многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости заключалось в том, что удавалось добиваться не только стабильной фиксации костных фрагментов, но и предотвратить возникновение вертикальной и горизонтальной нестабильности плечевого сустава. Это объясняется тем, что пластина LPHP имеет дополнительные отверстия, которые могут быть использованы для фиксации отрывных переломов и поврежденного связочно-мышечного аппарата плечевого сустава. Анкерная роль пластины LPHP позволяла при ее использовании разрабатывать движения в плечевом суставе уже в раннем послеоперационном периоде.

В наших наблюдениях не было отмечено явлений субакромиального импиджмента и миграции металлоконструкций с вторичным смещением костных фрагментов.

Неудовлетворительные результаты лечения были связаны с развитием асептического некроза головки плечевой кости. У этих пациентов наблюдались выраженные явления нейродистрофических нарушений поврежденной конечности и стойкая приводящая контрактура плечевого сустава. Данным пациентам в промежуточном послеоперационном периоде, при рентгенологическом исследовании, которое указывало на прогрессирование локального остеопороза и развитие асептического некроза головки плечевой кости, было предложено эндопротезирование плечевого сустава. Однако от предложенной тактики лечения пациенты отказались.

Тем не менее значительное количество положительных результатов при лечении больных с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости с использованием пластины LPHP позволяет рекомендовать данную методику лечения для более широкого внедрения в практическое здравоохранение.

Приводим одно из наблюдений. Пациентка М.,  54 лет, находилась на лечении в отделении травмато­логии 9-й городской больницы г. Луганска с диагнозом: закрытый перелом шейки правой плечевой ­кости со смещением, отрывом большого бугорка (рис. 1). Травма в быту 15.05.2009 г., 19.05.2009 выполнена операция: металлоостеосинтез шейки правой плечевой кости пластиной LPНP по вышеописанной методике (рис. 2). Послеоперационное течение гладкое. Проведено после­операционное лечение по приведенной схеме. Функция правого плечевого сустава и трудоспособность (машинист подъема) восстановлена к 12-й неделе с момента операции. При контрольном осмотре через 6 месяцев и 1 год после операции косметических и функциональных нарушений нет, жалоб не предъявляет (рис. 3). Работает по своей профессии.

Выводы

1. Анализ наших наблюдений по использованию пластин с угловой стабильностью при остеосинтезе многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости свидетельствует о высокой эффективности данной методики.

2. Для достижения положительных исходов при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости пластинами LPHP важным моментом является соблюдение предложенной этапности ведения больных в послеоперационном периоде.