Газета «Новости медицины и фармации» 20 (392) 2011

Введение

Известно, что к 60 годам примерно 60 % мужчин страдают от доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) различной степени выраженности, тем не менее оценка ее реальной распространенности представляется затруднительной. На сегодняшний день лечение позволяет все большему числу пациентов с симптомами со стороны нижних мочевых путей (СНМП), связанными с ДГПЖ, достичь облегчения. В некоторых случаях фитотерапевтические препараты, a1-блокаторы, ингибиторы 5a-редуктазы являются обоснованной альтернативой хирургическому вмешательству.

Интерес к фитотерапевтическим препаратам в Северной Америке и Европе растет, особенно в связи с неудовлетворенностью пациентов, связанной с побочными эффектами других методов лечения. Наиболее изученным и часто назначаемым препаратом является экстракт Serenoa repens, который получают из ягод этой пилообразной пальмы. Однако большинство проведенных исследований было ограничено коротким периодом наблюдения, малым количеством пациентов или отсутствием стандартных методов оценки эффективности. Целью нашего исследования была оценка эффективности долгосрочной терапии экстрактом S. repens (Простамол Уно) у пациентов с СНМП, связанными с ДГПЖ.

Пациенты и методы

Мы изучили 120 пациентов с СНМП, которые были связаны с ДГПЖ. Проведение исследования было одобрено комитетами по этике всех клиник-участников. Критериями включения были наличие мягких и умеренных СНМП (IPSS < 20), которые персистировали по крайней мере в течение 6 месяцев, максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) < 15 мл при объеме мочи ≥ 150 мл, показатель простат-специфического антигена (ПСА) < 4 нг/мл  и объем остаточной мочи < 150 мл.

Пациенты получали 1 капсулу с 320 мг спиртового экстракта S. repens (Простамол Уно) ежедневно в течение 24 месяцев. Во время каждого посещения врача, которые проводили при включении, а затем через 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 и 24 месяца, рассчитывали баллы по шкале IPSS, QoL (показатель качества жизни) и Qmax. Показатели объема простаты, ПСА и балл по шкале IIEF (International Index of Erectile Function) оценивали при включении и через 6, 12, 18, 24 месяца терапии.

Оценку по двум составляющим IPSS —  ирритативным (повышение частоты, императивные позывы, никтурия) и обструктивным (неполное опорожнение, прерывистость, слабый напор, затруднения в начале мочеиспускания) симптомам проводили во время всех 10 посещений. Аналогичным образом анализировали QoL и Qmax. Также определяли объем простаты, ПСА и балл по IIEF. Для статистического анализа применяли различные методы.

Результаты

За время исследования средний показатель по IPSS улучшился на 5,5 балла (с 13,8 до 8,3), т.е. на 40 %. Повторные сравнения в рамках мультивариантного статистического анализа показали, что значительное улучшение имело место в течение первых 3 месяцев, когда балл по IPSS уменьшился на 3,5 (25,4 % от изначального показателя) (рис. 1, табл. 1). У пациентов младше 60 лет отмечалось особенно выраженное улучшение со снижением показателей IPSS на 47,1 % по сравнению с пациентами в возрасте > 60 лет и > 70 лет (36,7 и 40,2 % соответственно).

В начале исследования 6 % пациентов испытывали симптомы мягкой (IPSS =  = 0–7), а все остальные — умеренной степени выраженности. К концу исследования этот показатель повысился до 45 % (причем улучшение сохранялось в течение 18 месяцев). Также имели место значительные изменения по обеим составляющим IPSS. После 24-месячной терапии Простамолом Уно отмечали уменьшение оценки по ирритативной шкале IPSS на 2,5 балла. Статистический анализ показал, что значительное улучшение этого показателя произошло в первые 3 месяца лечения, а также через 18 месяцев (рис. 1).  Подобное улучшение отмечали и по обструктивной субшкале — оно составило 2,6 балла за 24 месяца.

За время исследования показатель QoL снизился на 1,8 балла, причем улучшение было статистически достоверным за период первых 9 месяцев (рис. 2, табл. 1).  В связи с этим доля пациентов, довольных своим мочевым статусом, возросла с 14 до 88 %, а доля недовольных снизилась с 50 до 2 %.

Средний показатель Qmax улучшился с 10,3 мл/с во время первого посещения до 15,9 мл/с во время 10-го посещения на 24-м месяце. Статистический анализ показал значительное, но не линейное улучшение в течение первых 18 месяцев терапии (рис. 3, табл. 1).

Доля пациентов, у которых не было остаточной мочи, повысилась с исходного показателя 21 % до 43 % через 24 месяца лечения. У остальных пациентов снизился объем остаточной мочи, причем только у 6 % пациентов после мочеиспускания в мочевом пузыре оставалось более 40 мл мочи. Результаты свидетельствуют о том, что значительное изменение этого показателя отмечалось в течение первых 6 месяцев (рис. 4, табл. 1).

Средний объем простаты в конце исследования составлял 36 мл в сравнении с исходным объемом 39,8 мл. Значительных изменений показателя ПСА за время исследования не наблюдали (табл. 1).

Что касается сексуальной функции, то средний балл по IIEF в течение первых 12 месяцев значительно улучшился (с 44,4 до 50,3). В течение второго года имели место лишь незначительные изменения (с 50,3 до 50,8) (рис. 5).

В первые 12 месяцев процент пациентов, выбывших из исследования, был нулевым, а за второй год достиг 19,2 %. За время лечения ни у одного пациента не было отмечено побочных реакций, связанных с назначенной терапией.

Обсуждение

Во всем мире большое число пациентов принимают препараты, содержащие экстракты S. repens, с целью контроля СНМП, обусловленных ДГПЖ. Однако многие врачи скептически относятся к механизмам их действия и терапевтической ценности. В этом контексте в течение последних десятилетий проводились многочисленные исследования по изучению влияния экстрактов S. repens, и их результаты свидетельствуют о значительном улучшении симптоматики и параметров мочеиспускания (табл. 2). Несмотря на это, причинами скепсиса являются неоднозначные результаты плацебо-контролируемых исследований и недостаточное количество долгосрочных исследований. Так, в некоторых исследованиях проводился только 1–6-месячный курс терапии.

С целью внести свой вклад в растущую доказательную базу об эффективности  S. repens и получить данные о долгосрочной эффективности было проведено данное 24-месячное обсервационное мультицентровое клиническое исследование, в котором для терапии и СНМП применяли Простамол Уно в дозе 320 мг в сутки.

Как ранее сообщалось в других публикациях (табл. 2), мы наблюдали значительное улучшение показателей IPSS в течение первых 6 месяцев терапии, которое сохранялось в течение всего исследования  (рис. 1). Результаты, отмеченные на 6-м и 12-м месяце, были сравнимы с теми, о которых сообщали другие авторы. Подобным образом выраженность общего улучшения была сравнима с таковой в другом двухгодичном исследовании, проведенном Pytel et al. ДГПЖ обычно клинически проявляется сочетанием симптомов раздражения и обструкции. Как и Debruyne et al., мы наблюдали значительное снижение оценочных показателей по обеим соответствующим субшкалам IPSS (рис. 1, табл. 1).

Сочетанное воздействие экстракта Serenoa repens на обе эти составляющие имеет преимущества перед терапией a-блокаторами. Именно в связи с этим выраженность симптомов изменилась с умеренной в начале исследования до мягкой в его конце у значительного числа пациентов (39 %). В нашем исследовании оценка качества жизни QoL статистически достоверно снизилась на 1,8 балла за 24 месяца лечения. В исследовании Gerber сообщалось об улучшении QoL только на 0,7 балла в течение 6 месяцев, и это изменение не было статистически значимым. Возможным объяснением может служить то, что статистический анализ показал значительное улучшение после 9 месяцев, подчеркивая таким образом значимость долгосрочных исследований.

В то время как симптоматология, по данным различных исследований, является сходной, влияние на релевантные параметры уродинамики варьирует в большей степени (табл. 2).

Мы показали, что симптоматология, равно как и уродинамические показатели, улучшились на фоне терапии за период в 24 месяца. Debruyne et al. сообщали об улучшении Qmax на 1,7 мл/с через 12 месяцев терапии, что, однако, было недостоверно. В нашем исследовании статистически достоверное улучшение было отмечено на 6 месяцев позже — после 18 месяцев терапии, что продемонстрировало значимость долгосрочных исследований.

Некоторые авторы ставили под вопрос сравнимость эффективности различных препаратов S. repens в зависимости от различных субстратов, которые применяются для их экстракции. В этой публикации мы дополнили современные знания, показав эффективность спиртового экстракта (Простамол Уно), о чем также сообщали другие авторы (табл. 2).

Ввиду длительности терапии вопросы безопасности являются наиболее важными. В нашем исследовании мы не наблюдали побочных эффектов. Примечательно, что в последних сообщениях на основании длительного опыта применения сообщается о благоприятном профиле безопасности обсуждаемого препарата, который сравним с таковым для плацебо. Что касается сексуальной функции, то значительное улучшение оценки по IIEF во время первого года терапии демонстрирует преимущества фитотерапевтических препаратов над другими альтернативными средствами, предназначенными для лечения СНМП, связанных с ДГПЖ. Если принимать во внимание ретроградную эякуляцию, связанную с терапией a-блокаторами, и эректильную дисфункцию, снижение либидо при лечении ингибиторами 5a-редуктазы, что часто разочаровывает пациентов, экстракты  S. repens в связи с этим становятся препаратами выбора.

Несмотря на это, результаты плацебо-контролируемых исследований о существенном превосходстве S. repens над плацебо неоднозначны. Этот вопрос обсуждался в метаанализе проведенных исследований эффективности экстрактов  S. repens, хотя в нем рассматривались исследования с разной длительностью терапии, а также смешанные препараты с экстрактами других растений. Тем не менее, не умаляя значимости плацебо-контролируемых испытаний и учитывая приоритетность QoL у пациентов с ДГПЖ, результаты нашего и других исследований явно свидетельствуют о преимуществах Простамола Уно, обеспечивающего высокую эффективность лечения и исключительную безопасность. И все же необходимы дальнейшие рандомизированные плацебо-контролируемые длительные исследования, с тем чтобы окончательно исключить скептицизм относительно применения фитотерапевтических препаратов в терапии ДГПЖ с СНМП.

Выводы

1. 24-месячная терапия спиртовым экстрактом Serenoa repens (Простамол Уно) в дозе 320 мг обеспечивает статистически достоверное улучшение показателей IPSS, QoL и Qmax. Она также снижает число пациентов с остаточной мочой. Улучшение показателей IPSS обусловливается обеими субшкалами — ирритативной и обструктивной.

2. За 24-месячный период исследования улучшение изучаемых параметров (QoL и Qmax) достигло статистической значимости, чего не было отмечено в некоторых краткосрочных исследованиях.

3. Фитотерапевтические препараты улучшают сексуальные функции, что сопровождается значительным повышением показателей по шкале IIEF во время первого года лечения.

Перевод Константина Кремца