Газета «Новости медицины и фармации» 20 (392) 2011

Самыми распространенными бактериальными инфекциями человека являются инфекции мочевой системы (ИМС). ИМС в течение жизни переносят 50–70 % женщин.

ИМС широко распространены при беременности. Так, даже в экономически развитых странах, таких как США, страны Европы, Австралия, бессимптомная бактериурия (ББ) встречается у 4–7 % беременных, а симптомные ИМС — у 1–2 % беременных. Большинство женщин приобретают ББ до беременности, и у 20–40 % из них в течение беременности развивается пиелонефрит. Лечение ББ значительно снижает риск развития симптомных ИМС. Наличие же у беременной сахарного диабета увеличивает риск развития ИМС вдвое.

У 37–57 % школьниц с ББ развиваются симптомные ИМС в течение беременности, и дополнительно у 1 % инфекция развивается в течение беременности.

Риск приобретения бактериурии повышается в течение беременности с максимумом между 9-й и 17-й неделями. Бактери­урия в течение беременности ассоциируется со значительным увеличением числа новорожденных с низкой массой тела (≤ 2500 г), сокращением срока гестации < 37 недель и неонатальной смертностью. У женщин с бактериурией резко увеличивается риск рождения недоношенных детей. Бактериальный вагинит — также важный независимый фактор риска преждевременных родов и также требует лечения.

NB! Чем моложе беременная и чем ниже ее  социальный статус, тем больше риск ИМС.

Ведение беременных с инфекциями мочевой системы является серьезной задачей, решением которой заняты в первую очередь врачи-терапевты родовспомогательных учреждений, а также гинекологи, урологи, нефрологи и участковые врачи. Имеющаяся сегодня в распоряжении практического врача литература рассматривает эту проблему с разных позиций и не позволяет четко сориентироваться в тактике диагностики и лечения.

Основоположником современных под­ходов к лечению беременных с ИМС является E.H. Kass (1960), который ввел понятие «значимой бактериурии» у беременных.

При беременности в почках и мочевыводящих путях происходят изменения, предрасполагающие к ИМС:

— мочеточники дилатируются выше тазового края;

— мочевой пузырь смещается вперед и вверх над увеличенными мочеточниками;

— почки увеличиваются и становятся гиперемированными;

— почечный кровоток и клубочковая фильтрация увеличиваются на 30–40 %;

— ток мочи замедляется;

— мочевой пузырь не освобождается полностью;

— повышается pН мочи, появляется глюкозурия;

— ослабевает сфинктер уретры (особенно в конце беременности);

— снижается функция иммунной системы.

В патогенезе инфекций мочеполового тракта при беременности, так же как и у небеременных, ведущим является восходящий (уриногенный) путь проникновения инфекции, а основным этиологическим бактериальным агентом — грамотрицательные микроорганизмы кишечного происхождения (Escherichia coli и др. Enterobacteriaceae). Воспалительный процесс в мочевыводящей системе развивается по восходящему пути: сначала микрофлора колонизирует уретру и мочевой пузырь, вследствие чего развивается острый цистит; затем благодаря пузырно-мочеточнико-лоханочному рефлюксу происходит инфицирование почечной лоханки с адгезией возбудителя к уротелию, и, наконец, развивается острый пиелонефрит. Гематогенное инфицирование почек происходит очень редко и лишь в случае сочетания высокой степени бактериемии с нарушением уродинамики или венозного оттока.

При рассмотрении вопроса ИМС необходимо определиться с некоторыми понятиями, принятыми в урологии и нефрологии.

Пиурия — увеличение числа полиморфноядерных лейкоцитов в моче, свидетельствующее об иммуновоспалительном ответе мочеполового тракта.

Критерием пиурии является наличие 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа (´ 400) в осадке центрифугированной мочи или в расчете на 1 мм3 нецентрифугированной мочи (приказ МЗ Украины № 330, 2007 г.). Следует помнить о том, что пиурия не является обязательным критерием для назначения антибактериальной терапии. Так, пиурия без бактериурии отмечается:

— при туберкулезе почек;

— болезнях, передающихся половым путем;

— интерстициальных неинфекционных нефритах.

По микробиологическим стандартам, основной единицей учета бактериального обсеменения мочи является число колониеобразующих единиц (КОЕ).

Анализ мочи для исследования может быть получен путем свободного мочеиспускания, с использованием катетеров и путем надлобковой пункции. Международным стандартом диагностики для общего и бактериологического анализа мочи являются образцы, полученные при свободном мочеиспускании из второй порции мочи, выделенной в утренние часы (после пробуждения), так называемая средняя струя (midstream).

При интерпретации результатов бактериологического исследования мочи необходимо помнить, что свежевыпущенная моча здорового человека является стерильной жидкостью с бактерицидными свойствами. Поэтому:

1) 100 КОЕ/мл при наличии клинических проявлений ИМС в сочетании с пиурией рассматривается как значимая бактериурия;

2) 1000 КОЕ/мл при наличии клинических проявлений ИМС и отсутствии пи­урии рассматривается как значимая бактериурия;

3) 100 000 КОЕ/мл при отсутствии клинических проявлений ИМС и пиурии в двух последовательных исследованиях рассматривается как значимая бактери­урия.

Наличие клинически значимой (истинной) бактериурии делает необходимым проведение антибактериальной терапии.

В структуре ИМС выделяют поражение нижних отделов мочевой системы (мочевого пузыря, уретры, предстательной железы) и верхних (почек). Следует отметить, что разделение ИМС в зависимости от уровня поражения часто носит условный характер. На практике зачастую нельзя быть уверенным в том, что симптомы поражения нижнего отдела МС на самом деле не являются проявлением субклинически протекающего пиелонефрита (П). Так, у 15–50 % больных с симптомами острого цистита при тщательном обследовании выявляются признаки П.

В настоящее время (EAU, 2009) принято разделять ИМС на осложненные и неосложненные, что существенно влияет на тактику ведения больных. Не­осложненные ИМС, как правило, подлежат амбулаторному лечению, тогда как осложненные ИМС лечатся стационарно. При осложненных инфекциях рекомендуется парентеральное введение антибактериальных препаратов (АБП) и, чаще всего, параллельно двух препаратов. Кроме АБП, при осложненных ИМС используется комплексная терапия, включающая иммуномодулирующую и спазмолитическую терапию, улучшающую почечный кровоток и др., с обязательным назначением профилактического и противорецидивного лечения.

Острая неосложненная инфекция мочевыводящих путей — это инфекция мочевыводящих путей, имеющая клиническую симптоматику поражения мочевого пузыря, характеризующаяся повторяемостью, остротой, дизурией или болью в поясничной области, чаще развивается у женщин с нормальным мочеполовым трактом.

Острый неосложненный пиелонефрит — инфекция почек, характеризующаяся мягкостью симптомов, в том числе болью в области реберно-позвоночного угла и субфебрилитетом, чаще развивается у женщин с нормальным мочеполовым трактом.

Осложненная инфекция мочевыводящих путей — инфекция почек, характеризующаяся значительной выраженностью симптомов, вовлечением в патологический процесс мочевого пузыря. Как правило, развивается у лиц с функциональными или структурными отклонениями мочеполового тракта.

Разделение ИМС на осложненные и неосложненные существенно влияет на тактику ведения беременных. Безусловно, беременность — это нормальное физиологическое состояние, но наличие анатомических изменений в почках и важность последствий неадекватного лечения беременных предполагают ведение ИМС при беременности как осложненных ИМС.

Классификация  инфекций  мочевой системы  при беременности

ИМС при беременности подразделяют на ИМС беременных, то есть связанные с беременностью, и хронические ИМС при беременности, как правило, существовавшие до беременности. Однако независимо от генеза ИМС в равной степени осложняют течение беременности.

ИМС, возникающие при беременности (гестационные, гестозные), являются только острым (рецидивирующим) процессом.

ИМС беременных:

1. Бессимптомная бактериурия.

2. Острый цистит (у беременных не разделяют с уретритом).

3. Острый пиелонефрит.

4. Рецидивирующие ИМС (только во время беременности).

Коды по МКБ-10

O23 Инфекции мочеполовых путей при беременности

O23.0 Инфекция почек при беременности

O23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности

O23.2 Инфекция уретры при беременности

O23.4 Инфекция мочевых путей при беременности неуточненная

O23.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности

O86.2 Инфекция мочевых путей после родов

Хронические ИМС при беременности

Шифр хронического пиелонефрита по МКБ N11 соответственно клиническим особенностям.

В настоящее время все хронические заболевания почек объединяются под общим названием «хроническая болезнь почек» (ХБП) и подразделяются на стадии в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), чаще всего определяемой по формулам соответственно уровню креатинина сыворотки крови. Снижение скорости клубочковой фильтрации отражает степень почечной недостаточности (табл. 1).

СКФ можно рассчитать по клиренсу эндогенного креатинина согласно формуле Cockcroft — Gault (1976):

Эта формула применяется у мужчин. У женщин полученный результат необходимо умножить на 0,85.

В микромолях (мкмоль) СКФ определяется по модифицированной формуле, дающей сходные результаты:

где К — коэффициент, равный: для женщин — 1,04; для мужчин — 1,23.

При формулировке диагноза стадия ХБП предшествует клиническому диагнозу (табл. 11.2).

Клиническая классификация пиелонефрита (адаптированная к МКБ-10)

I. По распространенности процесса

1.1. Односторонний

1.2. Двусторонний

II. По характеру процесса

2.1. Острый пиелонефрит

При беременности только гестозный (O23.0)

2.2. Хронический пиелонефрит (N11)

2.2.1. Фаза ремиссии

2.2.2. Фаза латентного течения

2.2.3. Фаза обострения

2.2.4. Фаза исхода (сморщенная почка) (N26)

III. По типу нарушения уродинамики

3.1. Хронический необструктивный пиелонефрит

3.1.1. Связанный с рефлюксом (N11.0)

3.1.2. При инфекционных и паразитарных болезнях (N16.0)

3.1.3. При новообразованиях (N16.1)

3.1.4. При болезнях крови и нарушениях, вовлекающих иммунный механизм (N16.2)

3.1.5. При нарушениях обмена веществ (N16.3)

3.1.6. При системных болезнях соединительной ткани (N16.4)

3.1.7. При отторжениях трансплантата (N16.5)

3.2. Хронический обструктивный пиелонефрит при неустановленной причине обструкции (N11.1)*

3.2.1. Врожденный (различные аномалии развития, включая аномалии формы и положения почек, кисты и мочевыводящих путей, приводящие к нарушению нормального пассажа мочи Q62.0–Q62.3)

3.2.2. Приобретенный

3.2.2.1. Мочекаменная болезнь (калькулезный пиелонефрит N20.9)

3.2.2.2. Опухоли почек и мочевыводящих путей (С60–С68)

3.2.2.3. Травмы почек и мочевыводящих путей и их последствия (S37.0–S37.2)

3.2.2.4. Воспалительные заболевания мочевыводящих путей (в том числе цистит —  N30, уретрит — N34 и др.), приводящие к нарушению нормального пассажа мочи

3.2.3. Гидронефроз (как исход обструкции N13.0–N13.5)**

Примечания: * — хронический обструктивный пиелонефрит при установленной причине обструкции шифруется в зависимости от таковой; ** — инфицированный гидронефроз (пионефроз), шифр N13.6 независимо от причины обструкции.

В зависимости от выраженности основных клинических синдромов может устанавливаться тяжесть течения заболевания (легкое, средней тяжести и тяжелое). При остром гнойном П течение бывает средней тяжести и тяжелое. При наличии только мочевого синдрома течение П определяется как латентное (табл. 2).

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия — появление бактерий в моче, полученной в условиях, исключающих контаминацию, при отсутствии болезненных симптомов. ББ можно рассматривать как изолированную инфекцию мочевой системы (почек и/или мочевыводящих путей), не имеющую симптомов какого-либо конкретного заболевания.

ББ встречается у 4–9,5 % беременных. Частота ББ повышается при сексуальной активности, увеличении возраста и низком социальном статусе беременных. Большинство женщин приобретают ББ до беременности. У 37–57 % школьниц с бактериурией (в том числе и симптомной) развиваются ИМП в течение беременности. Во время беременности возрастает риск возникновения ББ, особенно с 9-й по 17-ю неделю, а у 20–40 % женщин она приводит к развитию пиелонефрита.

Анализ многочисленных независимых исследований показал, что у женщин, имеющих ББ в начале беременности, установлены:

— в 20–30 раз больший риск развития пиелонефрита во время беременности;

— склонность к преждевременным родам (< 37 нед.);

— рождение детей с низким весом  (≤ 2500 г);

— в трех независимых исследованиях доказана более высокая смертность беременных;

— бактериальный вагинит также является важным независимым фактором риска преждевременных родов и требует лечения.

Диагностика ББ. Следует помнить, что ББ — это микробиологический диагноз,так как клинические данные (жалобы, объективные данные) отсутствуют.

Согласно приказу МЗ Украины № 330 (2007) ББ диагностируется при получении двух положительных посевов мочи (из средней струи), взятых с интервалом > 24 часов, с выявлением ≥ 105 (100 000) КОЕ/мл одинакового бактериального штамма.

При затруднении исследования беременной в течение двух дней подряд следует учесть, что американские рекомендации (2005) считают не обязательным второй анализ делать на следующий день, достаточно исследовать другое независимое мочеиспускание.

При получении образца мочи катетером ББ может быть диагностирована в случае обнаружения одной разновидности бактерий в количестве ≥ 102 (100) КОЕ/мл. Наименьшая контаминация достигается при использовании прямого катетера.

К сожалению, ложноположительный результат при исследовании средней струи мочи встречается достаточно часто (до 40 %) вследствие контаминации микробной флорой, поэтому возможно повторное исследование через 1–2 недели или использование прямого катетера.

При использовании для диагностики заболеваний мочевыводящих путей экспресс-методов (индикаторных полос — dipsticks в отношении бактериурии — «нитратный тест») следует помнить, что данный тест может быть негативным в случае, если микроорганизмы не восстанавливают нитраты. К указанной категории относятся Еnterococci, S.saprophyticus, Acinetobacter и др. Поэтому чувствительность теста колеблется в пределах от 35 до 85 %. Кроме того, тест может быть отрицательным при недостаточно концентрированной моче. Поэтомув настоящее время единственно достоверным методом выявления ББ является метод уринокультуры.

Наиболее типичным микроорганизмом, выделяемым у женщин с ББ, является Escherichia coli, часто встречаемыми являются и другие энтеробактерии (Klebsiella pneumoniae, Enterococcus), стрептококк группы В и Gardnerella vaginalis. У лиц с долговременными мочевыми устройствами развивается полимикробная бактериурия, часто включающая Pseudomonas aeruginosa, P.mirabilis, Providencia stuartii и Morganella morganii.

100 тыс. КОЕ, выявленные при исследовании образца мочи, полученном при свободном мочеиспускании, являются статистически достоверным критерием ББ (≥ 95 %), подтверждаемым при взятии мочи катетером или путем надлобковой пункции (повторно с различными интервалами до 1 недели). Если у женщин при свободном мочеиспускании два анализа дали ББ, то и третий статистически достоверно (≥ 95 %) дает тот же самый результат.

Больные с хроническими заболеваниями почек, затрудненным моче­испусканием, а также с некоторыми нетипичными микроорганизмами (например, протеем) имеют другие (меньшие) количественные критерии ББ. Но пока ни одна авторитетная международная организация не может взять на себя ответственность определенно высказать мнение по данному случаю. По поводу отмеченных состояний исследования продолжаются.

Пиурия свидетельствует о воспалении мочеполового тракта и часто сопровождает ББ. Пиурия при ББ отмечается у 32 % молодых женщин, у 30–70 % беременных и у 70 % женщин с сахарным диабетом. Однако пиурия также сопровождает и другие заболевания мочеполового тракта с отрицательными результатами бактериального исследования мочи, как-то: туберкулез почек, болезни, передающиеся половым путем, интерстициальные неинфекционные нефриты. Поэтому только пиурии без полной клинической картины заболевания недостаточно для установления полноценного диагноза и назначения лечения.

NB! Важным фактором диагностики ББ является тщательный забор образца мочи, исключающий загрязнение микробной флорой (контаминацию).

Диагностика ББ у беременных не является показанием для катетеризации мочевого пузыря.

Критерием ББ является не только обнаружение в моче ≥ 105 КОЕ/мл бактерий, но и выявление более 10 лейкоцитов в поле зрения (EAU, 2009).

Критерием ББ является обнаружение одной разновидности бактерий в количестве ≥ 102 (100) КОЕ/мл при получении образца мочи катетером.

Клинические проявления при ББ отсутствуют.

Антибактериальная терапия ББ в течение беременности снижает риск развития пиелонефрита на 20–35 %. Склонность к преждевременным родам и гипотрофии плода нивелируется.

Практика жесткого ведения беременных с ББ дает позитивные результаты:

— продолжительность антибактериальной терапии 3–7 дней;

— после лечения необходимо контрольное исследование;

— при повторном обнаружении ББ назначается повторное лечение.

NB! Беременные женщины должны быть обследованы на ББ в ранние сроки (12–16-я неделя беременности) методом уринокультуры не менее одного раза и пролечены в случае положительного ответа.

Лечение ББ у беременных

Лечение ББ у беременных проводят независимо от наличия пиурии.

В настоящее время не рекомендуется однократное использование препаратов для лечения ББ. Хотя однократный прием и дает меньше осложнений лекарственной терапии, но значительно чаще приводит к развитию рецидивирующих ИМС и пиелонефрита. Продолжительность антибактериальной терапии 3–7 дней. Для лечения ББ применяют пер­оральную монотерапию (табл. 3).

Препараты должны быть назначены в соответствии с чувствительностью выделенной бактериальной флоры к антибактериальным препаратам (АБП). Однако в связи с возможным побочным действием АБП на плод в первую очередь следует назначать препараты первой линии и лишь при их неэффективности — АБП второй линии. Возможен однократный прием всей суточной дозы, что не отражается на эффективности эрадикации микроорганизмов.

В I триместре беременности как препараты первой линии используют:

— защищенные аминопенициллины;

— фосфомицин.

Как препараты второй линии используют:

— нитрофурантоин;

— цефалоспорины I генерации.

Из цефалоспоринов в I триместре беременности рекомендуется назначение цефалоспорина I генерации — цефалексина (опексин, споридекс) как наименее токсичного.

Во II–III триместре беременности возможно назначение цефалоспоринов II–III генерации, при неэффективности препаратов первой и второй линии и/или нечувствительности к ним уропатогена (табл. 3).

Триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол) не является строго противопоказанным при беременности препаратом. Однако триметоприм противопоказан в І триместре, а сульфаметоксазол — в ІІІ триместре. Кроме того, по данным Infectious Diseases Society (2005), в Восточной Европе, Израиле, Бангладеш резистентность к триметоприм-сульфаметоксазолу составляет от 30 до 50 %, при региональной резистентности более 10 % препаратов не рекомендуются к использованию. Сведений о региональной чувствительности к препарату на территории Украины нет, но косвенные данные свидетельствуют о высокой резистентности уропатогенной флоры. Вышесказанное позволяет исключить триметоприм-сульфаметоксазол из арсенала лекарственных препаратов, используемых при беременности.

Согласно приказу МЗ Украины № 330 от 18.06.2007 г. для лечения ББ беременных рекомендуется нитрофурантоин и цефалексин.

При лечении ББ широко используются нефармакологические методы лечения и фитотерапия (см. далее).

NB! Показания к использованию фура­зидина (фурагин, фурамаг, фурасол) при беременности окончательно не определены.

Острый цистит  у беременных

Основная ИМС в течение беременности — острый цистит (у беременных не разделяют с уретритом). Развитию цистита, кроме факторов, указанных выше, способствуют также переохлаждение и запоры.

Острый цистит беременных клинически проявляется дизурическим и мочевым синдромами (табл. 4). Появление других клинических синдромов (интоксикационного, болевого) с повышением температуры при цистите свидетельствует о том, что инфекция распространилась за пределы мочевого пузыря, чаще всего на верхние мочевые пути.

Острая дизурия предполагает наличие 3 типов инфекций:

— острый цистит;

— острый уретрит (хламидийный, трихомонадный, герпетический, гонорейный);

— вагинит (кандидозный, трихомонадный, гонорейный).

Для исключения специфических заболеваний необходим осмотр гинеколога.

Острый цистит более вероятен:

— при остром начале;

— болях в надлобковой области;

— использовании спермицидной диафрагмы;

— цистите в анамнезе или недавних инструментальных уретральных исследованиях.

План обследования

Обязательные обследования:

1. Общий анализ мочи (в 2 порциях) —  1 раз в 3 дня.

2. Клинический анализ крови.

3. Бактериологический анализ мочи: степень бактериурии, чувствительность флоры к антибиотикам.

4. УЗИ почек и мочевого пузыря.

5. Консультация гинеколога.

6. Консультация уролога.

Дополнительные обследования (проводятся по показаниям):

1. Суточная протеинурия.

2. Анализ мочи по Нечипоренко.

3. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, трансаминазы.

4. Хромоцистоскопия.

В анализах мочи определяется пиурия (прил. 1), в 40 % случаев обнаруживаются гематурия и бактериурия. При этом ≥ 103 КОЕ считается клинически значимой величиной.

Лечение

Лечение острого цистита беременных, как и всех ИМС, условно подразделяется на два этапа. Это связано с относительной длительностью получения результатов бактериологического исследования мочи.

Режим лечения — амбулаторный. Длительность лечения — 7 дней.

I этап лечения — эмпирический. АБП назначаются в соответствии с общепринятыми рекомендациями при неустановленном возбудителе в связи с необходимостью начала лечения больной непосредственно в день обращения.

II этап — целевой. Его начинают после получения результатов бактериологического исследования мочи при известном возбудителе и его чувствительности к антибактериальным препаратам (табл. 3).

Для ускорения проведения бактерио­логического исследования следует использовать экспресс-методы и лишь затем (возможно параллельно) проводить исследование в бактериологической лаборатории. При использовании экспресс-методов результаты могут быть получены на следующий день. Существенным недостатком экспресс-методов является то, что возбудитель и его чувствительность к антибактериальным препаратам определяются только при бактериурии ≥ 105 КОЕ.

При лечении острого цистита в настоящее время используются препараты только для приема внутрь (пероральные):

1. Группа b-лактамных производных:

— аминопенициллины в сочетании с ингибиторами b-лактамаз;

— цефалоспорины I группы;

— цефалоспорины II группы.

2. Препараты других групп:

— фосфомицин;

— нитрофурантоин.

По ряду препаратов (цефтибутен, нитрофурантоин, фосфомицин) возможен прием один раз в сутки при доказанной сходной эффективности эрадикации возбудителя, что и при большей кратности приема (только для цистита и ББ).

При назначении цефалоспоринов следует помнить о том, что увеличение группы (генерации, поколения) приводит не только к увеличению эффективности, но и к увеличению токсичности. Как правило, препараты ІІІ группы и более имеют побочные эффекты для плода, но если клиническая ситуация требует, то они могут быть назначены во II–III триместре.

Длительность лечения может быть сокращена для фосфомицина до трех, а для фурадонина — до пяти дней при условии клинико-лабораторной эффективности.

После лечения обязательно исследование уринокультуры для подтверждения эрадикации бактерий.

При лечении цистита также широко используются нефармакологические методы лечения и фитотерапия.

При болевом синдроме и выраженной дизурии допустимо использование уринальных анальгетиков в течение 1–2 дней. EAU (2006) рекомендует препарат феназопиридин по 200 мг 1 раз в течение 24 ч, не имеющий точных аналогов в Украине, но сходный с парацетамолом, использование которого у беременных возможно в тех же дозировках.

Длительность АБП-терапии может ­ограничиваться 3 сутками только в случае, если за этот период исчезли клинические и лабораторные проявления заболевания (за исключением бактериурии).

Через 7 дней неэффективного эмпирического лечения АБП должен быть сменен.

Исследование на бактериурию проводится повторно при сохранении клинических проявлений более 2 недель.

Острый пиелонефрит  у беременных  (гестационный)

Пиелонефрит — наиболее тяжелое проявление ИМС при беременности. В последние годы отмечается рост заболеваемости П, что связано как с возрастанием вирулентности микроорганизмов вследствие приобретенной резистентности к антибиотикам, так и с улучшением качества диагностики заболевания. При этом прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению П, что затрудняет распознавание не только хронических, но и острых форм заболевания.

В соответствии с современными представлениями о патологоанатомических изменениях при П данное заболевание относится к тубулоинтерстициальным болезням почек.

Острый пиелонефрит — остро протекающее неспецифическое инфекционно-воспалительное поражение тубулоинтерстициальной ткани почек у беременных с обязательным вовлечением в патологический процесс чашечно-лоханочной системы почек.

Пиелонефрит чаще развивается у 2–3 % беременных в поздних сроках беременности. Число случаев возрастает и в послеродовой период. Пиелонефрит характеризуется высокой температурой, лейкоцитозом и болями в позвоночнике. Типичны бактериурия ≥ 104 КОЕ/мл и пиурия. Осложнения редки, если проводится эффективное лечение. Большинство случаев связаны с урологическими нарушениями и ассоциируются с риском для матери и плода —  такими, как токсемия, гипертензия, прежде­временные роды и перинатальная смертность.

План обследования

Обязательные обследования:

1. Общий анализ мочи (в 2 порциях) — 1 раз в 7 дней.

2. Анализ мочи по Нечипоренко.

3. Клинический анализ крови.

4. Бактериологический анализ мочи: степень бактериурии, чувствительность флоры к антибиотикам.

5. УЗИ почек и мочевого пузыря.

6. Суточная протеинурия.

7. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, трансаминазы, электролиты.

8. Мониторинг АД.

Дополнительные обследования (проводятся по показаниям):

1. Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, глюкоза, железо, С-реактивный белок.

2. Обзорная урограмма и/или  КТ, МРТ.

3. Консультация нефролога.

4. Консультация гинеколога.

5. Консультация уролога (хромоцистоскопия).

Ультразвуковое сканирование (УЗИ)

УЗИ-признаки при остром П неспецифичны, однако в ряде случаев УЗИ позволяет выявить обструктивную уропатию. Кроме того, при УЗИ определяется:

— увеличение размеров почки (достоверны при разнице с контралатеральной почкой более чем на 1,5 см);

— увеличение толщины паренхимы;

— понижение эхогенности паренхимы (за счет отека);

— светлый ореол вокруг почки (отек околопочечной клетчатки).

Относительно других методов исследования необходимо отметить, что:

— КТ (без использования контраста) или обзорная урограмма у беременных проводятся только по жизненным показаниям, как правило, при развитии тяжелого (гнойного) П с симптомами уросепсиса, персистирующего или прогрессирующего в течение 72 ч.

— Использование магнитно-резонансной томографии при беременности считается более предпочтительным, чем компьютерная томография, однако окончательно вредное воздействие на плод не определено.

— Использование рентгенконтрастных веществ, в том числе для МРТ, при беременности противопоказано.

— При наличии признаков острой почечной недостаточности экскреторная урография не проводится.

Выраженность клинических синдромов (табл. 4) зависит от характера и тяжести процесса. Так, при серозном остром П они менее выражены, чем при гнойном.

При анализе клинико-лабораторных проявлений следует помнить, что:

— резкая выраженность дизурического синдрома характерна для присоединившегося цистита;

— мочевой синдром может периодически исчезать (при односторонней локализации и окклюзии мочеточника), в связи с этим необходимы серийные анализы мочи;

— степень лейкоцитурии не всегда соответствует тяжести П;

— однократный посев мочи дает не менее 20 % ложноположительных результатов.

Диагноз острого пиелонефрита (ОПН) устанавливается на осно­вании:

1) наличия характерных клинико-лабораторных синдромов (табл. 4);

2) изменений в клиническом анализе крови:

— лейкоцитоз (сдвиг влево);

— анемия (обычно незначительная);

— увеличение СОЭ (обычно незначительное);

3) отсутствия характерных для хронического процесса анамнестических данных;

4) отсутствия характерных для ХПН изменений в биохимическом анализе крови (в редких случаях возможно развитие ОПН при остром П);

5) специфических изменений при проведении УЗИ.

Лечение

Лечение беременных с П проводится в условиях специализированного стационара под наблюдением терапевта (уролога, нефролога). Госпитализация осуществляется в родовспомогательные учреждения ІІ и ІІІ уровня. В сроках беременности до 22 недель, при условии отсутствия акушерских осложнений, беременная может быть госпитализирована в терапевтическое отделение по месту жительства.

Угрожающие жизни (тяжелые) состояния, сопровождающиеся мультиорганной дисфункцией, септическим синдромом с шоком и без него, почечной недостаточностью, требуют госпитализации больной в отделение интенсивной терапии (реанимационное).

При П средней тяжести возможна госпитализация в лечебные учреждения II уровня. При тяжелом течении П — госпитализация в лечебные учреждения III уровня.

Средние сроки нетрудоспособности — 2–3 недели.

Комплексное лечение продолжается 4–6 недель.

Своевременная целенаправленная антибактериальная терапия настолько эффективна, что даже при бактериемии у большинства больных с П наступает улучшение и нормализация температуры в течение нескольких дней (табл. 5).

Хинолоны, тетрациклины и триметоприм не могут быть использованы в I триместре беременности, а сульфаниламиды —  в III триместре. Эти препараты можно использовать и в другие сроки беременности, но только в случае крайней необходимости.

Стандарт длительности терапии легкой и средней степени тяжести П — 2 недели. Препараты назначают per os при легкой форме в течение 72 ч и при эффективности продолжают в дальнейшем. При среднем и тяжелом течении препараты сразу же назначают парентерально (рис. 1) в соответствии с чувствительностью. При персистировании и/или прогрессировании симптомов через 72 ч начинают парентеральное введение препаратов.

При эмпирической терапии рекомендуется начинать с монотерапии препаратами первой линии, а при их неэффективности (через 72 ч) переходить к препаратам второй линии.

В Украине при тяжелом течении П эмпирическое лечение принято сразу же начинать с парентерального введения двух АБП разных групп. Подобная тактика не рекомендуется EAU (2006, 2009).

Первая линия эмпирической терапии (перорально):

1. Нитрофурантоины.

2. Аминопенициллины/ингибиторы b-лактамаз.

3. ІІ–III группа оральных цефалоспоринов.

Вторая линия эмпирической терапии (парентерально):

1. Цефалоспорины III–V группы.

2. Аминогликозиды (во II–III триместре и только по жизненным показаниям).

Длительность приема нитрофурантоинов и аминопенициллинов может быть сокращена до 7 дней при клинико-лабораторной эффективности.

— При улучшении можно переключаться на прием препаратов внутрь при полном курсе 2 недели.

— У 12 % больных с тяжелым течением определяется бактериемия, поэтому у всех госпитализированных необходимо исследование на гемокультуру.

— При возникновении рецидива П в течение двух недель после выздоровления необходимо повторное исследование уринокультуры и тщательное следование результатам, а также проведение дополнительных исследований для исключения аномалий мочевой системы (КТ, МРТ).

— Если после окончания лечения в течение 3 дней сохраняются симптомы или в течение 2 недель они появляются вновь, то проводится бактериологическое исследование мочи и УЗИ почек.

— Если не обнаруживается бактери­урии, то лечение планируется на предположении, что существует инфекция, не чувствительная к обычному (ранее применявшемуся) лечению. При этом используется 2-недельное лечение другим АБП.

— При рецидиве П с тем же уропатогеном проводится 6-недельный курс терапии.

После успешного лечения П у беременных обязательно исследование уринокультуры для подтверждения эрадикации бактерий.

По окончании лечения П назначается противорецидивный курс лечения.

Тактика ведения больных с острым пиелонефритом, согласно рекомендациям EAU (2009), показана на рис. 1.

Рецидивирующие инфекции мочевой системы беременных

Рецидивирующей ИМС считается возникновение ББ или острого цистита 3 раза в течение 12 месяцев или 2 раза в течение 6 месяцев.

Повышенный риск ассоциируется с сексуальной активностью и возрастом появления первой ИМС (если ранее 15 лет, то риск максимальный), при наличии ИМС у матери, а также строго ассоциируется с пузырным пролапсом, недержанием мочи или остаточной мочой.

Для предупреждения рецидивов в течение всего срока беременности рекомендуется профилактическая антибактериальная терапия:

— длительное низкодозовое лечение;

— использование антибиотиков на ночь;

— посткоитальное лечение.

При беременности рекомендуется применение:

— цефалексина — 125 мг/сут;

— цефаклора — 250 мг/сут;

— нитрофурантоина — 50 мг/сут;

— фосфомицина — 3,0 г/10 дней.

Профилактическое лечение включает также иммунотерапию, ацидификацию мочи, фитотерапию, вагинальные аппликации лактобактерий, водный диурез (см. раздел «Общие принципы лечения ИМС»).

Хронический пиелонефрит у беременных

Беременность может протекать на фоне ранее существовавшего хронического П, который в ряде случаев впервые диагностируется при обследовании беременной по поводу рецидивирующей ИМС.

План обследования см. в разделе «Острый пиелонефрит у беременных».

При хроническом П обязательно имеются стойкие нарушения уродинамики, подтверждаемые объективными методами исследования.

Ультразвуковое сканирование (УЗИ)

Изменения, как правило, асимметричные, при этом характерно наличие:

— расширения и деформации чашечно-лоханочных структур с развитием гидронефротической трансформации почек;

— уплотнения сосочков;

— тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек;

— уменьшения толщины почечной паренхимы (чаще неравномерное);

— уменьшения размеров почки (почек) — пиелонефритически сморщенная почка;

— нечеткости и неровности контура;

— повышения эхогенности паренхимы;

— неоднородности эхогенности паренхимы.

Диагноз хронического п устанавливается на основании:

1) наличия клинико-лабораторных синдромов;

NB! При хроническом П к синдромам, характерным для острого П (табл. 4), присоединяется гипертензивный синдром (нефрогенная артериальная гипертензия различной степени выраженности, не всегда соответствующая тяжести процесса).

2) изменений в клиническом анализе крови;

3) наличия характерных для хронического процесса анамнестических данных;

4) наличия характерных для ХПН изменений при биохимическом анализе крови;

5) специфических изменений при проведении дополнительных методов исследований (УЗИ).

Лечение

Лечение при обострении хронического П проводится так же, как и при остром П.

При латентном течении П следует использовать «Общие принципы лечения инфекций мочевой системы у беременных», указанные ниже.

По окончании лечения обострения П назначается противорецидивный курс терапии.

Общие принципы лечения инфекций мочевой системы у беременных

Общие принципы лечения применимы при всех ИМС, но большую значимость приобретают у женщин с хроническими и/или рецидивирующими формами.

Режим

Лечение беременных с ББ и циститом проводится амбулаторно, а больных с П — в стационаре (см. конкретные указания по соответствующим нозологиям).

В ходе лечения большое внимание следует уделять вопросам гигиены.

При ИМС у беременных целесообразно проводить обследование и лечение бактериального, кандидозного и хламидийного вагинита.

Проводить обследование и лечение (при необходимости) сексуального партнера.

Диета

Стол № 7 — ограничение острых блюд, приправ, экстрактивных блюд, поваренной соли в сочетании с приемом 2–2,5 л жидкости в сутки.

При отеках, обструктивном П и гипертензии — ограничение жидкости.

Употребление поваренной соли ограничивается до 5–8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии — до 4 г в сутки.

Рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием.

NB! Назначение больших объемов жидкости беременной с ИМС не должно приводить к ее задержке и может сочетаться с диуретической терапией по согласованию с акушером-гинекологом.

Восстановление нормального пассажа мочи

Отток мочи при П всегда нарушен либо вследствие органических нарушений (обструктивный П — консультация уролога), либо вследствие функциональных нарушений (рефлюкс).

Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антибактериальной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания.

При доказанном отсутствии органической обструкции показано назначение миотропных спазмолитиков (общих  и/или специальных):

— дротаверина (но-шпы) — табл. 0,04; 2% — 2,0 в/м 3 р;

— папаверина гидрохлорида — табл. 0,01; 2% — 2,0 в/м 3 р;

— платифиллина гидротартрата —  0,2% — 1,0 в/м;

— ависана (фитолита) — 1–2 табл.  3 р/день — 1 месяц;

— цистенала (спазмоцистенала) — 3–4 капли за 30 мин до еды  3 р/день.

Для улучшения оттока мочи у беременных с ИМС важным является использование лечебной физкультуры и, в особенности, выполнение упражнений в коленно-локтевом положении.

Способствует улучшению оттока мочи и использование фитотерапии (канефрон Н).

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия проводится с учетом данных анализа мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Однако на I этапе лечение назначается эмпирически.

Правила проведения антибактериальной терапии

1. Препарат должен соответствовать чувствительности уропатогена.

2. Необходимо учитывать эффективность предыдущих курсов лечения.

3. Дозирование препарата должно осуществляться с учетом состояния функции почек.

4. При почечной недостаточности нефротоксические уроантисептики не назначаются.

5. При наличии обструкции мочевыводящих путей цефалоспорины ІІ–ІІІ генерации не назначаются в связи с опасностью развития инфекционно-токсического шока.

6. Если в течение 72 часов от начала лечения наблюдается персистирование или прогрессирование клинических проявлений, то необходимо изменить схему антибактериальной терапии.

7. Учитывать рН мочи при назначении уроантисептиков (табл. 6).

8. Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса.

9. После ликвидаций активного процесса необходимо назначать противорецидивный курс лечения.

При проведении эмпирической терапии П важно учитывать место возникновения заболевания. Так, большинство П, возникших вне лечебных учреждений, вызываются грамотрицательной флорой (табл. 7). Пиелонефриты, проявившиеся через 48 часов после госпитализации, называемые госпитальными, или нозокомиальными, в равной степени вызываются грамположительной и грамотрицательной флорой. При этом госпитальные П часто вызываются полирезистентными формами бактериальной флоры и требуют более энергичного лечения с первых дней возникновения (парентеральное введение препаратов последних поколений).

Наиболее частым возбудителем П является кишечная палочка (табл. 7). В 20–30 % случаев П вызывается микробными ассоциациями. У ряда больных возможна смена возбудителя даже в течение одного обострения.

Цефалоспорины III–IV поколения могут быть использованы как препараты второй линии. Однако следует отметить, что применение широкого спектра антибактериальной активности часто приводит к развитию кандидоза.

Препараты широкого спектра действия следует использовать при невозможности или неэффективности применения препаратов первой линии.

Следует помнить, что ни один из препаратов не имеет 100% эффективности, и, по данным многоцентровых исследований, терапия первой линии приводит к эрадикации возбудителя в 63–89 % случаев даже при условии идентификации возбудителя и определении его чувствительности к антибактериальным средствам.

Повышение иммунной реактивности организма

В целях повышения реактивности организма и для быстрейшего купирования обострения рекомендуются:

1) поливитаминные и минеральные сбалансированные комплексы (дуо­вит, олиговит, мультитабс и др.);

2) адаптогены (как стимуляторы фагоцитоза): настойка женьшеня, китайского лимонника, экстракт левзеи, экстракт элеутерококка и др. — по 20–40 капель 3 раза в день в течение двух недель.

NB! Адаптогены не следует использовать при гипертензии.

Функциональная пассивная гимнастика почек

Периодическое чередование функциональной нагрузки (за счет назначения салуретика) и состояния относительного покоя. Полиурия способствует включению в деятельность большего количества нефронов. При этом происходит усиление диуреза, почечного кровотока и повышается концентрация АБП в почечной ткани.

Для функциональной пассивной гимнастики почек обычно используется лазикс, который назначается 1–2 раза в неделю 20 мг внутривенно, или фуросемид 40 мг внутрь при контроле суточного диуреза, содержания электролитов в сыворотке крови и биохимических показателей крови.

При обструкции почек и мочевыводящих путей данная методика противопоказана.

При использовании фитопрепаратов с мочегонными свойствами такая методика может быть нецелесообразна.

Изменение рН мочи

Изменение рН в моче и интерстиции почек создает неблагоприятные условия для развития микроорганизмов. При хронических/рецидивирующих ИМС целесообразно вначале назначение преимущественно подкисляющих мочу продуктов (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), клюквенный и брусничный морс. При этом добиваются снижения рН < 6 в течение двух недель. Подкислению мочи также способствуют:

— цианокобаламин (витамин В12) 0,01% — 1,0 мг в/м 1 р/3 дня;

— фолиевая кислота 1–2 табл. по 0,1 мг 3 р/день;

— аскорбиновая кислота по 0,5 мг  1 р/день;

— метионин 2 табл. по 0,25 мг  3 р/день.

Затем на 2 недели назначают подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко), прием внутрь щелочных минеральных вод (гидрокарбонатно-натриевых). Для подщелачивания мочи употребляют яблоки, груши, малину и комплексные официнальные фитопрепараты (канефрон Н).

При проведении АБ терапии целесо­образно проводить коррекцию рН-мочи в соответствии с особенностями применяемого препарата (табл. 6).

Использование цитратных смесей (блемарен и т.п.) для ощелачивания мочи при беременности не рекомендуется.

Улучшение почечного кровотока

При ИМС отмечается нарушение почечного кровотока, что выражается в нарушениях микроциркуляции (гиперкоагуляция, спазм артериол), гипоксии коры и флебостазе в медуллярном веществе. В связи с этим в комплексной терапии возможно использование препаратов, корригирующих нарушение кровообращения в почке (табл. 8). Препараты данной группы особенно показаны при наличии гипертензивного синдрома, но их нежелательно использовать в І триместре беременности.

Фитотерапия

В комплексной терапии ИМС беременных фитотерапия занимает особое место. Рекомендуемые при ИМС большие объемы жидкости (2,5– 3,0 л/сут) — это в основном настои и отвары лекарственных трав.

Фитопрепараты используются при лечении всех ИМС и на всех этапах. Решающим фактором, позволяющим рекомендовать беременным фитотерапию, является отсутствие (в рекомендуемых дозировках) тератогенного влияния на плод.

В лечении ИМС используются фитопрепараты, обладающие мочегонным, уроантисептическим (антибактериальным), противовоспалительным, а при развитии гематурии — кровоостанавливающим действием (табл. 9).

Наиболее часто применяемые для лечения П растения: толокнянка (медвежьи ушки), хвощ полевой, листья брусники (лучше действуют в щелочной среде).

Хорошим лечебно-профилактическим эффектом обладает клюквенный сок (250–500 мл в день).

Важно отметить, что по ряду фитопрепаратов проведены международные многоцентровые рандомизированные исследования, которые рекомендуются EAU (2006, 2009) в соответствии с требованиями доказательной медицины. Это относится, в частности, к клюквенному соку и толокнянке.

В настоящее время считается наиболее целесообразным использование не монофитотерапии, а лекарственных сборов. Можно использовать официнальные сборы и фитопрепараты.

Для профилактики рецидивов хронического П и предотвращения гестационного П у беременных женщин в последние годы хорошо себя зарекомендовал препарат растительного происхождения канефрон Н («Бионорика АГ», Германия). Растительные компоненты, входящие в препарат, обладают комплексным эффектом, который проявляется спазмолитическим в отношении мочевых путей, вазодилатирующим, противовоспалительным, антибактериальным (может также потенцировать действие противомикробных препаратов) и мочегонным действием. Под влиянием препарата усиливается выделение солей мочевой кислоты и повышается рН мочи, что предупреждает образование и рост конкрементов в мочевых путях.

Канефрон Н особенно показан беременным женщинам в качестве монотерапии в периодах ремиссии хронического П, при рецидивирующих ИМС, а также после перенесенного острого гестационного П и в составе комплексной терапии при острых инфекциях мочевого пузыря и почек.

Беременным женщинам препарат назначается по 2 драже, или по 50 капель, 3 раза в сутки. Длительность терапии зависит от клинической картины заболевания и определяется индивидуально. Назначение канефрона Н после окончания курса АБП-терапии способствует эрадикации возбудителя, а также приводит к уменьшению числа рецидивов или повторных обострений П у беременных.

Препараты, содержащие фитонциды и экстрактивные вещества, обладающие раздражающим действием на мочевыводящие пути (уролесан, фитолизин и т.п.), при обострении ИМС не используются.

Другие методы лечения

При хронических/рецидивирующих ИМС беременных с сохранением лихорадки и дилатации верхних отделов МС показано установление уретральных стентов в сочетании с АБП-профилактикой до родов и в послеродовом периоде.

Прихламидийном уретрите (цистите) у беременныхвозможно использование следующих АБП:

— азитромицина 1,0 г per os — однократно;

— эритромицина 500 мг 4 р/сут — 7 дней;

— эритромицина этилсукцината 800 мг 4 р/сут — 7 дней,  в сочетании с амоксициллином 500 мг 3 р/сут — 7 дней.

Противорецидивное и профилактическое лечение

После перенесенного острого П и обострения хронического П лечение должно проводиться до конца беременности и в послеродовом периоде. При отсутствии клинико-лабораторных признаков рецидива/обострения рекомендуется чередование 2-недельных курсов приема уроантисептика и фитотерапии с заменой препаратов (как синтетических, так и растительных).

Терапию проводят последовательно препаратами различных групп, чередуя АБП с различным спектром антибактериальной активности.

Примерная схема противорецидивного лечения:

1–2-я неделя — цефалексин 125 мг  1 р/сут;

3–4-я неделя — растительный уроантисептик, поливитамины;

5–6-я неделя — цефаклор 250 мг  1 р/сут;

7–8-я неделя — растительный уроантисептик, поливитамины;

9–10-я неделя — нитрофурантоин  50 мг 1 р/сут;

11–12-я неделя — растительный уроантисептик, поливитамины;

13–14-я неделя — фосфомицин 3,0 г однократно;

15–16-я неделя — растительный уроантисептик, поливитамины.

При отсутствии клинико-лабораторных признаков обострения в течение 3 месяцев можно перейти только на растительные уроантисептики.

В случае преждевременных родов и родовых разрывов необходимо продолжение АБП в послеродовом периоде для профилактики ИМС.

Заключение

И врач, и беременная должны знать, что лекарственных препаратов, абсолютно не влияющих на плод, не существует. Но важно знать и то, что активный инфекционно-воспалительный процесс в почках опаснее для беременной и плода, чем лекарства.

Количественные исследования при микроскопии осадка

Назначаются для диагностики скрытой лейкоцитурии и гемат­урии.

Метод Нечипоренко

В 1 мл мочи содержится:

— лейкоцитов до 2000 (до 4000 при П);

— эритроцитов до1000;

— цилиндров от 0 до 20 (макс. 100, после физической нагрузки, дегидратации и др.).

Метод Каковского — Аддиса

За сутки выделяется с мочой:

— лейкоцитов до 2 000 000 (2 ґ 106/сут);

— эритроцитов до 1 000 000 (1 ґ 106/сут);

— цилиндров до 20 000 (2 ґ 104/сут).

Метод Амбурже

За 1 минуту выделяется с мочой:

— лейкоцитов до 2000;

— эритроцитов до1000;

— цилиндров до 20.