Газета «Новости медицины и фармации» 20 (392) 2011

Трудности на этом пути возникают сразу. Образно говоря, как ни пытаешься собрать пазлы из действующего законодательства, законопроектов, разных разъяснений, реальных и предполагаемых действий, сходятся только отдельные участки, при этом большая часть пространства остается открытой, и хотя у оптимистов теплится надежда, что основная часть карт еще будет выложена на стол, на данный момент для разбора полетов придется использовать то, что есть. Соответственно, сконцентрируем внимание лишь на основных вопросах, попутно заметив, что условия для разных сравниваемых моделей должны быть одинаковыми, к примеру, по финансированию (т.е. либо при гипотетически полном, либо реально далеко не полном обеспечении). Полагаю, всем понятно, что совершенно некорректно сопоставление той, семашковской, системы и даже ныне существующей непонятно какой (кстати, тоже разделенных на уровни, участки и т.д.), на работу которых денег в нужном количестве не дают как минимум последние 20 лет, а теперь и медицинских кадров не хватает, с любой иной, где деньги выложили и якобы появилось нужное количество специалистов. Поэтому откажемся от такой затеи. Кстати, непонятно, почему некоторые полагают, что принцип разделения на этапы и уровни специализации оказания помощи — нечто новое (оно давно существует у нас и работает), и на чем базируется мнение, что в результате новых структурных изменений через сокращение, реорганизацию и перераспределение будут лучше выполняться функции по повышению здоровья нации, тоже остается загадкой.

На основе этого созрел первый тезис: с одной стороны, семашковская система медпомощи при наличии денег работала бы на несколько порядков лучше, с другой — на самом деле больше устраивает любая система, под которую выделяют ресурсы, чем та, от которой отнимают.

И сразу второй тезис: бюджетная система финансирования (т.е. социалистическая) не может эффективно функционировать при капиталистическом устройстве, т.к. капитал закономерно будет эксплуатировать и истощать такую систему медпомощи, как, впрочем, и любую иную организацию медобеспечения, особенно основанную на солидарном финансировании.

Откровенно говоря, следует отдать должное врачу Семашко за лучшую на нынешний день систему медобеспечения и с сожалением заметить, что ни мировой, ни тем более наш капитал не готов честно оплачивать ее. Пример уже есть — недостаток квалифицированной рабочей силы как следствие обескровливания системы социальной защиты, образования и охраны здоровья по причине, опять-таки, системной жадности и недальновидности финансовых и промышленных воротил, которые уже теряют больше в связи с нехваткой квалифицированных специалистов, чем раньше отобрали.

Конечно, относительно приемлемый вариант организации охраны здоровья для всех сторон можно было бы найти, если бы у нас знали и уважали законы и право. Однако учитывая, что эту ключевую проблему перестройщики охраны здоровья по-прежнему с непостижимым упорством игнорируют или считают мелкой, сделать это проблематично.

Отсюда третий тезис: сложившаяся система здравоохранения, а точнее, подходы капитала и державы, снисходительно наблюдавших, как из бюджета, прежде всего с момента его принятия, через парламентариев годами гарантированно отнимали половину минимально необходимых средств, закономерно не могут обеспечить предъявляемые к медобеспечению требования. Создается впечатление, что и новую структуру, т.е. реформированную медицину, пытаются поместить в рамки интимных отношений, сложившихся в результате тесных объятий государства, власти и денег.

Короче говоря, механизмы, дающие минимальные гарантии, что преобразования приведут именно к положительному результату, не говоря о запланированном, критично слабы.

Но, наконец, озвучим вопросы для «упрощенного выражения»:

1. Чем и в чем при прочих равных условиях предлагаемая модель (подчеркиваю: именно модель) лучше имеющейся?

2. Каким образом и почему действия, ныне выполняемые для реформы медицины, должны способствовать улучшениям?

3. За счет чего та система, которая в итоге получится или не получится (а она точно будет существенно отличаться от первичной модели), приведет или хотя бы может привести к улучшению показателей здоровья населения?

Начнем искать ответы.

Если руководствоваться ощущениями, то есть впечатление, что за густым туманом, возможно, и имеется нечто, но почему оно именно радужное и радующее глаз, а не какое-то другое и раздражающее иные органы чувств, не ясно.

Можно, в принципе, положиться на логику и, анализируя, попытаться развеять туман, но цельной картины так и не выходит, скорее, вырисовываются некие обрывки абстрактного сюжета. Если вы заметили, такой получается и статья, представленная вашему вниманию. Что ж, учитывая новомодные тенденции современного искусства и наши условия, пожалуй, допустимо окунуться в сюрреализм и создать пусть и задымленную, но все же основанную на реальных «формах» инсталляцию. Теперь и название статьи придумалось: «Аналитическая инсталляция о реформе здравоохранения».

Итак, небольшое пояснение от автора. Наш сюжет отражен через тезисный анализ того, что мы видим, и того, что нам говорят и пишут о реформе в охране здоровья, но воспринимать их следует сквозь призму реальных взаимоотношений — индивидуальных и общественных, внутригосударственных, межгосударственных и международных, а также всего хорошего и плохого, что происходит в глобализованном мире: экономический и политический кризис, нарастает конкуренция за ресурсы не только между странами, но и между различными национальными и транснациональными группами, компаниями и т.д. на всемирном уровне, в том числе за мозги, квалифицированные и высококвалифицированные рабочие руки, обостряются противоречия между трудом и капиталом и пр. и пр. Все это слегка разбавим социальными и общественными ценностями (особенно тем, что таковым считают, т.е. деньгами и прочим богатством), возможным нашествием инопланетян, появлением астероида-убийцы, таинственной планеты Небиру, массовым нашествием колдунов и экстрасенсов, пророчеством из календаря майя, всевозможными шоу, а также прочими климатическими и другими масштабными катаклизмами... В таких условиях любому здравомыслящему человеку абсолютно ясно: чтобы выжить, нужна постоянная модернизация, в том числе и в здравоохранении. Оппонентам реформ настоятельно рекомендую избавиться от иллюзий, здесь без вариантов: или — или. Настроение как бы создано.

Если после всего этого «страхіття» осталось желание поговорить о реформе охраны здоровья, продолжим анализ.

Тезис четвертый. Есть такое мнение, что многие системы, структуры не могут себя реформировать, поэтому сделать это следует извне. Подобный подход рассматривают и по отношению к медицине.

При этом считаю полезным напомнить, что на протяжении последних 20 лет переустройства делали кто угодно, но не медики. Итог имеем — «пороблено так пороблено». Между прочим, и реформе через семейную медицину Украины на самом деле уже есть 16 (!), следовательно, пришло совершеннолетие и время держать ответ за деяния, а не строить из себя наивную невинность, вышедшую вчера из пеленок.

Тезис пятый. Общественности не представлены непосредственные авторы реформы в охране здоровья, однако мало у кого есть сомнения, что теперешнюю реформу делают экономисты, при этом главные фишки — врач общей практики, который лечит за всех и от всего, и более четкое разделение оказания медпомощи по уровням (раньше ряд этапов осуществлялся в одном лечебном учреждении, теперь — как бы относительно в разных).

Тезис шестой. Почему-то представлено, что узкие специалисты знают только свою специальность, а будущие общие практики знают все и лучше узкого специалиста. Однако на самом деле все нынешние узкие специалисты получили образование врачей общей практики и учили все, а уже затем получали более узкую специализацию.

Теперь и пример ближе к жизни, в котором непосредственно практикующие медики видят проблемы предлагаемой новой организации, т.е. ситуацию, когда увеличиваются время и затраты на диагностику, лечение, больше вероятность осложнений и распространения эпидемически значимых инфекций и т.д. и т.п. А экономисты, наоборот, видят выгоды, т.е. они полагают, что семейная медицина, хлопнув в ладоши, сразу решит проблемы лучше, чем ныне существующая.

Представьте. В сезон ОРЗ впервые за многие годы обращается среднестатистический работающий больной с болью в грудной клетке, одышкой и слабостью к семейному врачу (который как бы заменяет всех врачей и диагностическое оборудование с лаборантами). При грамотном подходе потребуется дифференциальная диагностика между стенокардией, осложненным гриппом, вирусным или бактериальным плевритом, пневмонией, болезнями с корешковым синдромом или их сочетанием. Соответственно, кроме осмотра и опроса как минимум требуются ФЛГ или рентген, ЭКГ, общий анализ мочи, крови, сахара крови, кстати, RW и т.д. Это на сегодня простейшие исследования. Экономистам подсказываю: в принципе, есть два варианта выполнить эти условия.

1. Лаборантами и оборудованием обеспечить каждого семейного врача. Тогда затраты на реформу на порядок увеличиваются, при этом интенсивность использования оборудования резко падает (и вообще, при таких подходах просто всего бюджета государства не хватит).

2. Создать централизованную лабораторию. Это реально, но тогда, если семейные врачи разбросаны по округу на десятки километров, пациент начнет лечиться гораздо позже, и за этот период тяжесть состояния будет усугубляться. Таким образом, осложнений и затрат больше, здоровья меньше. Еще раз для экономистов: чем позже начато правильное лечение, тем больше затраты и хуже результаты, количество фатальных исходов нарастает. Разница в деньгах на одного человека может увеличиваться от десятков до десятков тысяч и более раз.

Теперь допустим, что каждый день к врачу приходят 10–20 человек с разными диагнозами, многие из которых имеют сопутствующие заболевания. Причем правильная диагностика невозможна без дифференциальной диагностики, что понятно каждому грамотному практикующему медику и никак не хотят или не могут понять экономисты (без понимания этого эффективную модель не создать!). В ряде ситуаций процесс дифференциальной диагностики достаточно прост, в других — весьма сложен, причем умозаключения врача в соответствии с требованиями законодательства должны подтверждаться соответствующими исследованиями и т.д. (помним, что поликлиники пытаются реорганизовать так, чтобы отдельных врачей общей практики рассредоточить по району).

Тогда реальная логистика этого процесса показывает, что большинство пациентов начнут многокилометровые путешествия между врачом общей практики, который принимает в одном месте, и лабораториями, находящимися в другом, в лучшем случае с затратами по деньгам и времени (еще раз для экономистов: болезнь в этот период, т.е. до начала правильного лечения, часто прогрессирует, и нередко злокачественно…). Здесь же — еще один краеугольный вопрос о направлении к узкому специалисту, который будет находиться в третьем месте, при этом в планах финансовая заинтересованность семейного врача не направлять больных к другим докторам.

Получается тезис седьмой: бермудский треугольник (место, где сгинули не только самолеты и корабли). Кстати, если это инфекционное заболевание типа «опасного гриппа», вирус сеется везде по маршруту путешествия больного (там, куда его ведут экономисты).

Отобразим больного в нашей инсталляции. Нарисуем его мечущимся туда, летающим сюда типа Бэтмена (где-то говорили, что Бэтмен — летающий мужик с большими ушами, как у овчарки, и молнией на груди). Если сходство кажется недостаточным, заметим, что другой классический атрибут сказочного супермена (а именно, извиняюсь, плавки) для сравнения тоже подходит, т.к. наш вышеупомянутый среднестатистический пациент при серьезном лечении может остаться только в них или даже без...

Уточняем седьмой тезис: на заднем плане океан и Бермуды, в центре их Бэтмен, который на фоне красного креста плавно превращается… в нашего среднестатистического. Задний план и фон тоже меняются. Насчет внешнего вида, функций и поведения героя решайте сами, в соответствии с жанром из сюрреализма. Добавим лишь еще пару штрихов и возле тех самых ушей поместим спагетти или лапшу (разумеется, настоящие, из супермаркета).

Теперь слегка подперчим. Аналитики говорят, в мире кризис и не хватает продовольствия. Кабмин в таких условиях одним из перспективных направлений считает развитие сельского хозяйства. Украина в будущем, как они говорят, —  мировая житница! В связи с этим нелогичным видится закрытие не только школ, но и медицинских пунктов на селе. Предлагают людей транспортировать. Но каждому ясно, и вековой отечественный опыт показывает: такие населенные пункты обречены из-за миграции населения туда, где эти блага более доступны. Кто будет растить урожай на полях, городские жители? Как показывают по ТВ, уже рекрутируют агрономов и механизаторов на село из Германии и заработок им предлагают до 3 тыс. евро. Интересно, каким образом в наших условиях планируют поддерживать их работоспособность и обеспечить социальные гарантии европейского уровня? Иначе они сбегут.

То же можно сказать и о малых городах, где предполагают сохранить ряд мед­учреждений, но специализированную и/или стационарную помощь перенести непонятно куда.

Обобщая, спрашиваем: каким образом учитываются демографические и экономические тенденции и проекты государственного масштаба и элементарные дорожно-транспортные возможности, возможности конкретного человека (по деньгам, времени и т.д.), семьи (ведь родственники должны работать, а не только ездить, проведывать или ухаживать за больным), состояние медицины в настоящий момент, ее финансирование в будущей модели?

Далее в инсталляции изобразим камни, брошенные в огород. Коль реформу делают экономисты, как видно, сторонники капиталистического устройства, вопрос озвучим на понятном для них языке: каким образом учитываются запросы мирового рынка, экономические и государственные проекты, инвестиционная привлекательность в развитии инфраструктуры и соответствующей логистики, связанные с демографией, в данном случае через систему медобеспечения?

А теперь перейдем к элементарному, т.е. начнем давать полезные советы и представлять свое видение реформы медицины. Для начала заметим: вышеизложенные замечания, кроме последнего, касаются тактических моментов реформы медицины, отсюда первый совет и следующий тезис: для решения тактических вопросов нужно выяснить стратегию, для которой, в свою очередь, следует учитывать реальные условия, возможности и цель реформы.

Как мы видим, основной стратегической целью реформы медицины обычно декларируется улучшение качества мед­обеспечения. Тактика при этом, исходя из реальности, теоретически может быть разной. К примеру, вложиться в определенные финансовые возможности или создать самую дешевую медицину, либо обеспечить определенным количеством медиков на душу населения, создать конкуренцию между врачами общей практики и уровнями медпомощи и т.д. и т.п. — вариантов масса. С сожалением признаем: у нас, скажем так, идут относительно широкие дискуссии по тактическим вопросам без определения стратегических целей и подходов. Хотя в то же время заметим: ряд вопросов, таких как обеспечение технологиями, специалистами, финансирование (его возможности, стабильность и выполнение), имеют стратегическое значение, но и они, и пути их решения не определены либо не озвучены. Упрощенно говоря, если более 1 млн не могут дать, следовательно, расходы в соответствующую область медицины более этой суммы не планировать или определить дополнительные источники; если есть 100 врачей, а больше не могут содержать, значит, так и планировать либо создать механизм реального привлечения медиков на рынок труда. Заметим, проблему капитала богатеть и государства стабильно существовать, а тем более развиваться, о которой предупреждалось лет семь назад (а именно — обеспечение здоровой квалифицированной рабочей силой, создающей и потребляющей блага), ложными подходами не решить.

Эту вышеописанную часть в нашем авангардном произведении изобразим следующим образом. Берем ракетный ядерный заряд стратегического значения, лепим его на носитель от тактической ракеты, пишем на ней большими буквами «СС-20 — реформа медицины —  экономика», рядом вешаем плакат с разъяснениями эффективности, озаглавив его «Прелести стратегического взрыва на тактическом расстоянии», и для тех, кто реально понимает последствия, чтобы их гарантированно успокоить, к соплам двигателя цепляем несколько больших шелковых парашютов. Сюжет дополняем телевизором, откуда большинство экспертов нахваливают, и людьми, которые ходят вокруг и дают собственные заключения. Теперь, кажется, мнение о взрыве с неопределенной силой на неизвестном расстоянии, а скорее всего, довольно мощном и где-то у ног, сформировалось. Но не торопитесь, уважаемые… Попытаемся озадачить еще раз, оградим всю территорию ленточками и табличками «Заражено». Что теперь? Чем и кем (или ничем) заражено? Что делать?

Вот такие выходят инсталляция и пазлы. Почему-то вспомнился великий Казимир Северинович, основоположник суперматизма (течения в изобразительном искусстве). Он, наверное, рисовал, изображал, а потом взял и все замалевал черным — так и получился «Черный квадрат» Малевича. Вот и в нашей реформе хочется ясности. А может, правда, пока не поздно, все убрать и создать новую модель? А то у многих известных авторитетных медиков то, что происходит, провоцирует суперматизм, т.к. дело, по медицинским меркам, явно все ближе к «Черному квадранту».

Справедливости ради заметим: не исключено, что критики не понимают нововведений, т.к. не в курсе всего задуманного, причин, возможностей  и т.д. Таких подавляющее большинство (включая исполнителей и провайдеров реформ), причем становится тем больше, чем больше пытающихся разобраться.

Отсюда возникает два вопроса:

1. Понимают ли авторы реформы в медицине, как и в каких условиях будет работать модернизированная по их правилам системы охраны здоровья?

2. На какую группу, часть общества, кроме чиновников (многие из которых тоже не в восторге), планируют опираться реформаторы для внедрения своей модели, на фоне нарастающего непонимания? Здесь парадокс: противников необходимости коренных изменений, связанных со здравоохранением, незаметно, как и понимающих перспективы предлагаемой задумки, в то же время происходящее мало кого радует.

А теперь еще поинтересуемся: возможно ли внедрение пусть самой лучшей системы охраны здоровья, противоречащей Конституции, кодексам и ряду законов:

а) без нормативного обеспечения;

б) принимая дополнительные законы (при этом забыли о Конституции, кодексах и других законах)?

Мой ответ, как и любого грамотного юриста. Поломать можно, построить путное — невероятно, разве что случайно. Переходя на образы, это выглядит так. Имея хорошие танки с голодными танкистами и без топлива с боеприпасами, начали строить похожие на чужие, неизвестно, подходящие для наших условий или плохие, при этом по-прежнему неизвестно, будет ли обеспечение. Но и это, по большому счету, неважно, т.к. началось наступление и экипажи заставляют ехать по полю с противотанковыми минами. Они подрываются, а их отправляют… После каждого взрыва танка появляется мысль: может, предварительно нужно было разминировать и сделать проходы (т.е. принять законы, устранить противоречия с Конституцией, кодексами и т.д.), обеспечить заправку и боезапас, ведь только совокупное соблюдение этих условий позволит выполнить поставленные боевые задачи, но по-прежнему этого упорно не делают. Наверное, надеются: авось была последняя мина. Хотя, возможно, это некая тактическая задумка, так сказать, ложный ход. Однако результат имеем — утрату стратегической инициативы. Жаль, а ведь было время и возможности, можно было сначала разминировать, а потом выполнять тактические задумки и на имеющейся технике.

Сколько раз на страницах газеты «Новости медицины и фармации» и в других источниках говорилось, что игнорирование правовой логистики, связанной с реформой медицины, способно похоронить и реформу, и политическую силу, провалившую ее. Приходится констатировать: стратегическая инициатива в этой сфере с треском утрачена, проводимая модель (независимо от того, хороша она или наоборот) на грани провала. И теперь нас волнует, что ждет саму реформу и каковы будут ее результаты. Если она будет проводиться путем юридически безграмотных действий, а также незаконных решений местных советов и «через колено» (а пока именно так, по старинке, зачастую и пытаются преодолеть возникающие противоречия и пробелы в законодательстве), исход ясен!

Констатируем:

1) главная стратегия, как и детали реформы медицины, остается в тумане;

2) тактические решения, представленные на обсуждение общественности, для практикующих медиков нередко выглядят противоречивыми, непонятными и даже вредными;

3) основная часть озвученных разъяснений по модели преобразований противоречит правовой базе, реальным отношениям в сфере охраны здоровья и возможностям по оказанию помощи конкретному человеку;

4) беспроигрышным видится строительство новых лечебных учреждений для оказания помощи широкому кругу лиц с использованием современных медицинских технологий, обеспечение медучреждений необходимым оборудованием, расходными материалами и медикаментами (это как будто делается);

5) самый правильный способ обеспечить медицину квалифицированными специалистами — существенно и реально повысить зарплату (здесь — проблема!).