Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (38-39) 2011

Острые нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются одними из ведущих причин летальности и инвалидизации больных. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется около 7 млн случаев инсультов и 1,4 млн черепно-мозговых травм. Среди лиц, выживших при этих видах патологии, только 10 % могут вернуться к прежней работе. И только 2 % людей, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму, довольны качеством жизни. Поэтому совершенствование диагностики и поиски эффективных средств лечения этих патологий входят в число важнейших задач современной науки и практики.

13–14 октября 2011 г. в Донецке состоялась научно-практическая конференция «Принципы защиты больного от эндогенной и экзогенной агрессии в анестезиологии и интенсивной терапии. Органопротекция», на которой были рассмотрены вопросы диагностики травматической болезни головного мозга, мозгового инсульта, а также использование современных эффективных методов их лечения.

С докладом «Нейропротективная терапия в восстановительном периоде лечения травматической болезни головного мозга и мозгового инсульта» выступил член-корр. АМН Украины, заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии, медицины неотложных состояний и лабораторной диагностики ФИПО  ДонНМУ им. М. Горького профессор В.И. Черний.

В настоящее время выделяют два основных направления патогенетической терапии ишемии головного мозга: восстановление нарушенного кровотока в ишемизированном участке и нейропротекцию, в основе которой лежит обеспечение метаболической защиты мозга, предупреждение развития фокальной ишемии на клеточном и молекулярном уровнях и коррекция ее последствий. Нейропротекция обеспечивает увеличение длительности периода выживания нейронов в условиях ишемического поражения головного мозга, при ее своевременном применении можно добиться торможения механизмов реакций ишемического каскада, приводящих к гибели клетки.

Основными направлениями нейропротекторной терапии являются:

— коррекция энергетического обмена путем уменьшения повреждающего действия гипоксии и энергетических потребностей нейронов;

— стимуляция окислительно-восстановительных процессов и усиление утилизации глюкозы;

— торможение высвобождения возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат), обладающих эк­сайтотоксическим действием;

— стимуляция систем нейротрансмиссии и нейромодуляции.

Одним из наиболее перспективных направлений метаболической защиты мозга от ишемии считается непосредственное воздействие на системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов мозга, на нейрональные рецепторы, а также нормализация соотношений процессов возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии.

Как правило, следствием церебральной недостаточности является возникновение когнитивных нарушений, в основе которых лежит холинергическая недостаточность, обусловленная снижением выработки ацетилхолина и потерей холинергических нейронов.

Существует два известных класса медикаментозных препаратов, направленных на преодоление холинергической недостаточности:

1. Препараты — предшественники холина: центральный холинергический препарат холина альфосцерат (L-альфа глицерилфосфорилхолин, альфа-GPC, Глиатилин), являющийся прекурсором ацетилхолина, проникающим через гематоэнцефалический барьер; цитидин-5-дифосфохолин натрия (CDP, цитиколин), который является донором фосфатидилхолина в процессах синтеза клеточных мембран.

2. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы: прозерин, галантамин, нейромидин.

По данным J.L. Saver et al., предшественники холина: лецитин, цитиколин (цераксон) и холина альфосцерат (Глиатилин) — это экзогенные средства, которые в организме превращаются в холин. Они обеспечивают восстановление и синтез de novo фосфолипидов клеточных мембран, участвуют в синтезе нейромедиаторов ацетилхолина и дофамина. Эффективны при лечении многих неврологических заболеваний, включая ишемический (ИИ) и геморрагический инсульт (ГИ), ЧМТ. Имеют крупнейшую доказательную базу.

Глиатилин обладает следующим механизмом нейропротективного действия: из активного вещества в головном мозге происходит высвобождение холина, который участвует в биосинтезе ацетилхолина — одного из основных медиаторов нервного возбуждения. Ацетилхолин улучшает обмен информацией между нейронами, а также положительно воздействует на мембранную пластичность, что, в свою очередь, позитивно влияет на синаптическую трансмиссию. Остальная часть молекулы биотрансформируется до глицерофосфата, который является предшественником фосфолипидов, участвует в синтезе фосфатидилхолина, в результате чего улучшается эластичность мембран и функция рецепторов.

Механизм действия цитиколина (D. Orlando) основывается на усилении синтеза фосфатидилхолина, это обеспечивает восстановление нейронной мембраны, и, как следствие, восстанавливается функциональная активность нейронов. Происходит ослабление и накопление свободных жирных кислот на участках вызванного инсультом повреждения нервов, что защищает клетки от повреждения. За счет интенсификации производства ацетилхолина восстанавливаются поврежденные холинергические нейроны, обеспечивая улучшение двигательных функций.

По данным зарубежных исследований L. Parnetti, J.L. Saver, цитиколин и Глиатилин, обеспечивая нейропротективное действие при острой церебральной ишемии, обладают еще и преимущественными эффектами по отношению друг к другу.

Преимущественные эффекты цитиколина:

— прямая репарация нейрональных мембран;

— уменьшение дегенерации свободных жирных кислот (ЧМТ, отек мозга).

Преимущественные эффекты Глиатилина:

— повышение продукции медиатора ацетилхолина (улучшение когнитивной функции при деменции);

— выделение ацетилхолина из терминалей в ответ на введение препарата (дозозависимый пробуждающий эффект).

В качестве нейропротективной терапии возможно назначение нейромидина — антихолинэстеразного препарата, стимулятора нервно-мышечной проводимости, который улучшает передачу импульсов на уровне синаптической щели, так как блокирует действие холинэстеразы, разрушающей медиаторы, тем самым увеличивая количество медиатора и усиливая активность постсинаптической клетки.

Нами были проведены исследования с целью оценить эффективность применения Глиатилина, цитиколина и нейромидина у пациентов с острыми церебральными нарушениями различного генеза: инсультами в левом и правом полушариях, ЧМТ. Использовался метод интегрального количественного анализа ЭЭГ-паттернов и изучение реактивности мозга в ответ на применение препаратов.

Проводилась оценка клинических форм расстройств сознания, глубина коматозного состояния пациентов определялась с помощью шкалы Глазго и Скандинавской шкалы инсультов. Регистрация биопотенциалов мозга осуществлялась с помощью нейрофизиологического комплекса, состоящего из 8-канального электроэнцефалографа фирмы Medicor, ПК IBM PC AT с аналогово-цифровым преобразователем и специальным программным обеспечением Brain Mapping.

ЭЭГ-исследования проводились за 30 мин до введения и через 30 мин после введения Глиатилина, цитиколина и нейромидина.

Протокол записи ЭЭГ включал регистрацию биопотенциалов головного мозга пациентов в покое с последующей ахроматической ритмической фотостимуляцией на частоте 2 и 10 Гц. Изучались показатели межполушарной когерентности и абсолютной спектральной мощности (АСМ) для тета- и дельта-частотных диапазонов ЭЭГ в формировании целостного паттерна ЭЭГ. Расчет интегральных коэффициентов производили суммарно по правому и левому полушарию.

Реактивность мозга оценивали по изменению спектральной мощности (%) исследуемых диапазонов в ответ на фармакологическое воздействие (введение нейротропного препарата) и интегральных коэффициентов на основании классификации типов реакции ЦНС.

Типы реакций ЦНС

I тип — отсутствие достоверных  изменений показателей АСМ.

II тип, подгруппа 1а, 1б — увеличение СМ ЭЭГ-паттерна.

II тип, подгруппа 2а, 2б — уменьшение СМ ЭЭГ-паттерна.

III тип, подгруппа 1a, 1б — перераспределение ЭЭГ-мощности.

III тип, подгруппы 2а, 2б — перераспределение ЭЭГ-мощности.

III тип, подгруппы 3а, 3б — перераспределение ЭЭГ-мощности.

ЭЭГ больных были разделены на 4 группы в зависимости от недостаточности модулирующих систем мозга.

Усвоение навязываемого ритма световых мельканий при фотостимуляции свидетельствует о функциональной состоятельности активирующей системы ретикулярной формации ствола, базальной холинергической системы переднего мозга и активирующей-инактивирующей системы неспецифического таламуса (таламокортикальной системы).

Затем пациентам всех 4 групп проводилось исследование после введения Глиатилина, цитиколина, нейромидина.

В 1-й группе при воздействии низкочастотной FTS 2 Гц усваивается навязываемый дельта-ритм, при высокочастотной FTS 10 Гц имеется тенденция к усвоению навязываемого ритма.

Были сделаны следующие выводы:

— в условиях сохранности всех звеньев холинергической системы мозга фармакологические эффекты Глиатилина реализуются на корковом и корково-подкорковом уровнях;

— аналогично реализуются эффекты цитиколина;

— у нейромидина до 25 % ареактивных реакций.

Во второй группе при действии низкочастотной FTS 2 Гц и высокочастотной FTS 10 Гц усвоения навязываемого ритма не выявлено.

Были сделаны следующие выводы:

— при недостаточности всех звеньев холинергической системы мозга фармакологические эффекты Глиатилина реализуются преимущественно на корковом уровне, т.е. преобладают реакции III типа (60 % реакций). Было выявлено до 10 % ареактивных реакций;

— аналогично реализуются эффекты цитиколина;

— у нейромидина было выявлено до 20 % ареактивных реакций при одинаковом соотношении корковых и корково-подкорковых реакций.

В 3-й группе при высокочастотной FTS 10 Гц отмечается усвоение навязываемого альфа-ритма.

Это позволило сделать следующие заключения:

— при функциональной сохранности всех звеньев холинергической системы мозга фармакологические эффекты Глиатилина реализуются преимущественно на корково-подкорковых уровнях (75 %), т.е. преобладают реакции II типа;

— фармакологические эффекты цитиколина реализуются на корковом и корково-подкорковом уровнях;

— у нейромидина было выявлено до 30 % ареактивных реакций при преобладании корковых реакций.

В 4-й группе при действии высокочастотной FTS 10 Гц усвоение навязываемого альфа-ритма не регистрируется, усваиваются ритмы других диапазонов.

Были сделаны следующие выводы:

— в условиях относительной сохранности активирующей базальной холинергической системы фармакологические эффекты Глиатилина, цитиколина и нейромидина реализуются на корковом уровне — преобладание  реакций III типа (60 %);

— у нейромидина до 20 % ареактивных реакций.

На основании проведенных исследований можно сделать заключение, что у нейромидина при выраженной функциональной недостаточности отдельных звеньев холинергической системы, как и в условиях сохранности всех ее звеньев, фармакоэффекты не связаны в полной мере с антихолинэстеразным (а значит, холиномиметическим) действием препарата в условиях острой церебральной недостаточности, клеточной гипоксии и гипоэргоза (недостаточность АТФ).

Эффекты нейромидина, вероятно, связаны с его способностью блокировать калиевые каналы мембран возбужденной клетки, поэтому она дольше находится в деполяризованном состоянии, дольше не может передавать новый импульс, частота передачи сигналов снижается. Препарат можно успешно применять при лечении ЧМТ и мозговых инсультов, так как он обеспечивает регресс психических функций, восстановление памяти, праксиса, внимания, речи, уменьшает двигательные расстройства при наличии парезов и параличей, обеспечивает регресс афатических и амнестических проявлений, повышает  общую работоспособность, уменьшает астенические явления.

По данным J.L. Saver, цитиколин увеличивает синтез дофамина, вероятно, за счет усиления активности тирозингидроксилазы, тормозящей обратный захват дофамина в нервные окончания. Также угнетает образование свободных жирных кислот, индуцирует синтез ацетилхолина и увеличивает содержание норадреналина и дофамина в нервной ткани. Кроме того, было показано, что цитиколин способен ингибировать глутаматиндуцированный апоптоз и усиливать механизмы нейропластичности. Доказанные эффекты цитиколина позволяют широко назначать его при ЧМТ, острой и хронической ишемии.

Принципиальным отличием холина альфосцерата (Глиатилин) является способность нормализовывать уровень ацетилхолина (от холина Глиатилин отделяет одна неэнергозатратная реакция). Поэтому в условиях функциональной состоятельности базальной холинергической системы переднего мозга (1-я и 3-я группы) преобладали реакции ЦНС II типа, отражающие функциональные изменения корково-подкорковых взаимодействий, и при этом не было зафиксировано гипо- и ареактивных реакций. Если базальная холинергическая система переднего мозга функционально несостоятельна (2-я и 4-я группы), то преобладали корковые реакции ЦНС III типа (62,9 %), из которых доминировали реакции III типа 2а подгруппы (44,4 %) с активацией альфа-ритма. Гипо- и ареактивные реакции составляли до 16 % всех реакций ЦНС.

Таким образом, назначение Глиатилина как нейропротектора показано при следующих патологических состояниях:

— острый период ЧМТ, преимущественно со стволовыми нарушениями (в том числе при нарушении сознания, коматозном состоянии);

— нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (острый и восстановительный период) и геморрагическому типу (восстановительный период);

— дегенеративные и инволюционные психоорганические синдромы и последствия цереброваскулярной недостаточности, такие как первичные и вторичные нарушения мнестических функций, характеризующиеся нарушением памяти, спутанностью сознания, дезориентацией, снижением мотивации, инициативности и способности к концентрации внимания;

— изменения в эмоциональной и поведенческой сфере: эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, снижение интереса, старческая псевдомеланхолия;

— мультиинфарктная деменция.

О применении Глиатилина в клинике политравмы рассказал в своем докладе заведующий кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО д.м.н., профессор В.В. Никонов.

Одним из ведущих нейромедиаторов, играющих важную роль в нормальном функционировании ЦНС, является ацетилхолин. Он способствует передаче нервного возбуждения в ЦНС и периферию, а также обладает стресслимитирующим и нейротрофическим эффектом.

Возраст, сосудистые заболевания, травмы, стресс приводят не только к дефициту ацетилхолина (до 24–30 %), но и к снижению чувствительности к этому медиатору. Ацетилхолинергическая недостаточность приводит к когнитивным нарушениям, нарушениям цикла «сон — бодрствование», зрительным галлюцинациям, углублению коматозного состояния, острой церебральной недостаточности, эндотелиальной дисфункции.

В таких случаях требуется назначение лекарственных средств, действие которых направлено на преодоление холинергической недостаточности. К таким препаратам относится Глиатилин, который является предшественником холина.

Глиатилин не имеет равных в восстановлении уровня ацетилхолина в головном мозге:

— так как является пресинаптическим холинергическим препаратом — поставляет холин, субстрат для синтеза ацетилхолина, в головной мозг, восстанавливает связь между нейронами, нормализует их функцию и структуру, обеспечивает репарацию нейрональных мембран и противоотечный эффект;

— не связывается с рецепторами ацетилхолина, не влияет на холинэстеразу, не нарушает ауторегуляцию, а просто восстанавливает физиологический уровень ацетилхолина.

Все эти качества позволяют назначать Глиатилин при инсультах, сосудистых нейродегенеративных деменциях, черепно-мозговых травмах, а также при снижении сознания вне зависимости от этиологии.

На базе нашей клиники были проведены исследования для изучения эффективности Глиатилина в восстановлении сознания у пациентов с ишемическим инсультом.

Обследовано 82 больных с ишемическим инсультом, у всех при исходном состоянии было нарушение сознания в виде оглушения и сопора. Выделяли группу контроля (n = 41) и группу, получающую Глиатилин (n = 41). Проведенные исследования показали, что в группе контроля на 2-е сутки восстановление сознания было только у 2 % пациентов, тогда как в группе больных, получающих Глиатилин, эта цифра соответствовала 65 %. На 5-е сутки в контрольной группе восстановление сознания было у 40 % больных, а в группе получающих терапию Глиатилином — у 100 %.

Исследования по оценке эффективности Глиатилина были проведены и среди лиц с черепно-мозговыми травмами с нарушением сознания.

В исследовании участвовало 56 человек. Группа контроля состояла из 23 пациентов, а группа, получающая Глиатилин, — из 33 человек.

Оценка эффективности препарата производилась по следующим критериям:

— время восстановления сознания: в группе контроля — 138,7 минуты (в среднем), а в группе исследования препарата, соответственно, 64,5 минуты;

— время восстановления двигательной активности: в группе контроля — 116,3 минуты, а в группе, получающей Глиатилин, — 62,6 минуты;

— сроки экстубации: в группе контроля соответствовали 152,8 минуты, в группе исследования — 63 минутам.

Изучение в нашей клинике влияния Глиатилина на течение острой церебральной недостаточности показало, что, являясь донором ацетилхолина, а также предшественником фосфолипидов мембран нейронов, он играет значительную роль в анаболических восстановительных процессах мозга.

Применение холина альфосцерата (Глиатилина) у больных с черепно-мозговой травмой позволило:

— уменьшить длительность коматозного состояния;

— улучшить когнитивные и мнестические функции;

— ускорить пробуждение пациентов;

— ускорить регресс очаговой неврологической симптоматики;

— уменьшить длительность ИВЛ, а также количество вентилятор-ассоциированных пневмоний.

Также на базе нашей клиники были проведены исследования по изучению эффективности Глиатилина у пациентов с тяжелой политравмой (табл. 1).

Оценка в группе наблюдения (33 пациента) и в группе контроля (23 пациента) проводилась по временным характеристикам восстановления функции внешнего дыхания (ФВД), сознания и двигательной активности. При исследовании было выявлено, что восстановление по всем параметрам в группе, получающей Глиатилин, происходит значительно быстрее, чем в контрольной группе (рис. 1).

С учетом полученных результатов можно сделать заключение о несомненном положительном эффекте использования Глиатилина:

— для раннего пробуждения;

— восстановления функции внешнего дыхания;

— исключения феномена «ранней экстубации» у пациентов с политравмой после длительного и трудного наркоза;

— раннего восстановления работы кишечника.

У пациентов с абдоминальной травмой наблюдался особенно выраженный положительный эффект Глиатилина, который проявлялся ранним восстановлением моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Следует обратить внимание, что этот эффект наблюдался при введении Глиатилина в дозе 2000–3000 мг/сутки. Подобный эффект по литературным данным наблюдается в дозе 6000 мг/сутки.

Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности включения Глиатилина в комплексную терапию больных с острой церебральной недостаточностью, тяжелой сочетанной травмой с целью ранней функциональной реабилитации.

С докладом «Холинергическая коррекция когнитивных нарушений» выступила заведующая кафедрой неврологии и медицинской генетики ДонНМУ  им. М. Горького профессор Е.А. Статинова.

В норме снижение когнитивных функций отмечается после 50 лет. Поэтому уже у 40 % лиц старше 65 лет наблюдается снижение памяти, причем у 1 % подобные нарушения имеют прогрессирующий характер, в течение года приводящий к деменции. Распространенность деменции среди лиц старше 65 лет составляет не менее 5 %, а когнитивные нарушения, не достигающие выраженности деменции, — 11–17 %.

Причинами когнитивных нарушений могут быть следующие патологии:

1. Нейродегенеративные заболевания: болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, фронто-темпоральная дегенерация, первичная прогрессирующая афазия, кортико-базальная дегенерация, заболевания с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев, такие как болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, хорея Гентингтона и др.

2. Сосудистые заболевания головного мозга: последствия единичного инсульта в «стратегической» зоне, мультиинфарктное состояние, сосудистая деменция, связанная с хронической церебральной ишемией, болезнь Бинсвангера.

3. Смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные нарушения.

4. Дисметаболические энцефалопатии.

5. Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания.

6. ЧМТ.

7. Опухоль головного мозга.

8. Ликвородинамические нарушения.

9. Другие.

Как правило, в основе нарушения памяти и мышления лежит дефицит ацетилхолина: с одной стороны, уменьшается число нейронов, с другой — снижается количество чувствительных Н-холинорецепторов. Гиппокамп, фронтальная, орбитофронтальная, средневисочная, теменная кора — это зоны мозга, отвечающие за процессы памяти и мышления. Базальное ядро Мейнерта состоит из нейронов, которые продуцируют ацетилхолин. Уменьшение числа ацетилхолинпродуцирующих нейронов, снижение активности АцХТ, нарушение корково-подкорковых связей, уменьшение плотности Н-холинорецепторов ведет к нарушениям в холинергической системе мозга.

Холинергическая система обеспечивает: уровень сознания, спонтанную двигательную активность, эмоциональное поведение, память и волевые акты. По данным B. Larry, снижение концентрации ацетилхолина ведет к ремоделированию синапсов, уменьшению плотности рецепторов, дегенерации структур головного мозга, прогрессирующему снижению когнитивных функций.

Выделяют следующие симптомы недостаточности ацетилхолина:

1. Когнитивные нарушения: нарушение памяти, восприятия (агнозия), речи (афазия), утрата двигательных актов, нарушение мышления.

2. Поведенческие нарушения: депрессии и тревога, раздражительность и агрессивность, бесцельная двигательная активность, нарушение цикла «сон — бодрствование», изменение пищевого и сексуального поведения, бред и галлюцинации.

3. Функциональные нарушения: нарушение профессиональной деятельности и социальных контактов, «инструментальной» повседневной активности (пользование бытовой техникой), самообслуживания.

Выделяют следующий спектр когнитивных нарушение при старении (Н.Н. Яхно, 2005):

— легкие когнитивные нарушения — возрастные изменения, возрастная когнитивная дисфункция;

— умеренные когнитивные нарушения — синдром умеренных когнитивных нарушений;

— тяжелые когнитивные нарушения — патологические (деменция).

В клинической картине легких когнитивных нарушений на первый план выходит снижение уровня внимания, замедление темпов психических процессов, трудности запоминания новой информации и усвоения программы действия.

Их диагностическими критериями являются:

— нормальное общее состояние интеллекта;

— отсутствие нарушений активности в повсе­дневной жизни;

— отсутствие деменции;

— жалобы на снижение памяти;

— нарушение мнестических функций.

Мягкое когнитивное нарушение, умеренные когнитивные расстройства — это синдром, характеризующийся нерезкими признаками ухудшения памяти и/или общим когнитивным снижением при отсутствии деменции (Golomb).

Диагностическими критериями синдрома (R. Pe­tersen, 1999) являются:

— снижение памяти по словам пациента и/или его ближайшего окружения;

— низкие показатели мнестической функции по данным нейропсихологического тестирования (снижение результатов тестов на память не менее чем на 1,5 стандартного отклонения от среднестатистической возрастной нормы);

— сохранность когнитивных функций в целом;

— нет ограничений в повседневной жизни;

— деменция отсутствует — результат по MMSE составляет более 24 баллов;

— оценка по рейтинговой шкале деменций составляет 0,5 балла.

Сосудистые заболевания головного мозга занимают 2-е место после нейродегенеративных заболеваний. И хроническая ишемия — это одна из основных причин нарушения когнитивных функций. Ведущую роль в формировании когнитивной недостаточности при церебральной ишемии играет поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных и подкорковых структур головного мозга (феномен разобщения).

Диагностические критерии сосудистой деменции постоянно пересматриваются. В настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что диагноз может быть установлен при наличии инфарктов в «стратегических» зонах диаметром более 1,5 см, двух и более субкортикальных инфарктов, а также при поражении более 25 % перивентрикулярного белого вещества. Клинической особенностью сосудистой деменции является ее связь с эпизодами ОНМК.

При сосудистой деменции возникают патоморфологические изменения. Это может быть инфаркт в коре больших полушарий (лобной, париетальной, угловой извилине, базальном переднем мозге), гиппокампе; инфаркт в таламусе, хвостатом ядре, внутренней капсуле, а также хроническая ишемия мозга, микроинфаркты, приводящие к разрушению корково-подкорковых проводящих путей (лейко­ареоз — разрежение белого вещества). Как результат этих патоморфологических изменений, происходит гибель или дегенерация нейронов, разрушение холинергических проводящих путей.

С патофизиологической точки зрения, сосудистой деменции предшествует ряд кардиоваскулярных факторов риска, таких как гипертензия, диабет, курение, гиперхолестеринемия, заболевания сердца. Эти факторы приводят к нарушению церебрального кровообращения, возникают множественные поражения: инфаркты больших и малых сосудов, геморрагии, гипоперфузия. В финальном каскаде происходит повреждение кортикальных и субкортикальных структур, прерывание субкортикальных кругов и проекций. Это приводит к развитию сосудистой деменции.

Вследствие утраты клеточной массы мозга, нарушений его связей утрачиваются функции движения, речи, чувствительности, мышления, памяти, побудительных мотивов.

Термин «сосудистая деменция» обозначает ряд относительно самостоятельных форм патологии:

— болезнь Бинсвангера (субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия);

— мультиинфарктная деменция;

— синдром Хакимо — Адамса после субарахноидального кровоизлияния (САК);

— синдром церебральной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией;

— деменция после глобальной ишемии мозга в результате остановки сердца.

Для постановки диагноза сосудистой деменции необходимы следующие критерии:

1. Наличие деменции. Ее определяют с помощью шкалы краткого исследования психического статуса MMSE, DSM-IV, NINDS-AIREN, шкалы Хачинского.

2. Наличие цереброваскулярного заболевания. Определяют клинически, при допплерографии сосудов головного мозга, проводят компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), биохимический анализ крови (липиды крови, агрегация тромбоцитов), ЭКГ и мониторирование АД.

3. Связь 1-го и 2-го критериев друг с другом.

Принципы лечения когнитивных нарушений включают:

— этиотропную терапию;

— патогенетическую терапию для предупреждения дальнейшего повреждения мозга, ослабления и долгосрочной стабилизации или замедления когнитивных нарушений;

— симптоматическую терапию? обеспечивающую коррекцию аффективных и поведенческих нарушений;

— нейропсихологическую и социально-психологическую реабилитацию.

Существуют 4 группы средств, усиливающих когнитивные функции.

1. Средства, действующие на нейромедиаторные системы:

— холиномиметики;

— ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, галантамин, такрин);

— предшественники ацетилхолина (Глиатилин);

— глутаматергические средства (мемантин);

— дофаминергические средства (наком).

2. Средства нейрометаболического действия (актовегин).

3. Средства, влияющие на нейропластичность мозга (Глиатилин).

4. Средства с вазоактивным действием.

Схема лечения когнитивных расстройств должна включать проведение активной метаболической терапии. Глиатилин (холина альфосцерат) — это самый эффективный и самый изученный предшественник холина в лечении когнитивных нарушений. Европейская доказательная база Глиатилина более — 4500 пациентов. В лечении нейродегенеративной деменции было проведено 4 клинических испытания препарата на 826 больных. При терапии сосудистой деменции Глиатилином также было проведено 4 клинических испытания на 789 пациентах. Препарат применялся для лечения смешанной деменции — прошел 3 клинических испытания на 216 больных. При ТИА и инсульте препарат назначался 2484 пациентам в 3 клинических испытаниях.

Многочисленные исследования позволили сделать вывод, что Глиатилин не уступает по эффективности антихолинэстеразным препаратам в лечении когнитивных нарушений, зато существенно превосходит их по переносимости — нет риска брадикардии, гипотензии и переломов.

Эффект Глиатилина в улучшении когнитивных функций происходит за счет:

— усиления синтеза и высвобождения ацетилхолина с повышением активности холинергической системы;

— нормализации работы ионных насосов и активности Na+K+-АТФазы.

Центральное холинергическое действие Глиатилина:

— трансформируется в свободный холин;

— повышает уровень ацетилхолина в гиппокампе, стриатуме;

— повышает активность холинацетилазы, особенно в структурах гиппокампа;

— увеличивает плотность М1-холинорецепторов (гиппокамп), не влияет на численный состав М2-рецепторов;

— снижает возрастные потери волокон Пуркинье в мозжечке;

— способствует либерализации гормона роста.

Клиническое применение Глиатилина обеспечивает защиту головного мозга от прогрессирующего повреждения при инсульте и ЧМТ, восстановление высших корковых функций (речь, память после инсульта, ЧМТ), пробуждающий эффект — повышение сознания при сопоре, активацию сознания пациента в анестезиологии и интенсивной терапии (в том числе и на догоспитальном этапе), активизизацию сознания и мышления пациента с сосудистой и нейродегенеративной деменцией.

В 176 неврологических центрах Италии было проведено многоцентровое плацебо-контролируемое исследование эффективности Глиатилина при остром инсульте. Barbagallo была доказана высокая эффективность Глиатилина при лечении больных с этим заболеванием (рис. 2).

По данным диффузионно-взвешенной MРТ было установлено, что происходит уменьшение объема дефекта мозговой ткани при лечении Глиатилином в течение месяца. Восстанавливается неврологический дефицит и способность больных к самообслуживанию после 3-месячного лечения Глиатилином, а также речь, память, движение.

Для достижения нейропротекторного эффекта Глиатилин назначают в/м по 1 г/сут.

При необходимости пробуждающего эффекта препарат вводят в/в медленно до 4 г/сут.

Для восстановительного лечения при инсультах, ЧМТ, дисциркуляторной энцефалопатии Глиатилин принимают по 400 мг 2–3 р/сут в течение 3–6 месяцев.

На основании всего вышеизложеного можно сделать вывод о клинических преимуществах Глиатилина:

— пробуждающем эффекте: повышении сознания при сопоре и коме;

— восстановлении высших корковых функций: речи, памяти, движений;

— уменьшении когнитивных нарушений при сосудистой деменции, паркинсонизме, болезни Альцгеймера.

С докладом «Принципы и методы управления внутричерепным давленим у пострадавших с тяжелой ЧМТ» выступил доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии, медицины неотложных состояний и лабораторной диагностики ФИПО ДонНМУ  им. М. Горького, заведующий отделением нейрохирургической ИТ ДОКТМО д.м.н. Г.А. Городник.

Интенсивная терапия больных с тяжелой ЧМТ включает 3 этапа:

1. На месте происшествия и при транспортировки больного.

2. В санпропускнике больницы, операционной.

3. В отделении реанимации и интенсивной терапии.

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе состоит из следующих мероприятий:

— оценка тяжести травмы;

— проведение реанимационных мероприятий, остановка наружного кровотечения, иммобилизация переломов;

— контроль за витальными функциями и поддержание их до поступления больного в специализированный стационар: создание свободной проходимости дыхательных путей, пункционная катетеризация вены с проведеним внутривенных инфузий, стабилизация шейного отдела позвоночника;

— во время транспортировки необходим постоянный контроль глубины коматозного состояния, уровня АД, ЧСС, ЧД.

Комплекс интенсивной терапии, проводимой в санпропускнике больницы (2-й этап):

— начальная оценка состояния пострадавшего: проведение реанимационных мероприятий, поддержание и контроль витальных функций, обязательная пункционная катетеризация периферической вены с проведеним внутривенных инфузий, создание свободной проходимости дыхательных путей, оценка глубины нарушенного сознания;

— далее необходимо обратить внимание на прочие нарушения и повреждения (как правило, их имеют более 30 % пострадавших);

— во время проведения диагностических исследований необходимо осуществлять контроль за дыхательными путями;

— анестезия пострадавших с тяжелой ЧМТ проводится с учетом выполнения приведенного выше алгоритма.

Комплекс интенсивной терапии, проводимой в операционной включает в себя следующие мероприятия (2-й этап):

— восстановление оптимальных показателей ЦПД;

— поддержание стабильных показателей САД;

— снижение явлений ВЧГ;

— достаточная аналгезия.

При тяжелых ЧМТ необходима интенсивная терапия с использованием мониторинга церебрального перфузионного давления, его показатели должны быть до 70 мм рт.ст. Интракраниальное давление в первые сутки должно быть ниже 25 мм рт.ст., а среднее артериальное давление — около 95 мм рт.ст.

Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) показан пострадавшим с нейротравмой и с оценкой по шкале ком Глазго менее 8 баллов, за исключением наличия повреждений, несовместимых с жизнью. Если возраст больного превышает 40 лет, наблюдается децеребрационная либо декортикационная ригидность или уровень систолического АД ниже 90 мм рт.ст. Обязательны данные КТ, при наличии изменений ВЧГ диагностируется у 60 % пациентов, при отсутствии — лишь у 13 %.

На базе института нейрохирургии АМН Украины с помощью измерительного модуля М3500 Р и экспресс-монитора Codman было проведено исследование у 36 больных с тяжелой ЧМТ в возрасте от 18 до 68 лет. Объем исследований включал: определение глубины коматозного состояния (шкала ком Глазго), первичную оценку функционального состояния мозга (КТ), мониторинг внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, динамическое определение степени повреждения функции ЦНС (картирование ЭЭГ).

Интенсивная терапия с использованием мониторинга церебрального перфузионного давления показала, что в 10 случаях оно было в пределах 75–80 мм рт.ст. при ВЧД 10–15 мм рт.ст. и стабильных показателях САД. У 26 больных отмечался рост ВЧД более 35–40 мм рт.ст. и снижение ЦПД менее 70 мм рт.ст. В 13 случаях при стабильных показателях САД была усилена дегидратационная терапия и изменены режимы ИВЛ. У 7 больных потребовалось дозированное (под контролем ВЧД) дренирование вентрикулярного ликвора. В 6 случаях при снижении САД потребовалась инотропная и волемическая поддержка.

У больных с тяжелой ЧМТ ведущая причина подъема ВЧД после удаления внутричерепных гематом — это отек или набухание головного мозга. Высокий процент летальности и частоты осложнений при ЧМТ обусловлен недостаточной изученностью патогенеза отека-набухания головного мозга. Разработка современных методов его диагностики делает данную проблему особенно важной для практики. А терапия, построенная с учетом конкретных патогенетических механизмов, вызывающих отек-набухание головного мозга, будет способствовать решению проблемы высокой летальности у пострадавших с тяжелой ЧМТ.

Для определения границ плотности компонентов внутричерепного содержимого используется метод компьютерной томографии. Он показал, что внутричерепное содержимое включает в себя кровь, ликвор и нервную паренхиму, последняя состоит из 2 типов нервного вещества: серого и белого. Доказано наличие в мозге функционирующего внеклеточного пространства, содержащего интерстициальную жидкость. Каждая из перечисленных составляющих на компьютерных томограммах имеет определенную плотность. Томоденситометрические показатели, характеризующие каждый компонент внутричерепного содержимого в норме, разделены на зоны с четко определенными границами. Впервые была определена зона, расположенная между верхней границей плотности ликвора и нижней границей плотности белого вещества, — это зона отека. Морфологическим субстратом, определяющим томоденситометрические характеристики зоны ­отека,  является внеклеточное пространство (т.е. нормальное количество интерстициальной жидкости). Впервые определена зона, находящаяся между верхней и нижней границей плотности свежей свернувшейся крови, — зона гиперемии, характеризующая кровенаполнение мозга. По полученным эталонным значениям границ зон вещества мозга по плотности впервые в норме определен объем найденных зон и их процентное отношение к объему всего мозга (зона отека от 15 до 27; зона гиперемии от 47 до 59).

Также была проведена оценка состояния гидратации белого и серого вещества мозга у пострадавших с тяжелой ЧМТ. Количество обследованных — 146 пациентов. Определение процентного отношения объема зон мозга к объему всего мозга дало четкие количественные и качественные характеристики изменений состояния внутричерепного содержимого. У 77 пациентов V > N, у 59 < N, а у 10 больных = N. Изучение различных вариантов перераспределения жидкости между зонами вещества мозга определяет распространенность отека-набухания, а также динамичность процессов, происходящих с различными компонентами внутричерепного содержимого.

С помощью КТ исследовался мозговой кровоток у 146 пациентов. При КТ отмечено, что в связи с увеличением кровенаполнения мозга отмечалось увеличение его плотности в границах зоны отека,  зоны белого и серого вещества (в интервалах зон циркулирующая кровь является одной из составляющих их плотности) — это определяло снижение объема этих зон и увеличение зоны гиперемии. Установлен диагноз: гиперемия у 10 больных из 146 обследо­ванных.

При исследовании отека-набухання белого вещества с повышением мозгового кровотока при КТ определялось увеличение объема внеклеточного пространства мозга со значительной гидратацией белого вещества при отсутствии гидратации серого вещества. За счет отека-набухания белого вещества мозга его плотность в границах зоны белого вещества снижалась, что определяло снижение объема этой зоны. Плотность гидратированного белого вещества стала укладываться в границы зоны отека, что и определяло ее увеличение. Установлен диагноз: отек-набухание белого вещества, выявленный у 15 больных.

Отек-набухание серого вещества с редукцией мозгового кровообращения выявлен у 47 пациентов из 146 обследованных. На КТ отмечено, что объем внеклеточного пространства мозга не увеличивался, однако резко возрастала гидратация белого вещества. За счет гидратации серого вещества мозга его плотность в границах зоны серого вещества снижалась, что и определяло снижение его объема. При этом плотность гидратированного серого вещества стала укладываться в границы, ограничивающие зону белого вещества, что и определяло повышение его объема. Установлен диагноз отека-набухания серого вещества.

У 40 больных был выявлен отек-набухание серого и белого вещества с редукцией мозгового кровотока. При КТ определяли увеличение объема внеклеточного пространства мозга с равномерной гидратацией серого и белого вещества. Значения зоны серого вещества и зоны гиперемии снижались.

При обследовании 76 больных с внутричерепной гематомой на КТ в поврежденной половине мозга отмечается значительное увеличение зоны гематомы и уменьшение зоны ликвора по сравнению с «интактной» половиной мозга, в которой диагностируется компенсационная гидроцефалия и в большинстве случаев — редукция мозгового кровотока. У пострадавших в поврежденной и неповрежденной половинах мозга диагностируются разные по характеру процессы, которые могут меняться в течение острого периода травмы (3–5 суток) и требуют спе­цифической терапии.

Из патогенеза отека-набухания головного мозга при тяжелой ЧМТ вытекает целесообразность нейрофизиологического мониторинга, селективное назначение лечения в случаях, когда преобладает отек белого вещества, серого вещества или когда ­отек-набухание затрагивает и белое, и серое вещество головного мозга.

Для оценки эффективности комплексной терапии, которая основывается на усовершенствованной нами диагностической базе и мониторинге основных жизненно важных показателей деятельности мозга, были выделены 4 группы пострадавших.

1-я группа. Повышение кровенаполнения мозга с отеком белого вещества. Назначают препараты, повышающие тонус венозных сосудов и улучшающие венозный отток из полости черепа (L-лизина эсцинат), осмотические диуретики, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

2-я группа. Редукция мозгового кровотока с оте­ком серого вещества. Показано назначение препаратов для улучшения микроциркуляции (трентал), мозгового кровотока (нимотоп) и метаболизма мозга (актовегин, цитиколин). Нельзя использовать режимы гипервентиляции и применять осмотические диуретики.

3-я группа. Отек-набухание белого и серого вещества с редукцией мозгового кровотока. Назначают препараты 1-й и 2-й групп. Нельзя использовать режимы гипервентиляции. Как альтернатива введению маннитола, нами предложен способ снижения ВЧД за счет совместного применения L-лизина эсцината и реосорбилакта.

4-я группа. Мониторинг ВЧД и ЦПД.

При повышении ВЧД, снижении ЦПД и нормальном САД показано изменение режима ИВЛ, введение маннитола, дренирование вентрикулярного ликвора под контролем ВЧД.

При снижении ЦПД и САД показаны плазмозаменители и симпатомиметики.

Глиатилин (холина альфосцерат) — это холиномиметик центрального действия с преимущественным влиянием на ЦНС. В головном мозге высвобождается холин, участвующий в синтезе ацетилхолина. С одной стороны, происходит увеличение синтеза ацетилхолина, с другой стороны — усиливается высвобождение данного медиатора из терминалей. Глицерофосфат участвует в синтезе фосфатидилхолина, за счет чего восстанавливаются мембраны и обеспечивается противоотечный эффект. Все это восстанавливает трансмиссию в области повреждения, повышает сознание и улучшает когнитивные функции. Поскольку Глиатилин является готовым предшественником ацетилхолина и мембранных фосфолипидов, необходимо его назначение в остром периоде ЧМТ, при хронической цереброваскулярной недостаточности, при нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу, а также при деменциях различного генеза.

Нами были проведены собственные исследования по применению Глиатилина у больных с ишемией мозга, возникающей вследствии инсульта и ЧМТ. Контрольная группа больных получала только базисную терапию, в группе наблюдения больным назначалась базисная терапия и Глиатилин. Оценка эффективности терапии проводилась через 2–3 часа и на 5-е сутки (рис. 3).

Таким образом, в результате исследований был сделан вывод об эффективном влиянии Глиатилина на метаболические процессы при ишемии мозга. По уровню лактата определяли, что на 5-е сутки применения Глиатилина значительно снижалась степень ишемии по сравнению с контрольной группой, в которой она оставалась высокой, появлялась вторичная ишемия в неинфарктной области. Использование в комплексном лечении таких препаратов, как токоферола ацетат, липин, нимодипин, актовегин, L-лизина эсцинат, Глиатилин, уменьшает летальность пострадавших на 19 %.

Доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии, медицины неотложных состояний и лабораторной диагностики ФИПО ДонНМУ им. М. Горького, к.м.н. А.Н. Колесников рассказал о применении метаболитотропной холинергической терапии у больных с мозговым инсультом и сочетанной травмой.

В последние годы в отделениях интенсивной терапии наметилась положительная тенденция к снижению летальности у больных нейрохирургической и неврологической групп. Тем не менее уровень летальности все равно остается достаточно высоким.

Острые нарушения мозгового кровообращения наряду с черепно-мозговой травмой в настоящее время являются одной из ведущих причин летальности и инвалидизации больных неврологического профиля. На экономически развитые страны приходится 1/3 всех случаев нарушения мозгового кровообращения.

Смертность (в сроки до 30 суток с момента развития заболевания) при ишемическом инсульте составляет 8–20 %, субарахноидальном кровоизлиянии — 42–46 %, внутримозговом кровоизлиянии — 48–82 %.

Гипоксия, следующая за прекращением кровотока, приводит к разрушению мембран и истощению энергетических ресурсов, к многочисленным функциональным и морфологическим повреждениям клеток. Поэтому приоритетной задачей для исследователей является поиск методов, увеличивающих толерантность мозгового вещества к гипоксическому повреждению. Подтверждение способности фосфолипидов и деацитилированных фосфолипидов поддерживать целостность мембран нервных клеток путем восстановления синтеза фосфолипидов и нейротрансмиттера ацетилхолина в поврежденном мозге стало основанием для предположения о том, что эти соединения могут использоваться в качестве нейрозащитных агентов. Именно поэтому центральные холиномиметики (Глиатилин, холина альфосцерат), являясь источниками холина и фосфатидилхолина, поддерживая физиологический уровень ацетилхолина, обладают мембраностабилизирующими свойствами, служат средствами, восстанавливающими межнейрональную трансмиссию.

Глиатилин (холина альфосцерат) как полусинтетическое производное фосфатидилхолина является относительно новым холинергическим препаратом. Он способствует преобразованию импульсов в головном мозге, а также снижает возрастные структурные изменения в лобных долях и гиппокампе. Этот препарат облегчает и процесс синтеза фосфолипидов и глицеролипидов клеточных мембран, повышая степень их текучести. С функциональной точки зрения Глиатилин оказывает положительное воздействие на когнитивные расстройства при экспериментальном моделировании процессов старения в головном мозге, а также компенсирует расстройства памяти. Кроме этого, Глиатилин увеличивает линейную скорость кровотока на стороне травматического поражения мозга, способствует регрессу очаговых неврологических симптомов и восстановлению сознания. Оказывает положительное влияние на познавательные и поведенческие реакции больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Эффективность Глиатилина, обосновывающая его применение в отделении интенсивной терапии, обусловлена следующими факторами:

— механизм действия препарата обусловлен важностью ацетилхолина как одного из основных медиаторов ЦНС;

— жировой компонент препарата обеспечивает сохранность мембранных структур клетки;

— физиологичность препарата обеспечивает хорошую переносимость и безопасность применения в широком возрастном диапазоне;

— выводится через легкие, что снижает нагрузку на почки;

— не взаимодействует с другими лекарственными субстанциями;

— является оригинальным продуктом (производится компанией «Италфармако»).

На базе отделения анестезиологии и ИТ, а также отделения неврологии КМУ «Клиническая Рудничная больница» были проведены исследования по изучению эффективности Глиатилина. В группу исследования было включено 105 пациентов. Из них 26 — с геморрагическим инсультом, 50 — с ишемическим инсультом, 15 — с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), 14 — с субарахноидальным кровоизлиянием.

Летальность в группе исследования в первые 3 суток ИТ составляла: ГИ — 4, ИИ — 4, ТЧМТ — 3, САК — 0.

Оценка состояния больных проводилась согласно ШКГ, NIHSS, шкалам Barthel, Renkin.

Больные получали Глиатилин наряду со стандартными схемами лечения.

При геморрагическом инсульте Глиатилин назначался по схеме 2000 мг парентерально первые 7 дней, затем перорально 800 мг в течение 50 дней. Наряду с Глиатилином пациенты получали маннит, актовегин, нимотоп, цераксон, L-лизина эсцинат, сеансы ГБО.

При ишемическом инсульте пациенты получали Глиатилин по схеме 2000 мг парентерально в первые 7 дней, затем перорально 800 мг в течение 50 дней. Кроме этого, лечение включало латрен, фраксипарин, тиоцетам, сорбилакт, ГЭК, цераксон, актовегин, L-лизина эсцинат.

При сочетанной травме (тяжелая ЧМТ, суб­арахноидальное кровоизлияние) больные получали Глиатилин по схеме 1000–2000 мг парентерально в первые 7 дней, затем перорально 800 мг в течении 50 дней. Также пациенты получали лечение ЧМТ согласно протоколам, сеансы ГБО.

В группе пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием и геморрагическим инсультом уменьшение неврологического дефицита на данном этапе исследования наблюдалась не ранее 7–10 суток без статистической разницы между исследуемыми группами. Можно отметить тенденцию к улучшению показателей восстановления неврологического дефицита в группе САК при применении Глиатилина по сравнению со стандартной терапией.

На данном этапе исследования наиболее показательными были данные, полученные в группе ишемического инсульта, согласно которым различия в восстановлении между группами были значительными. В группе, принимающей Глиатилин, улучшение было отмечено на 3-и сутки, а в группе сравнения — только к 30–60-м суткам, и то не по всем исследуемым шкалам.

Необходимо отметить «пробуждающий» эффект Глиатилина, происходящий за счет высвобождения эндогенного ацетилхолина из терминалей в ответ болюсное введение 2000–4000 мг/сут в/в капельно.

Оценивая группу ТЧМТ, можно констатировать, что в группе с применением Глиатилина улучшение неврологической симптоматики по данным NIHSS наступало на 7-е сутки, в то время как в группе стандартного лечения — не ранее чем к 10-м суткам. При этом разница в скорости восстановления между группами выравнивалась только к 60-м суткам. При оценке по шкале ком Глазго в группе, принимающей Глиатилин, улучшение наступало к 10-м суткам. Аналогичная картина отмечается и при анализе других шкал.

Оценивая в целом данные проводимого исследования, необходимо отметить уникальное влияние Глиатилина на ускорение выхода из комы.

В наших исследованиях имеются 10 клинических наблюдений, когда пациенты были доставлены из приемного отделения в состоянии комы I–II степени с диагнозом «ишемический инсульт «в ходу» и на фоне плановой терапии с в/в капельным введением  1000–4000 мг Глиатилина в течение 2–3 часов происходило восстановление сознания до уровня оглушения. В 2 случаях подобный эффект был отмечен у пациентов с токсической энцефалопатией, поступивших в отделение с диагнозом «отравление неустановленным веществом, кома неясной этиологии».

По нашему мнению, процент положительного ответа на терапию Глиатилином мог быть выше при условии транспортировки пациентов в период терапевтического окна, тогда как большинство пациентов были доставлены спустя 10–12 часов с момента первых клинических проявлений либо переведены в отделение уже в состоянии комы.

Можно отметить, что включение препарата Глиатилин в стандартную схему позволило снизить летальность в неврологической и нейрохирургической группах на 26,7 и 26,24 % соответственно. При оценке динамики неврологических проявлений по шкале NIHSS выявлен регресс объективных признаков когнитивных и очаговых нарушений, суммарный балл во всех трех группах больных снизился с уровня значительного и умеренно-выраженного дефицита до легкого. На данном этапе исследования отмечается значимая тенденция к улучшению неврологического статуса у пациентов с ишемическим инсультом.

Подготовила Татьяна Чистик