Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (38-39) 2011

Одним из тяжелых неотложных состояний у больных с алкогольной зависимостью является состояние отмены алкоголя с делирием. Смертность от алкогольного делирия составляет около 5 % [1]. Важно не только снижение смертности больных этой категории, но и уменьшение у них психоорганического синдрома, полинейропатии, обострения имеющихся соматических заболеваний и т.д.

В патогенезе состояния отмены алкоголя с делирием взаимодействуют несколько факторов: динамичный нейромедиаторный взрыв состояния отмены, нарушения водно-электролитного обмена, метаболические нарушения, энцефалопатия вследствие токсического воздействия алкоголя, наличие соматической патологии. Острые алкогольные психозы рассматривают как экзогенные, экзогенно-органические, симптоматические, соматоинтоксикационные [2].

Декомпенсация cоматических заболеваний, функциональная недостаточность печени наиболее остро проявляется в конце запоев или периодов длительного систематического употребления алкоголя и является одним из важнейших факторов тяжести состояния больных с алкогольной зависимостью.

Заболевания печени при алкоголизме разнообразны. Выделяют три основные формы патологии печени у больных с зависимостью от алкоголя: жировую дистрофию, гепатит и цирроз. При прогрессировании алкоголизма эти формы могут сменять друг друга в направлении утяжеления — от жировой дистрофии к циррозу. В патогенезе психических расстройств при алкогольных психозах большое внимание уделяют нарушениям гликолиза и утилизации глюкозы клетками головного мозга, недостаточности холинергической медиации и изменению обмена катехоламинов, в первую очередь дофамина, накоплению глутамата в клетках мозга, нарушениям нейтрализации и выведения из организма продуктов белкового обмена (аммиака). При затяжном течении алкогольного делирия в большинстве случаев имеет место полиорганная недостаточность. При этом фактором ее декомпенсации является нарушение центральной регуляции [3–5].

В лечении алкогольного делирия важную роль играет купирование психомоторного возбуждения, что часто требует назначения высоких доз психотропных препаратов. Многие из них обладают гепатотоксическим действием, что также делает обоснованным назначение гепатопротекторов при лечении алкогольных психозов [6–12].

Известные механизмы действия препарата Орнитокс — активация обезвреживания аммиака в орнитиновом цикле синтеза мочевины, активация синтеза аминокислот, медиаторов, АТФ, стимуляция окислительно-восстановительных процессов, оказание мембраностабилизирующего действия, нормализация гликолиза — и его клинические эффекты — гипоаммониемическое, гепатопротекторное, ноотропное действие — послужили предпосылками для его активного использования в лечении больных с зависимостью от психоактивных веществ, в том числе и при лечении состояния отмены алкоголя с делирием, печеночной энцефалопатии [13–15].

Цель исследования: изучить эффективность применения препарата Орнитокс и разработать показания к применению и методику его использования в комплексном лечении алкогольных психозов.

Объект исследования: 60 больных в состоянии отмены алкоголя с делирием, которые поступили в Центр неотложной психиатрии Харьковской областной клинической психиатрической больницы. В комплекс лечения 30 больных был включен Орнитокс, который применялся в дозе до 5 г в сутки (10 мл 0,2%), — основная группа. Контрольную группу составили 30 человек, сопоставимых по тяжести состояния на момент поступления и демографическим данным.

Методы исследования: клинический, клинико-лабораторный, электрофизиологический (ЭЭГ), статистический.

Больные осматривались терапевтом, невропатологом в динамике.

Результаты исследования

Характеристика больных до начала лечения

Согласно МКБ-10, у всех обследованных больных было диагностировано состояние отмены алкоголя с делирием F10.4.

У всех больных отмечалась патология печени разной степени выраженности, которая подтверждалась клиническими данными и лабораторными исследованиями. У 4 больных диагностирован цирроз печени до поступления в психиатрический стационар. Все больные отмечали тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, отрыжку, тошноту, чувство переполнения желудка, метеоризм, периодические поносы, зуд кожных покровов, который не был обусловлен наличием кожного заболевания. В анамнезе у 66,7 % отмечались геморроидальные кровотечения или реже — кровотечения из расширенных вен пищевода (10 %). При клиническом исследовании у 75 % больных отмечались увеличение печени на 3–7 см ниже края реберной дуги, плотность края печени, болезненность при пальпации. У ряда больных живот был вздут и размеры печени определялись перкуторно. В отдельных случаях наблюдалась субфебрильная температура. Бледность кожных покровов отмечалась у 50 % больных, у 25 % отмечалась желтушность кожных покровов. Телеангиэктазии отмечались у 22 % больных. Кроме патологии печени у больных отмечались клинические признаки патологии поджелудочной железы, заболевания легких (пневмония, бронхит), токсическая и дисциркуляторная энцефалопатия, полинейропатия, судорожный синдром в состоянии отмены алкоголя (в анамнезе).

Умеренно выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг формулы влево отмечались у 83 % больных, умеренно выраженная анемия — у 33,3 % больных, выраженная анемия — у 6,7 % больных. Содержание билирубина (как прямого, так и непрямого) в большинстве случаев было в пределах нормы или незначительно повышено (у 34 % больных). Активность трансаминаз в большинстве случаев была резко повышена. АСТ в группе больных, получавших Орнитокс, составляла 1,63 ±  ± 0,04, АЛТ — 1,597 ± 0,180. Повышение амилазы крови наблюдалось в 10 % случаев. Общее содержание белка, глюкозы в крови в большинстве случаев не выходило за пределы показателей соответствующих вариантов нормы.

Мочевина крови, креатинин в крови исследовались у 40 больных в процессе лечения.

Проводимые лечебные мероприятия включали купирование психомоторного возбуждения, инфузионную терапию (коррекция водно-электролитного баланса), витаминотерапию, при необходимости — сердечно-сосудистые средства.

Основные общеклинические показатели в группах больных до лечения существенно не различались. Необходимо отметить незначительное повышение билирубина в крови, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Активность ферментов крови была значительно выше нормы у всех обследованных больных.

Особенно значительным было повышение активности аминотрансфераз. Необходимо отметить, что повышение активности аминотрансфераз не всегда коррелировало с клинической картиной печеночной недостаточности и общей тяжестью состояния больного. Даже с клинически декомпенсированным циррозом печени (асцит, телеангиэктазии, кровотечения из расширенных вен пищевода, выраженная анемия) у ряда больных отмечались близкие к норме показатели. Наиболее высокие показатели отмечались у молодых пациентов с брутальной алкоголизацией перед поступлением, что, возможно, свидетельствует об активности цитолитического процесса у этих больных. При этом высокий уровень аминотрансфераз сохранялся в течение длительного времени и в состоянии отмены (после устранения экзогенного токсического фактора).

Проведенные электрофизиологические исследования, компьютерная томография констатировали наличие у больных токсической энцефалопатии, о чем свидетельствовали наружная и внутренняя гидроцефалия с явлениями кортикальной и субкортикальной гипотрофии, диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга.

Динамика состояния больных и данных  лабораторного обследования в процессе лечения

В процессе лечения купировалась психопатологическая симптоматика, основными проявлениями которой были психомоторное возбуждение, страх (тревога), галлюцинаторные и бредовые переживания. После купирования психоза у многих больных отмечался психоорганический синдром, основными проявлениями которого были общее снижение памяти, фиксационная амнезия, благодушный фон настроения, неполная ориентировка во времени и месте. Указанные нарушения в ряде случаев были транзиторными и существенно редуцировались в результате проводимого лечения. Для большинства больных была характерна постпсихотическая астения. Во многих случаях (66,6 %) отмечалась полинейропатия, проявления которой частично редуцировались после лечения. Уменьшались или полностью исчезали диспептические явления, боли (неприятные ощущения) в животе. У ряда больных при длительности течения психоза более 2 суток отмечались пневмония, бронхит.

Динамика общеклинических показателей у больных, получавших Орнитокс, и в контрольной группе существенно не различалась и зависела от многих факторов (например, от пневмоний, характерных для этой категории больных).

Динамика биохимических показателей была разной в двух группах. Самыми динамичными показателями в процессе лечения во всех группах больных были показатели ферментов крови, прежде всего АСТ и АЛТ. В процессе лечения происходило значительное их снижение. При этом в группе больных, получавших Орнитокс, происходила более быстрая нормализация этих показателей, что, вероятно, свидетельствует о выраженном гепатопротекторном действии данного препарата.

У больных, получавших Орнитокс, быстрее редуцировалась постпсихотическая астения, выраженность психоорганического синдрома (прежде всего астенического и амнестического варианта) была меньшей. Несмотря на то, что длительность продуктивной психотической симптоматики существенно не различалась в группах обследованных, значительно быстрее восстанавливались ориентировка в окружающем, фиксация окружающих событий, критичность мышления. Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась у пациентов с постоянной формой потребления спиртных напитков, с длительной постоянной алкоголизацией перед поступлением в стационар. У этих больных явления полиорганной недостаточности отмечались чаще, чем у больных с запойной формой употребления спиртных напитков. В процессе лечения происходила нормализация биоэлектрической активности головного мозга (по данным ЭЭГ) в обеих группах. Усиления пароксизмальной активности у больных, получавших Орнитокс, зафиксировано не было. Обобщенные результаты исследования представлены в приведенных ниже выводах.

Выводы

1. Применение препарата Орнитокс у больных в состоянии отмены алкоголя с делирием способствует более быстрой нормализации биохимических показателей крови.

2. Комплексное терапевтическое действие препарата (гепатопротекторное, гипоаммонийное, ноотропное) сокращало длительность постпсихотической астении, что облегчало реабилитационные мероприятия.

3. Включение препарата Орнитокс в комплексное лечение больных в состоянии отмены алкоголя с делирием позволяло существенно снизить проявления алкогольной полинейропатии.

4. Орнитокс в состоянии отмены алкоголя с делирием показан прежде всего больным с длительной постоянной алкоголизацией, приведшей к полиорганной недостаточности.

5. Орнитокс хорошо переносится пациентами и не имеет противопоказаний к применению у больных с алкогольным делирием.