Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (38-39) 2011

Интраоперационная анальгезия является одним из наиболее значимых компонентов в системе интенсивной терапии хирургического больного. Со стороны врача обезболивание является не только проявлением гуманного отношения к больному, но и следствием понимания механизмов боли как мощного фактора отрицательного воздействия на основные функциональные показатели организма.

Несмотря на то, что эпидуральная и субдуральная анестезии в анестезиологии используются достаточно давно, качество технологии их проведения нельзя считать идеальным. Саму методику проведения эпидуральной и субдуральной анестезий улучшить практически невозможно. Однако, используя новые анестетики, адъюванты и сопутствующие им препараты, можно значительно улучшить качество проведения спинальных анестезий.

Особый интерес для улучшения качества спинальных анестезий представляет новый ненаркотический анальгетик Акупан. Акупан (международное название: нефопам; 3,4,5,6-тетрагидро-5-метил-1-фенил-1Н-2,5-бензоксазоцина гидрохлорид) — ненаркотический анальгетик, структурно не похожий на другие анальгетики. Экспериментальные исследования указывают на центральное действие Акупана, которое заключается в ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов. Нефопам в клинических исследованиях проявил положительный эффект относительно послеоперационного дрожания. Нефопам не оказывает противовоспалительного или антипиретического действия, не угнетает дыхания и не влияет на перистальтику кишечника. Обладает незначительным антихолинергическим эффектом (фирменная аннотация к Акупану).

Учитывая то, что при проведении спинальных анестезий очень часто возникает мышечная дрожь, Акупан представляет определенный интерес и в плане эффективности купирования мышечной дрожи, и при сравнении его с другими препаратами, устраняющими мышечную дрожь и потенцирующими анальгетический эффект спинальных анестезий.

Материал и методы

В данной работе мы хотим поделиться опытом применения Акупана при спинальных анестезиях, выполненных в 2010–2011 гг. в урологическом отделении Университетской клиники ДонНМУ. Был проведен анализ предоперационной подготовки, интраоперационного ведения и послеоперационных результатов лечения 102 больных, оперированных в отделении урологии УНЛК ДонНМУ, в том числе 54 мужчин и 48 женщин в возрасте от 21 до 78 лет. Больным были выполнены следующие операции под эпидуральной анестезией: резекции мочевого пузыря и цистолитотомии (23); контактные литотрипсии мочевыводящих путей (33); адено­м­эктомии и трансуретральные резекции простаты (28); резекции паховых грыж (18). Двойным слепым методом больные были рандомизированы на три группы по 34 человека.

В 1-й группе перед выполнением эпидуральной анестезии на операционном столе после пункции вены и создания водной нагрузки внутримышечно вводили разовую рекомендуемую дозу Акупана — 20 мг, после чего выполняли эпидуральную анестезию бупивакаином, внутривенно вводили 1 мл димедрола. После внутримышечного введения в дозе 20 мг максимальная концентрация Акупана в сыворотке крови определяется через 30–60 мин — 25 нг/мл,  период полувыведения Акупана — 5 ч (фирменная аннотация к Акупану).

Во 2-й группе на операционном столе после пункции вены и создания водной нагрузки выполняли эпидуральную анестезию бупивакаином, внутривенно вводили 1 мл димедрола, 1 мл атропина, 1 мл 2% раствора промедола, 1–2 мл 0,5% раствора сибазона.

В 3-й группе на операционном столе после пункции вены и создания водной нагрузки выполняли эпидуральную анестезию бупивакаином, внутривенно вводили 1 мл димедрола, 1 мл атропина.

Качество анестезии оценивали по выраженности болевого синдрома, уровню седации, уровню глюкозы и кортизола, показателям гемодинамики и пульсоксиметрии в интраоперационном и послеоперационном периоде.

Для оценки эффективности анальгезии использовали непрямое измерение качества анальгезии по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) [1]. Больному предлагали сделать отметку на том значении 10-сантиметровой линейки, которое соответствует его уровню боли. Значение, равное 0, не представляет боли, а значение, равное 10, представляет самую сильную боль. Исследование качества анальгезии у всех обследуемых больных проводили на операционном столе и каждый час после окончания операции.

Для оценки уровня седации у исследуемых больных использовали шкалу Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) [2]. Регистрация уровня седации по RASS проводилась на операционном столе, а также каждый час после операции.

Для оценки стресс-реакции проводили измерение уровня кортизола и глюкозы в плазме крови. Образцы крови для определения уровня кортизола и глюкозы в плазме набирались на операционном столе до и после операции, а также после восстановления движений в нижних конечностях. Уровень кортизола определяли методом иммуноферментного анализа (N = 100–660 нмоль/л) спектрофотометром Sanofi PR 2100 (Франция), уровень глюкозы — методом определения по конечной точке (N =  = 4,2–6,0 ммоль/л) аппаратом «БиАН» (Россия).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программного обеспечения Statistica 8.0 (StatSoft. Ink., 2008). Статистически значимыми различиями считали при вероятности ошибки 1-го рода менее 5 % (р < 0,05).

Результаты исследования  и их обсуждение

Средний возраст больных в 1-й группе составил 39,7 ± 9,0 года, во 2-й группе — 38,4 ± 11,5 года, в 3-й группе — 37,5 ± 8,5 года. Средняя продолжительность полного восстановления движения в нижних конечностях составила: в 1-й группе — 3,7 ± 2,4 часа, во 2-й группе — 3,9 ± 2,3 часа, в 3-й группе — 3,4 ± 2,1 часа. Группы статистически достоверно не различались между собой.

Для оценки уровня боли у всех больных в интраоперационном периоде и до полного восстановления движения в нижних конечностях была использована визуально-аналоговая шкала боли [1]. У больных 1-й группы отмечалось увеличение показателей ВАШ с 0,80 ± 0,11 балла в интраоперационном периоде до 2,70 ± 0,42 балла к моменту полного восстановления движений в нижних конечностях. У больных 2-й группы отмечалась тенденция к увеличению уровня боли с 0,20 ± 0,09 до 1,50 ± 0,73 балла к моменту восстановления движений в нижних конечностях. У больных 3-й группы уровень боли по ВАШ составил 1,80 ± 0,12 балла в интраоперационном периоде и 4,20 ± 0,80 балла после полного восстановления движения в нижних конечностях.

При исследовании уровня седации были установлены следующие различия между группами. Так, у больных 1-й группы уровень седации по RASS во время операции колебался в пределах от –1,45 до –0,88 балла, р = 0,0179 (Wilcoxon Test). У больных 2-й группы наблюдался более глубокий уровень седации — от –3,9 до –3,2 балла, р = 0,0629 (Wilcoxon Test). При анализе уровень седации по RASS в 3-й группе составил в пределах от +0,3 до –0,4 балла, р = 0,0154 (Wilcoxon Test).

При исследовании уровень гликемии у больных 1-й группы составил максимум 7,2 ± 1,1 ммоль/л (7,4–8,4 СI), во 2-й группе — 6,8 ± 0,9 ммоль/л (6,2–7,9 СI), в 3-й группе — 7,9 ± 0,9 ммоль/л (7,4–8,4 СI). При оценке статистической значимости изменений уровня гликемии не установлены достоверные различия. К окончанию периода восстановления движения в конечностях различия не носили статистически значимого характера (Kruskal — Wallis Test, p = 0,0029).

При исследовании уровня кортизола у больных 1-й группы наблюдения его содержание составило 753,8 ± 328,1 нмоль/л (579,0–928,6 CI); 754,0 [620–992,5], во 2-й группе 754,7 ± 323,1 нмоль/л (582,5–926,9 CI); 755,0 [605–1025], в 3-й группе содержание кортизола в плазме составило 725,3 ±  ± 271,6 нмоль/л (580,6–870,0 CI); 737,5 [647,5–917,5], р = 0,0494 (Wilcoxon Test), что превышало верхнюю границу нормы для этого показателя. При сравнении уровня кортизола в плазме не установлено статистически достоверных различий между группами, р = 0,6259 (Mann — Whitney U-Test).

Частота сердечных сокращений во время операции в 1-й группе составила 79,2 ± 8,9 уд/мин, во 2-й группе — 84,7 ± 9,4 уд/мин, в 3-й группе —  91,2 ± 10,2 уд/мин.

При оценке наличия мышечной дрожи во время операции по принципу «есть», «нет» в 1-й группе наших исследований Акупан купировал ее в 100 % случаев, во 2-й группе мышечная дрожь отмечена в 18,9 ± 2,7 % случаев, в 3-й группе мышечная дрожь отмечена в 43,7 ± 5,2 % случаев.

Поскольку субдуральная анестезия является самодостаточной в плане обезболивающего эффекта и Акупан нужен в основном для устранения мышечной дрожи, мы исследовали только этот эффект Акупана. В наших исследованиях при субдуральной анестезии Акупан устранял мышечную дрожь в 100 % случаев.

Выводы

1. На сегодняшний день Акупан как препарат купирования мышечной дрожи превосходит по эффективности действия любую известную комбинацию препаратов, используемых при эпидуральной анестезии для купирования мышечной  дрожи.

2. Акупан обладает достаточно выраженным анальгетическим эффектом, потенцирующим действие эпидуральной анестезии, поэтому при условии хорошего антихолинергического эффекта он может быть рекомендован как препарат монотерапии при эпидуральной анестезии.