Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (38-39) 2011

В клинической практике клиницисты часто встречаются с определенными ситуациями, когда необходимо назначать петлевые диуретики. К ним в первую очередь необходимо отнести: хроническую сердечную недостаточность (ХСН) различного генеза, артериальную гипертензию (АГ), хронические заболевания почек и печени с отечным или асцитическим синдромом, обострение хронической сердечной недостаточности.

В этих клинических ситуациях необходим длительный, а иногда и пожизненный прием диуретиков. Не менее важное значение приобретает назначение петлевых диуретиков пациентам с перегрузкой объемом, гиперволемической стадией артериальной гипертензии и т.д.

В то же время мы очень часто сталкиваемся с ситуациями, когда диуретики полностью или частично утрачивают свою эффективность с точки зрения как увеличения количества отделяемой мочи, так и стимуляции натрийуреза, который более важен для достижения и поддержания компенсации большинства вариантов отечного синдрома.

Несмотря на достаточную эффективность, существуют и определенные ограничения при приеме указанной группы диуретиков в различных клинических ситуациях. К этим ограничениям можно отнести:

— значительный прирост диуреза, который ухудшает качество жизни пациента;

— риск электролитных расстройств и возникновение гипокалиемии, которая проявляется судорогами и мышечной слабостью, а иногда и значимым снижением артериального давления, различными нарушениями ритма;

— у пациентов с гиперурикемией могут возникнуть приступы суставной подагры. Часто это ассоциируется с приступами уратной обструкции почечных канальцев;

— петлевые диуретики нецелесообразно сочетать с приемом нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиками, рентгеноконтрастными агентами.

И тем не менее, ряд ситуаций, кроме тех, о которых мы говорили выше, требует назначения пациенту петлевых диуретиков. В частности, они нужны при лечении гипертонии и гипертонических кризов, так как тиазидные и тиазидоподобные диуретики в этих случаях недостаточно эффективны. Казалось бы, нами для лечения артериальной гипертензии применяются современные препараты, их комбинации, но число гипертонических кризов не уменьшается. Эти «кризовые ситуации» возникают у пациентов, у которых удалось достичь или целевых показателей, или близких к ним значений артериального давления. И в этом случае необходимо помнить, что гипертонические (гипертензивные) кризы, осложненные или неосложненные, всегда сопряжены с ухудшением прогноза, так как частые, даже неосложненные кризы достоверно увеличивают частоту «больших» сердечно-сосудистых осложнений.

По всей видимости, такие неудовлетворительные результаты связаны с тем, что, как доказано различными многоцентровыми исследованиями, у подавляющего числа больных с АГ имеется хроническое поражение почек, которое в ряде случаев сочетается с сахарным диабетом ІІ типа. И это существенно влияет на скорость клубочковой фильтрации и клиренс эндогенного креатинина (их снижение). В этих условиях привычный для нас фуросемид обладает недостаточным натрийуретическим и калийуретическим действием и для достижения клинического эффекта требуется значительное увеличение его дозы. Следовательно, возникающая при гипертонической болезни скрытая хроническая ишемическая болезнь почек увеличивает объем циркулирующей крови, что и является одной из важных причин кризового течения АГ.

Целесообразно ли все-таки рассчитывать на эффективность петлевых диуретиков при указанных выше состояниях, и в частности при лечении гипертонической болезни или таких осложнений, как хроническая ишемическая болезнь почек и артериальная гипертензия? На сегодняшний день можно с уверенностью говорить о том, что эра петлевых диуретиков не закончилась, и они действительно увеличивают продолжительность и качество жизни не только у больных с декомпенсацией сердечной деятельности. И в первую очередь эти обнадеживающие результаты получены благодаря внедрению в клиническую практику нового петлевого диуретика торасемида, который, возможно, повысит эффективность диуретической терапии при одновременной минимизации нежелательных явлений, свойственных тиазидным диуретикам.

Так, в многоцентровом исследовании TORIC, в котором изучалась эффективность торасемида и фуросемида у больных с сердечной недостаточностью ІІ–ІІІ ФК (по NYHA), у пациентов оценивали динамику клинического течения ХСН, смертность и концентрацию калия в сыворотке крови.

Результаты этого исследования были следующие: снижение смертности, увеличение объема физических нагрузок, уменьшение числа госпитализаций, уменьшение случаев возникновения гипокалиемии. В других исследованиях было доказано, что торасемид практически не оказывает негативного влияния на калиевый гомеостаз. Это дает торасемиду определенные преимущества перед другими диуретиками при лечении многих заболеваний.

Естественно, почечные потери калия, связанные с применением петлевых диуретиков, могут быть пре­дупреждены назначением антагонистов альдостерона (спиронолактон, эплеренон), которые обладают слабым диуретическим и натрийуретическим действием. Влияние антагонистов альдостерона на течение отечного синдрома связано в большей мере с его геномным действием — блокада в органах-мишенях медиаторов гипертрофии и фиброза (ядерный фактор транскрипции каппа-В, трансформирующий фактор роста b).

Установленная в клинических и экспериментальных исследованиях способность торасемида уменьшать темп ремоделирования миокарда левого желудочка (TORIC) связана со способностью данного препарата проявлять свойства антагониста альдостерона и подавлять выработку этого гормона. В настоящее время так называемым геномным эффектам торасемида уделяют значительное внимание и благодаря этим свойствам торасемид является достаточно эффективным и перспективным диуретиком.

Обоснованность включения диуретиков (торасемида) в схемы антигипертензивной терапии во многом обусловлена потребностью в стимуляции натрийуреза, без которой у этой категории пациентов не приходится рассчитывать на существенное снижение АД, и необходимо считать, что применение торасемида позволяет эффективно контролировать натрий-объемзависимость у этой категории больных.

Исходя из вышесказанного, петлевой диуретик торасемид (Торсид) при гипертонической болезни и гипертонических кризах:

— позволяет обеспечить быстрое и устойчивое контролируемое снижение АД;

— может использоваться в парентеральной форме;

— сочетается с большинством других антигипертензивных препаратов, используемых для купирования гипертонических кризов;

— позволяет предупредить и/или купировать многие осложнения гипертонического криза, особенно связанные с гиперволемией.

Также торасемид (Торсид) может использоваться в качестве препарата выбора:

— у пациентов с резистентной АГ;

— при АГ, ассоциированной с хронической сердечной недостаточностью;

— при стойком снижении скорости клубочковой фильтрации у больных с АГ.

Препарат сохраняет способность контролировать натрий-объемзависимый компонент патогенеза АГ за счет управления натрийурезом; эффективен в профилактике гиперкалиемии, индуцированной блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и, таким образом, позволяет максимально долго применять его у больных с хронической почечной недостаточностью.

Наличие у торасемида свойств антагониста альдостерона существенно повышает его эффективность и переносимость, в том числе и как антигипертензивного препарата, обеспечивает ему дополнительные возможности положительного влияния на долгосрочный прогноз за счет замедления темпа поражения органов-мишеней.

Торасемид по сравнению с другими петлевыми диуретиками характеризуется менее выраженным пиковым эффектом и большей продолжительностью действия (рис. 1). Его антигипертензивный эффект подтвержден в многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях. Рекомендованная начальная доза — 2,5 мг/сутки. Гипотензивное действие такой дозы начинается постепенно уже на первой неделе лечения и достигает максимума в течение нескольких недель. Иногда доза может быть повышена до 5 мг/сутки (при явных признаках гиперволемии). Клинический эффект достигается у 70–75 % больных. Говоря о дозах торасемида при лечении АГ, необходимо помнить, что при отечном синдроме дозы этого препарата значительно выше. Разовая внутривенная доза торасемида 20 мг значительно уменьшает легочное капиллярное давление. Диастолическое и систолическое давление снижается уже на 12-й минуте после введения 5–10 мг торасемида в среднем на 25 % от исходного.

На приведенном графике (рис. 1) показано, что время наступления клинического эффекта при внутривенном введении у фуросемида и торасемида практически одинаково и равно в среднем 20,0 ± 5,6 минуты.

В то же время обращает на себя внимание продолжительность действия указанных препаратов. Длительность действия фуросемида составляет в среднем 40 минут с последующим быстрым снижением диуретического эффекта, в то время как у торасемида длительность действия составляет около 100 минут и в дальнейшем происходит плавное снижение диуреза в среднем до 5 часов.

Проведен анализ побочных эффектов у больных, принимавших различные петлевые диуретики. Выявлено, что прием равнозначных доз вызывает в группе фуросемида 3,8 % различных побочных эффектов, тогда как прием торасемида — только 0,3 % (р > 0,01). Эти данные подтверждены результатами исследования DUEL.

Анализ собственного исследования подтверждает целесообразность более широкого включения в терапию отечного синдрома петлевого диуретика торасемида (Торсида).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что петлевые диуретики нового поколения, и в частности торасемид (Торсид), являются эффективными не только в лечении отечного синдрома различной этиологии, но и в лечении артериальной гипертензии с различными ее проявлениями (гипертонические кризы). Очевидно, что включение торасемида (Торсида) в схемы купирования гипертонических кризов позволит избежать многих осложнений.