Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (38-39) 2011

Хроническая алкогольная интоксикация и связанное с ней поражение внутренних органов можно разделить на две клинические группы. К одной относятся заболевания, непосредственно связанные с приемом алкоголя, — поражение печени, токсическая (алкогольная) дилатационная кардиомиопатия и т.д. К другой — распространенные заболевания, которые имеют существенные особенности у лиц с хронической алкогольной интоксикацией. В частности, это различные острые воспалительные заболевания легких — пневмонии [1, 2].

В качестве исторической справки: впервые в 1819 г. R. Loennec описал цирроз печени, связанный со злоупотреблением алкоголем, а в 1887 г. официальная статистика России зафиксировала за прошедшее десятилетие 84 217 смертей от «опоя водкой».

В понятие алкоголизма включаются обязательные изменения психики, признаки социальной дез­адаптации и антисоциальное поведение. В то же время, и это необходимо отметить, соматические изменения могут начинаться задолго до возникновения психических и социальных изменений. В таких случаях часто говорят: «злоупотребление алкоголем», «хроническая алкогольная интоксикация», «алкогольная болезнь». Однако даже при наличии органной патологии доказать ее алкогольную природу бывает очень сложно, и это задача психиатра-нарколога [1, 3, 8].

Структурные и функциональные изменения, развивающиеся в органах и системах при злоупотреблении алкоголем, определяют особенности клинического течения многих соматических заболеваний. Хорошо известно, что на фоне хронической алкогольной интоксикации пневмонии имеют тенденцию к тяжелому и затяжному течению со склонностью к абсцедированию.

Среди причин подобного течения пневмонии у больных алкоголизмом можно выделить местные, общие, сопутствующие (табл. 1).

Такие факторы, как курение, охлаждение и аспирация, хотя и встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем, достаточно часто, но, по-видимому, не играют у них ведущей роли в тяжелом и осложненном течении пневмоний. Представляется, что значительно большую роль играют местные и общие изменения. Так, имеющееся нарушение синтеза сурфактанта служит основой для возникновения микроателектазов со всеми вытекающими последствиями. Атрофия мерцательного эпителия и изменения качества бронхиального секрета нарушают дренажную функцию бронхов с формированием хронического бронхита, часто с бронхообструкцией. Нарушения сосудистой проницаемости и микроциркуляции приводят, с одной стороны, к изменениям газообмена, а с другой — к ухудшению питания самой легочной ткани, что реализуется и ухудшением проникновения антибактериальных препаратов в очаг поражения. Этому же способствуют и имеющиеся у этих больных пневмосклероз и легочная гипертензия. Весь комплекс изменений вместе с эмфиземой легких облегчает у этих больных развитие дыхательной недостаточности. Неблагоприятному течению пневмоний способствует также ряд общих факторов: витаминная недостаточность, возникающая как вследствие нерационального питания, так и в результате непосредственного и опосредованного действия алкоголя; гормональные нарушения, в частности нарушения обмена стероидов — противовоспалительных глюкокортикоидов, провоспалительных минералокортикоидов, а также половых гормонов; иммунодефицит и нарушенная дезинтоксикационная функция печени. Особое место среди всех этих изменений занимает нарушение метаболизма лекарств [4, 5, 7].

Таким образом, систематическое злоупотребление алкоголем существенно отягощает течение пневмоний. Так, по данным американских авторов (Richard Saitz et al., 1999), среди госпитализированных по поводу пневмоний лиц, не имеющих алкогольного анамнеза, проведение интенсивной терапии потребовалось у 12 %, а при наличии алкогольной интоксикации — в 38 % случаев. Правда, смертность в этих группах не различалась, достигая в обоих случаях 10 %, что можно объяснить не столько совершенством интенсивной терапии в США, сколько особенностями формирования групп наблюдения: анализируются только случаи наиболее тяжелого течения пневмоний, поскольку при более легком течении в США больные не госпитализируются. По данным литературы, госпитальная летальность в странах СНГ при внебольничных пневмониях в целом существенно меньше, она составляет 8,89 %. Причем у лиц, злоупотребляющих алкоголем, она достигает 6,21 %. Это вполне закономерно, поскольку на фоне хронической алкогольной интоксикации пневмонии нередко приобретают затяжной характер, до 60 % случаев составляют деструктивные пневмонии, а относительно небольшая частота очагово-сливных пневмоний (9 %) обусловлена тем, что при таком течении у лиц с алкогольной болезнью часто возникает распад. В то же время деструктивные и очагово-сливные пневмонии составляют 85 % всех случаев, закончившихся летально [5, 6].

Несмотря на то, что клиническое течение пневмоний на фоне хронической алкогольной интоксикации имеет существенные неблагоприятные особенности, спектр возбудителей у этих больных существенно отличался от такового у лиц без алкогольного анамнеза. В обоих случаях отмечается некоторое преобладание грамположительной флоры и практически одинаковая частота выявления ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов [7].

При оценке клинической эффективности проводившейся антибактериальной терапии мы пользовались следующими критериями. Терапия считалась эффективной при полном исчезновении всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и положительной рентгенологической динамике. Результат терапии считался отрицательным при персистировании или прогрессировании клинической картины в течение 3–5 дней после назначения стартового антибактериального средства, при отсутствии динамики или при отрицательной динамике рентгенологических данных, при обнаружении новых очагов инфекции в легких или вне их, а также в случае смерти больного. При появлении серьезных нежелательных эффектов препарат отменялся.

Анализ эффективности различных антибиотиков в обеих группах свидетельствует, что различные варианты антибактериальной терапии наиболее эффективны у пациентов в группе не злоупотреблявших алкоголем (табл. 2).

В то же время в первой группе больных отмечена эффективность фторхинолонов, защищенных пенициллинов, комбинации цефтриаксона с амикацином. Естественно, что кроме антибактериальной терапии больные обеих групп получали терапию, включающую в себя различные препараты янтарной кислоты, детоксикационную терапию, препараты, улучшающие функцию печени, кардиотонические препараты. При необходимости проводилась ИВЛ.

Эффективность терапии зависит не только от ее качества, но и от своевременного назначения антибактериальных препаратов. И если у пациентов второй группы в большинстве случаев они назначались преимущественно в первые сутки от начала заболевания, то в первой эти сроки увеличивались до 3–4 и более суток. Это связано с социальным статусом пациентов первой группы и, как следствие, с поздним обращением за медицинской помощью.

Очевидно, что с учетом социального статуса, выраженной сопутствующий патологии пациенты первой группы требуют, в большинстве случаев, комбинированной антибактериальной терапии, которая перекрывала бы по возможности весь спектр возбудителей.

В последнее время для этой цели используется комбинация цефалоспорина IV поколения цефепима с аминогликозидом — амикацином. В литературных источниках такая комбинация используется достаточно широко, но требует подбора адекватных доз каждого из них.

На сегодняшний день мы имеем новый комбинированный препарат — торговое название Потентокс, который состоит из фиксированной комбинации цефепима 1000 мг с амикацином 250 мг. Этот препарат обладает высокой активностью против большинства возбудителей, в том числе и устойчивых к современным антимикробным препаратам.

Нами этот препарат использован у 15 больных, поступивших в отделение с диагнозом негоспитальной пневмонии, III–IV клиническая группа, возникшей на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Возраст больных в среднем составлял 51,6 ± 11,2 года. Превалировали пациенты мужского пола. Исходя из анамнеза, длительность заболевания составляла 3,5 ± 2,1 дня.

Все больные нуждались в интенсивной терапии с включением детоксикационной терапии, антикоагулянтов, дезагрегантов. Антибактериальная терапия — Потентокс в дозе 1250 мг три раза в сутки внутривенно. Продолжительность антибактериальной терапии 10–14 суток.

Применение указанной фиксированной комбинации с учетом тяжести состояния пациентов продемонстрировало ее высокую эффективность — 83,3 % благоприятных результатов, т.е. удалось добиться выздоровления или значительного клинического улучшения. Практически ни у одного больного не было признаков деструкции легочной ткани за весь период наблюдения. У 6 % больных тяжелая внебольничная пневмония сочеталась с черепно-мозговой травмой, выявленной в первые сутки пребывания в стационаре. Трое из них были прооперированы, и у них возникла необходимость в смене антибактериальной терапии — карбапенемы.

Динамику некоторых клинических симптомов приводим на диаграмме (рис. 1).

Данные, приведенные в табл. 3, подтверждают эффективность Потентокса у пациентов с указанной патологией и коррелируют с данными, представленными на диаграмме на рис. 1 (клиническая симптоматика).

Контрольную группу (по анализу историй болезни) составляли 10 больных, поступивших в клинику с аналогичным диагнозом, у которых антибактериальная терапия проводилась с применением комбинации цефалоспоринов ІІІ поколения и фторхинолонов. У 30 % пациентов этой группы потребовалась смена антибиотиков на 3-и — 5-е сутки (из-за неэффективности) на карбапенемы.

Таким образом, применение препарата Потентокс у больных с тяжелым течением негоспитальной пневмонии на фоне хронической алкогольной интоксикации показало его высокую эффективность, что выражалось в значительном уменьшении длительности пребывания в стационаре, уменьшении интоксикационного синдрома, более быстром снижении лейкоцитоза и скорости оседания эритроцитов, уменьшении уровня прокальцитонина и индекса нейтрофилы/лимфоциты. Возможно, что Потентокс может быть препаратом выбора у больных с пневмонией не только на фоне алкогольной интоксикации, но и при других клинических ситуациях.