Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (38-39) 2011

Тяжелая сочетанная травма (ТСТ), или политравма, является одной из основных причин летальных исходов в современной медицине. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения и высоким уровнем инвалидизации. В условиях специализированных стационаров летальность составляет 21–22 %, в неспециализированных ЛПУ достигает 60 % и более [7].

Возрастание числа природных и техногенных катастроф, рост дорожно-транспортного травматизма, террористические акты заставляют медицинских работников пристальнее отнестись к этой проблеме и взглянуть на нее не только в рамках специальности, будь то травматология, анестезиология-реаниматология или хирургия, но и комплексно [2].

В России от ТСТ погибает от 40–50 тыс. человек, россияне гибнут в 12 раз чаще европейцев. По сравнению с развитыми странами, у которых ежегодные потери от получения ТСТ не превышают 1 % валового национального продукта (ВНП), размер ущерба в России — 4 % ВНП. Главные причины столь высоких потерь от ТСТ в России — это неумение людей правильно оказать первую медицинскую помощь и отсутствие единой системы оказания помощи пострадавшим.

Общая летальность при ТСТ в 12 раз выше, чем при изолированных травмах, уровень инвалидности — в 6 раз выше. Больничная летальность таких больных в 4,5 раза превышает летальность пострадавших от других причин.

52,3 % летальных исходов при ТСТ наступают на месте происшествия (в том числе от несвоевременного оказания медицинской помощи), 38,8 % — в стационаре, 6 % — в приемных отделениях больниц и 2,5 % — при транспортировке пострадавших.

Основными причинами, снижающими эффективность медицинской помощи на догоспитальном этапе, являются:

— позднее оказание врачебной помощи (34,3 %);

— недостаточная подготовка врачей и среднего медицинского персонала (24,6 %);

— нарушение медицинских требований и правил транспортировки пострадавших (21,2 %);

— отсутствие необходимой подготовки и навыков оказания первой медицинской помощи (19,2 %);

— отсутствие средств связи для вызова медицинской помощи (16,3 %);

— отсутствие противошоковых средств и средств остановки кровотечения (12,5 %);

— неполноценность существующих медицинских укладок и средств иммобилизации (10,4 %) [7].

Система этапного оказания медицинской помощи пострадавшим с ТСТ включает оказание медицинской помощи на месте происшествия, в пути следования в лечебное учреждение и непосредственно в лечебном учреждении [2].

Несмотря на проводимые в последнее время организационные мероприятия, существуют нерешенные проблемы, особенно в оказании медицинской помощи пострадавшим в первый, так называемый золотой, час после получения травмы.

Как установлено специалистами, при оказании помощи в течение первых 9 минут удается спасти жизнь 90 % пострадавших, через 18 минут — только 15 % [9]. На современном этапе в нашей стране на базе многопрофильных медицинских центров создается сеть лечебных учреждений для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ТСТ, но оказание специализированной медицинской помощи всем пострадавшим невозможно без решения вопросов транспортировки в специализированный центр [1].

Наибольшую сложность представляет транспортировка пациентов с ТСТ, находящихся в критическом состоянии, с нестабильной гемодинамикой, с применением во время транспортировки искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [6]. Разработка и решение вопросов безопасного транспорта пострадавших с ТСТ позволит повысить эффективность интенсивной терапии при проведении транспортировки и снизить летальность пациентов данной категории [3].

Нам хотелось бы поделиться собственным опытом, который, на наш взгляд, позволяет систематизировать, а значит, полноценнее оказать помощь в раннем периоде ТСТ и, соответственно, снизить летальность.

Наличие тяжелых повреждений нескольких областей тела, многофакторность поражения, порой значительной мощности, делают особенно важным фактор времени до начала оказания специализированной помощи. В своей практике мы сокращаем время от момента поражения до оказания специализированной помощи путем создания мобильных групп медицинского усиления (ГМУ).

ГМУ имеют алгоритм действий. В первую очередь важны быстрота получения информации о количестве раненых и пострадавших, предварительная оценка тяжести их состояния. Это позволяет осуществить хорошо отлаженная связь с региональными подразделениями и применение телемедицинских технологий.

После поступления информации о месте получения и характере повреждений в течение часа формируется к выезду специализированная бригада в составе врача анестезиолога-реаниматолога, медицинской сестры-анестезиста и врачей-хирургов узкого профиля (нейрохирург, абдоминальный, торакальный, челюстно-лицевой и др.). Выбор узкоспециализированного хирурга зависит от превалирующего характера повреждений у пострадавшего.

Бригада стандартно оснащается специальными укладками, состоящими из лекарственных средств как для оказания неотложной помощи, так и для проведения интенсивной терапии (антибиотики широкого спектра действия, в последнее время наиболее популярен инванз, наркотические анальгетики, местные анестетики, коллоидные и кристаллоидные растворы).

В укладках имеются наборы для катетеризации центральных и периферических вен, дренирования плевральной полости, выполнения регионарной анестезии, коникотомии, трахеостомии, цистостомии, интубации трахеи и поддержания проходимости дыхательных путей (ларингеальные маски, трахеопищеводные обтураторы). Бригада оснащена портативным аппаратом ИВЛ с несколькими баллонами со сжатым кислородом, позволяющим проводить как ингаляцию кислорода, так и респираторную терапию в различных режимах, и полноценной системой мониторинга [8]. Вся аппаратура имеет дополнительные источники питания.

За пятилетний период работы принудительная аппаратная ИВЛ проводилась в 18 % случаев транспортировки, в остальных — оксигенотерапия, мониторинг и катетеризация центральных вен выполнялись нами в 100 % случаев.

Для переноски раненого используются вакуумные носилки, фиксирующие шейные воротники. Хирурги оснащены хирургическими специализированными укладками.

Прибыв на место происшествия, врачи оценивают тяжесть состояния пострадавшего, проводят консультации с ведущими специалистами госпиталя и решают вопрос о транспортабельности пострадавшего [5]. Отсутствие возможности оказания специализированной медицинской на месте, а порой и просто врачебной помощи диктует необходимость почти стопроцентной эвакуации.

Практически сразу начинается интенсивная терапия имеющимися препаратами, выполняются необходимые манипуляции. Оказание медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой осуществляется согласно протоколу Advanced Trauma Life Support (ATLS®), который является стандартом неотложной помощи пациентам с тяжелыми повреждениями в большинстве европейских стран [9, 10].

При необходимости выполнения экстренных оперативных вмешательств бригада способна их выполнить, так как в ее состав входят все необходимые специалисты, однако за пятилетний опыт работы не было ни одного случая выполнения экстренной операции на месте получения травмы.

Более чем в 90 % случаев период транспортировки приобретает вид предоперационной подготовки раненых и пострадавших. По предоставленной от врачей бригады информации в госпитале проводится подготовка аппаратуры для диагностических процедур, хирургических операций, дополнительно вызываются узкопрофильные медицинские специалисты.

Имеющееся в распоряжении бригады врачей, осуществляющей транспортировку, оборудование позволяет мониторировать основные физиологические функции пострадавшего и продолжить проведение протезирования витальных функций, интенсивной терапии в ходе транспортировки [6].

По прибытии в госпиталь проводятся повторная оценка тяжести состояния и необходимое обследование с применением более информативных методов. Наиболее информативным методом, с нашей точки зрения, является компьютерная томография. По завершении обследования в 96 % случаев выполняются экстренные хирургические оперативные вмешательства и манипуляции.

Таким образом, отработанная схема действий (алгоритм) специализированных групп врачей и медицинских сестер (ГМУ), оснащенных необходимым спектром лекарственных средств, современным оборудованием и инструментарием, позволяет оказывать специализированную медицинскую помощь в максимально короткие сроки и проводить эвакуацию практически всех нуждающихся раненых без ухудшения состояния, что, соответственно, ведет к снижению уровня летальности при ТСТ.