Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (38-39) 2011

Введение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является важной проблемой здравоохранения развитых стран. Ежегодная частота встречаемости данного заболевания в странах, демографически сравнимых с Украиной, составляет: более 100 000 случаев во Франции, 65 000 случаев среди госпитализированных пациентов в Англии и как минимум 60 000 случаев в Италии [6].

Роль тромболитической терапии (ТЛТ) в лечении тромбоэмболии легочной артерии, несмотря на более чем 30-летний опыт, до сих пор остается противоречивой. Вызвано это, с одной стороны, отсутствием на сегодняшний день убедительных научных доказательств того, что тромболитическая терапия улучшает исходы ТЭЛА по сравнению с антикоагулянтной терапией, поскольку ни в одном из ранних исследований по ТЭЛА не было найдено снижения смертности от легочной эмболии при применении тромболизиса. С другой стороны, существуют неопровержимые факты, что применение тромболитиков увеличивает число геморрагических ­осложнений, в том числе и фатальных, в сравнении с теми же антикоагулянтами.На основании результатов этих исследований тромболитическая терапия была зарезервирована лишь для пациентов с массивной ТЭЛА, сопровождающейся гипотензией или шоком. В 1980 году Согласительная конференция по тромболитической терапии и тромбозам рекомендовала применение тромболизиса у пациентов с доказанной легочной эмболией, сочетающейся с гемодинамическими изменениями [1].

Однако сложившаяся ситуация не вполне удовлетворяла клиницистов, и с начала 90-х гг. прошлого века интерес к тромболитической терапии ТЭЛА значительно возрос. В значительной степени этот «ренессанс» был связан с появлением новых тромболитических агентов, таких как тканевой активатор плазминогена (t-PA). Активно проводились исследования, все больше доказывавшие преимущества ТЛТ. В частности, мультицентровое рандомизированное испытание показало улучшение функции правого желудочка (ПЖ) и, возможно, снижение числа серьезных клинических осложнений у пациентов с острой легочной эмболией, получавших t-PA в сравнении с внутривенным гепарином [2].

Для того чтобы понять, что означают на практике эти гемодинамические изменения, упоминаемые в рекомендациях Согласительной конференции, следует остановиться на классификации ТЭЛА.

Среди множества классификаций легочной эмболии наиболее приемлемой, на наш взгляд, является клиническая классификация, предложенная рабочей группой по легочной эмболии Европейского общества кардиологов в 2000 году. Согласно ей, выделяется две главных формы легочной тромбоэмболии: массивная и немассивная. Массивная ТЭЛА предполагает наличие шока и/или системной гипотензии (определяемой при систолическом АД < 90 мм рт.ст. или понижении давления на > 40 мм рт.ст. более 15 мин, которое не вызвано недавно возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом). Все остальные легочные тромбоэмболии классифицируются как немассивные. Среди пациентов с немассивной ТЭЛА выделяется подгруппа, в которой имеются эхокардиографические признаки дисфункции правого желудочка вследствие его перегрузки. Авторы предложили выделить данную подгруппу под названием «субмассивная». Это вызвано тем, что в последнее время увеличивается число доказательств того, что прогноз и лечебная тактика для этих пациентов отличаются от таковых для пациентов с немассивной ТЭЛА и нормальной функцией правого желудочка [6].

Недавние исследования показали, что именно для пациентов с массивной ТЭЛА, имеющих самый слабый прогноз, ТЛТ является терапией выбора, а часто и жизнеспасающей. Большинство классических противопоказаний к тромболитической терапии становится в данной ситуации относительным. Наиболее показательным в этом контексте является рандомизированное испытание, сравнивавшее ТЛТ стрептокиназой в сочетании с гепарином с одной лишь гепаринотерапией у пациентов с массивной ТЭЛА. После включения в исследование 8 пациентов оно было прекращено по этическим соображениям, поскольку четверо пациентов, получавших тромболизис, выздоровели, а все четверо из группы гепарина умерли [5]. Пациенты с немассивной ТЭЛА имеют хороший прогноз при назначении гепаринотерапии или имплантации кава-фильтра. Основной целью терапии у этих пациентов является предотвращение рецидивов заболевания, и ТЛТ им не показана, поскольку в данной ситуации риск геморрагических осложнений перевешивает сомнительную пользу от тромболитиков. Что касается подгруппы пациентов с субмассивной ТЭЛА, т.е. имеющих дисфункцию правого желудочка при отсутствии системной гипотонии, то эти больные имеют худший прогноз по сравнению с пациентами с немассивной эмболией. Кроме того, исследование, проведенное Goldhaber et al., показало уменьшение летальности и рецидивов ТЭЛА при проведении тромболитической терапии t-PA в сравнении с одним гепарином среди пациентов с субмассивной ТЭЛА [4]. Однако для получения убедительных научных доказательств целесообразности ТЛТ у пациентов с субмассивной эмболией необходимы дальнейшие хорошо организованные исследования. На сегодняшний день таким пациентам рекомендуется проводить тромболитическую терапию при условии, что у них отсутствуют относительные противопоказания к тромболизису [3].

Материал и методы

Нами проведено проспективное когортное исследование, в которое вошли пациенты с ТЭЛА (271 чел.), находившиеся на лечении в клинике Института общей и неотложной хирургии АМН Украины с 1991 по 2007 год.

Статистические методы. В работе использованы методы описательной статистики для клинической характеристики пациентов. С целью сравнения результатов лечения в группах использовались методы сравнения долей с помощью z-критерия или точного критерия Фишера. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета MS Excel 2007.

Результаты исследования

Распределение пациентов по клиническим вариантам и общие исходы лечения представлены в табл. 2.

Обсуждение результатов

Нужно отметить высокую эффективность ТЛТ у больных с массивной и субмассивной формами ТЭЛА, то есть при наличии гемодинамической перегрузки правого желудочка. Проведение ТЛТ позволило более чем вдвое снизить летальность в этих группах, причем это снижение статистически значимо. В группе больных с массивной ТЭЛА, которым по ряду причин не удалось провести ТЛТ, смертность оказалась крайне высокой (77,8 %). Использование тромболитиков хотя и позволило вдвое уменьшить летальность в этой группе, однако она остается по-прежнему очень высокой — 36,8 %. Такие результаты, с нашей точки зрения, заставляют рассматривать всех пациентов с массивной острой ТЭЛА в качестве кандидатов для хирургии. Перспективными представляются эндоваскулярные методы реканализации легочной артерии с последующим тромболизисом или без него, однако для их широкого внедрения в клинику необходимы дальнейшие исследования. У больных с немассивной формой ТЭЛА использование тромболитиков не имеет никакого преимущества перед гепаринотерапией и лишь значительно увеличивает стоимость лечения и риск осложнений.

В отношении безопасности тромболитиков следует отметить, что в нашем исследовании не выявлено статистически значимого увеличения числа серьезных кровотечений, аллергических реакций и инсультов при применении тромболитической терапии. Отмечалась тенденция к увеличению числа рецидивов ТЭЛА, но эти изменения статистически незначимы.

Таким образом, необходимо рекомендовать более широкое применение тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА, которая сопровождается дисфункцией правого желудочка и/или нарушениями системной гемодинамики.

Тем не менее летальность все же остается неприемлемо высокой (20,1 %) даже при применении патогенетической (тромболитической) терапии у пациентов с острой дисфункцией правого желудочка вследствие ТЭЛА. Тщательный анализ причин и сроков смерти в этой подгруппе пациентов показал, что основной причиной смерти явилась острая недостаточность правого желудочка, приводившая к критическому падению сердечного выброса и кардиогенному шоку. Как правило, развитие острой сердечной недостаточности носило быстрый характер, часто — молниеносный. Это ограничивало возможности тромболитической терапии, для достижения эффекта которой требуется время. Такой патофизиологический сценарий заставляет искать варианты симптоматической адъювантной терапии, применение которой у критических пациентов позволило бы выиграть время для достижения максимального эффекта от патогенетической терапии. Основными требованиями к такой симптоматической терапии являются простота применения и доступность в отделении интенсивной терапии больницы общего профиля. Проведенное нами экспериментальное исследование показало, что в основе патогенеза острой недостаточности правого желудочка при острой легочной гипертензии лежат два параллельных механизма — острая дилатация ПЖ с растяжением его стенки и ишемия миокарда, которая присоединяется несколько позднее и приводит, как правило, к необратимости процесса. Таким образом, представляется целесообразным разработать и внедрить в клиническую практику методики разгрузки ПЖ с помощью вспомогательного кровообращения, а также способы коррекции ишемии миокарда при острой легочной гипертензии путем селективного медикаментозного воздействия на различные отделы циркуляторного русла. Данные модели требуют проведения экспериментального исследования на крупных лабораторных животных.