Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (38-39) 2011

Вступ

На сьогодні поширеність хронічних захворювань серед населення в світі зростає.

На жаль, не є винятком у цьому плані й Україна, де приблизно половина дорослого населення страждає від однієї або декількох хронічних хвороб, причому спостерігається тенденція до їх помолодшання. Жінки хворіють частіше, оскільки тривалість життя у них на 12 років довша, тоді як смертність вища серед чоловіків. Основними причинами цього є нездоровий спосіб життя — паління, зловживання алкоголем, незбалансоване харчування, відсутність чи зниження фізичного навантаження, забрудненість довкілля тощо. Хвороби уражають як бідних, так і багатих.

А хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ: хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легень) займають шосте місце серед причин смертності в світі і на п’ятому місці в розвинутих країнах Європи. За прогнозами ВООЗ, до 2020 року ХОЗЛ займуть третє місце у світі у структурі смертності. Лише в 25 % хворих ці захворювання діагностуються своєчасно, що пов’язане з пізнім зверненням по медичну допомогу.

Хронічна венозна недостатність сьогодні є найбільш актуальною проблемою у зв’язку з високою частотою хронічних захворювань вен (ХЗВ) нижніх кінцівок серед населення. Частота ХЗВ в дорослій популяції становить приблизно 30 %, а у старших вікових групах — 80 %.

Наводимо випадок з нашої практичної роботи поєднаного перебігу кількох хронічних захворювань із взаємним обтяженням (ХОЗЛ з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок, із хронічною венозною недостатністю). Однією з основних причин багатьох захворювань є токсемія (інфекційна, хімічна, метаболічна), що в подальшому призводить до порушення гемоциркуляції з розвитком гіперкоагуляції крові чи кровоточивості.

Матеріал і методи дослідження

Хворий Ф., 62 років, мешканець одного із сіл району, 11.01.2011 року о 08:30 в ургентному порядку надійшов до терапевтичного відділення Сколівської ЦРЛ з попереднім діагнозом: ХОЗЛ у фазі загострення. Хронічне легеневе серце. ЛСН ІІ ст. Гіпотонія. Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок.

Хворий доставлений власним транспортом у супроводі родичів зі скаргами на задишку в спокої, малопродуктивний кашель, біль у ділянці серця без іррадіації та у правому підребер’ї, загальну слабість.

Погіршення стану здоров’я відмічає упродовж двох останніх днів. У день надходження зранку двічі було зріджене випорожнення, яке періодично повторюється 2–3 рази на тиждень в останні шість місяців. Амбулаторно ліки приймав нерегулярно.

ХОЗЛ у хворого діагностовано в 2001 році, варикозна хвороба з хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок — у 2004 році. До виходу на пенсію упродовж 16 років працював трактористом (професійна шкідливість — шум, вібрація, зміна температурного режиму тощо) у будівельній бригаді. Щорічно проходив медогляд на допуск до роботи.

Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит у себе заперечує. Алергічний анамнез необтяжений, алкоголем не зловживав, курив тривалий час.

Status praesens objectivus. Загальний стан хворого тяжкий, притомний, у просторі й часі орієнтований, на запитання відповідає по суті. Астенічної будови тіла, зниженого харчування. Акроціаноз, блідість та сухість шкірних покривів. Ригідності потиличних м’язів та менінгеальних симптомів не виявлено. АТ 80/50 мм рт.ст. Пульс 92 удари за хвилину, ритмічний, дещо зниженого наповнення і напруження. Тони серця ослаблені, систолічний шум над верхівкою. Частота дихання в спокої 26 за хвилину. Сатурація кисню при пульсоксиметрії 96 %. Над легенями на тлі жорсткого дихання розсіяні сухі свистячі та дрібнопухирчасті вологі хрипи в задньонижніх відділах, більше ліворуч. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт м’який, неболючий. Печінка виступає на 2 см з-під правої реберної дуги, неболюча. Селезінка не збільшена. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. На нижніх кінцівках, більше на правій гомілці, є варикозне розширення вен. Шкіра гомілок потовщена, суха, з коричневими ділянками лущення, просвічується поверхнева сітка судин на стопах. Випорожнення не було два дні, у день надходження зранку зріджене. Діурез достатній. Хворий консультований хірургом, реаніматологом, інфекціоністом.

Дані обстеження. Загальний аналіз крові, 11.01.11: еритроцити — 4,75 Т/л, гемоглобін — 146 г/л; лейкоцити — 8,7 Г/л; паличкоядерні — 10 %; сегментоядерні — 48 %; лімфоцити — 36 %; моноцити — 6 %; ШОЕ — 8 мм/год. Біохімічний аналіз крові, цукор крові, загальний аналіз сечі, посів калу на патогенну кишкову мікрофлору — патології не виявлено.

ЕКГ від 11.01.11 року: ЧСС 85 за хвилину, PQ — 0,14 с, QRS — 0,10 с, QT — 0,40 с, кут a +74°.

Ритм синусовий, 85 за хвилину. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Порушення процесів реполяризації по задній стінці та передньоперегородкових відділах лівого шлуночка серця. Подовження часу електричної систоли шлуночків.

ФГ ОГК від 11.01.11: корені легень поширені, неструктурні, містять петрифікати. Праворуч над діафрагмою кальцинат. Серце без особливостей.

УЗД ОЧП від 01.01.11: печінка +2 см, структура гомогенна, дрібнозерниста, ехогенність підвищена. Контур рівний. Печінкові й портальні вени дещо розширені. Жовчний міхур овоїдної форми, стінки виражені рівномірно, потовщені, конкрементів не містить. Підшлункова залоза простежується в тілі, щільна, контур нечіткий через метеоризм. Селезінка не збільшена. Нирки звичайних розмірів, паренхіма підвищеної ехогенності, товщиною 15 мм. Миски та чашечки не розширені. Ліва нирка опущена. Висновок: УЗ-ознаки дифузних змін у печінці, хронічного холециститу, реактивного панкреатиту, лівобічного нефроптозу.

Спірографія від 25.04.2010 року (з амбулаторної карти). Висновок: порушення вентиляційної функції легень за змішаним типом та бронхіальної прохідності ІІІ–ІV ст. на рівні середніх  бронхів.

Призначено лікування: реосорбілакт, трисоль, рефортан, поляризуюча суміш, дексаметазон, рибоксин, мезим форте, ентеросгель, кардіомагніл, амброксол, цефтріаксон, вітаміни групи В тощо.

Після проведених лікувальних заходів на 12:00 11.01.11 клінічно стан хворого покращився, стабілізувалися гемодинамічні показники: АТ 120/75 мм рт.ст., пульс 80 ударів за 1 хвилину, ритмічний, задовільної якості. Перебіг захворювань у подальшому проходив без особливостей. 15.01.11 р. об 11:56 у хворого настала раптова смерть (встиг сказати, що його душить). Черговим лікарем запідозрена причина смерті — блискавична форма тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), що підтверджено на автопсії: головні бронхи прохідні, з нашаруванням пристінкового прозорого слизу на стінках, у правому бронху є велика кількість білого в’язкого слизу, що частково перекриває його просвіт. Легені симетричні, об’ємні, блідо-рожеві, з чорним антракопігментом. Легені на розрізі: права легеня — у верхній частці повнокровна, блідо-рожева, однорідна, є щільна ділянка конусоподібної форми, основою повернута в бік плеври, ділянка на розрізі червона щільна; в середній та нижній праворуч та у верхній та нижній частках ліворуч легеня блідо-рожева, однорідна. Стінки бронхів потовщені, виступають над поверхнями зрізів, у просвіті є прозорий слиз. Судини легень: легенева артерія — інтима гладка, у просвіті стовбура легеневої артерії є рідка кров та скручені джгутоподібні тромби діаметром від 0,4 до 0,8 см, з нерівною поверхнею, яка має півмісяцеві відтиски у формі венозних клапанів. Легеневі вени з гладкою інтимою, є рідка темно-червона кров у просвіті. Стінка серця, клапанний апарат та коронарні артерії — без особливої патології. У порожнинах серця є рідка кров. Аорта по всій довжині блідо-жовтого кольору, з ліпідними смугами та кальцинатами в черевному відділі та в ділянці біфуркації аорти. Периферичні великі судини: стінки тонкі, складаються на розрізах, прохідні по всій довжині. Інтима порожнистих вен гладка, вміст — рідка кров та джгутоподібні тромби різної довжини діаметром від 0,4 до 0,8 см, з нерівною поверхнею, яка має відтиски у формі венозних клапанів (виділяється при підніманні ніг догори).

Особливості перебігу  та обговорення даного  клінічного випадку

Отже, у хворого розвинулася блискавична форма тромбоемболії легеневої артерії з раптовою смертю, основною причиною якої стала варикозна хвороба вен нижніх кінцівок, що розвинулася на фоні ХОЗЛ, з хронічною венозною недостатністю з відривом тромбів і занесенням їх у стовбур легеневої артерії. За даними літературних джерел, найчастішою причиною ТЕЛА і є тромбоз вен нижніх кінцівок, що зустрічається в 65 % випадків.

Висновки та рекомендації

Особливості лікування пацієнтів із ХОЗЛ визначаються різною позалегеневою патологією у цих хворих. Для цих захворювань характерні системні порушення, які є важливою частиною патологічного кола, і їх необхідно завжди враховувати в клінічному веденні хворих. До таких патологій відносяться: кахексія з утратою жирової маси, зменшення скелетної мускулатури та її слабість, остеопороз кісток, анемія, депресія, гіперкоагуляція крові, підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Для багатьох хворих, особливо старшого віку, характерне поєднання хронічних захворювань. Практичному лікарю завжди слід шукати і враховувати тріаду Вірхова (стаз крові, гіперкоагуляція, ураження судин) з метою запобігання тромбоутворенню, що і мало місце в нашому випадку.