Международный неврологический журнал 4(8) 2006

В сравнении с другими хирургическими методами лечения для каротидной эндартерэктомии (КЭ) проводилось наибольшее количество крупных рандомизированных исследований. Опубликованы первичные результаты и вторичный анализ четырех крупных исследований, включающих в себя 2 обследования пациентов со стенозом сонных артерий м [1-2] и 2 обследования пациентов без такового [3-4]. Более чем 10 000 индивидуумов согласились получать лечение, так как доверяли рандомизации. Они четко выполняли все рекомендации и сдавали все необходимые анализы, потому что понимали, что это поможет ответить на вопрос, как лучше использовать КЭ с целью ликвидации ишемии мозга у пациентов в будущем. Эти 4 исследования привели к созданию четких методических рекомендаций по использованию КЭ. Будет ли этот материал полезен для врачей?

Были опубликованы данные исследований, проведенных James Kennedy и соавт. [6], о том, что во многих медицинских центрах Канады эти методические рекомендации так и не внедрились в практику. Используя обновленную «подходящую» шкалу, Kennedy и соавт. анализировали протоколы 3167 КЭ, которые были проведены в течение двух лет в четырех западных провинциях Канады. Только в половине случаев (52,3%) применялись соответствующие критерии: в 78,2% — в Саскатчеване и 46% — в Британской Колумбии. Остальные операции были выполнены по «необычным» или «несоответствующим» показаниям и составляли 5,8% в Саскатчеване и 13% в Британской Колумбии. Тот факт, что половина из всех КЭ выполнена по «необычным» или «несоответствующим» показаниям, свидетельствует о том, что многие пациенты подвергаются значительному риску, притом что операция им не приносит особой пользы.

Кеннеди и соавт. также обнаружили, что количество КЭ в частных клиниках за 2 года варьирует от 8 до 429 операций и что там проводилось меньшее количество КЭ по «необычным» или «несоответствующим» показаниям. Хотя выбор этих клиник желателен, также нужно отдавать себе отчет в том, что предыдущие исследования проводились в больницах более низкого уровня оснащения и с участием хирургов более низкой квалификации. Там было больше постоперационных осложнений и летальных исходов по сравнению с этими показателями в больницах более высокого класса, где КЭ проводилась чаще [7-8]. Хотя результаты исследований не смогут улучшить укомплектованность больниц низкого класса, ожидается, что они помогут персоналу этих центров повысить свою квалификацию. Недостаточно выполнять КЭ только по показаниям. Пациенты, нуждающиеся в проведении КЭ, должны направляться из больниц низкого класса в больницы с лучшим оснащением, к более опытным специалистам.

В табл. 1 для различных групп пациентов приведен подсчет количества нуждающихся в лечении (КНЛ) с применением каротидной эндартерэктомии, в зависимости от возраста и степени стеноза сонных артерий, для того чтобы предотвратить в последующие 2 года развитие инсульта. Предполагается, что операционные осложнения не будут превышать 6% у пациентов, у которых проводилась операция в связи с имеющейся симптоматикой, и операция не будет проводиться по жизненным показаниям. Особое внимание уделялось пациентам с умеренным (50-69%) стенозом — женщинам, у которых были только глазные симптомы. Их оперировали лишь в том случае, если риск дальнейшего поражения сосудов был действительно высок. Если симптоматический стеноз был ниже 50%, на операции не настаивали. Некоторые из них участвовали в исследовании, проводимом Kennedy.

В двух больших исследованиях представлены доказательства того, что при асимптоматическом стенозе польза от КЭ не велика. В этих исследованиях принимали участие хирурги с высокой квалификацией и операционный риск был менее 3%. Даже при таком низком уровне операционных осложнений количество нуждающихся в лечении для профилактики инсульта в последующие 2 года составляло 83 [5]. В двух больших исследованиях, проводившихся у 4500 пациентов, годовая смертность и заболеваемость инсультом после проведенной ранее КЭ составила 1% против 2% пациентов, у которых КЭ не проводилась. Нам не удалось узнать, возможно ли было избежать этих 2% с помощью тщательного клинического наблюдения за этими пациентами и контроля у них АД, уровня глюкозы крови, уровня липидов в крови, а также количества выкуренных за день сигарет. Исследование пациентов при КЭ, напротив, строго контролировалось (согласно стандартам) по вышеописанным показателям и было одним из тех, которые требуют знаний о роли КЭ у пациентов с асимптоматическим стенозом.

Так как абсолютная польза от любого вмешательства снижается (как в случае с асимптоматическими пациентами по сравнению с пациентами, у которых имеется клиническая симптоматика стеноза) и риск развития осложнений повышается, опасность вмешательства становится более явной. В истории болезни одной из 1214 эндартерэктомий у асимптоматических пациентов освещены периоперационные осложнения (4,4%). Было приблизительно подсчитано, что если у этих 1214 пациентов будет такой же прогноз, как и в контрольной группе больших рандомизированных исследований, не будет никакой пользы от проведения хирургических вмешательств в течение последующих 4-х лет [9]. Во время этого четырехлетнего периода ожидается развитие большего количества инсультов у прооперированных пациентов по сравнению с получающими консервативное лечение [10]. В недавних исследованиях выявлено, что допустимые хирургические осложнения чаще встречаются у асимптоматических больных.

Доказательства в пользу риска или выгоды уменьшения опасности каротидного стеноза могут измениться в течение последующих 5 лет, если будут развернуты рандомизированные исследования по поводу введения новых технологий по протезированию сонных артерий. Так, около 1500 пациентов с явной симптоматикой сейчас включены в большое рандомизированное исследование в Северной Америке, Европе и Австралии [11-12]. До тех пор пока на основе доказательной медицины не будет подтверждения того, что для предотвращения инсультов протезирование так же эффективно и безопасно, как и КЭ, эти альтернативные технологии останутся экспериментальными и недоказанными.

Между тем, как мы можем быть уверены, что нашим пациентам будет проведена КЭ в пределах допустимого риска? Во-первых, врач и пациент должны иметь доступ к результатам, которые получаются ежегодно путем 30-дневного независимого аудита осложнений в отделениях и клиниках, где проводится КЭ. Оценка инвазивных вмешательств на коронарных артериях обеспечила доступ к веб-сайтам о данных вмешательствах — успешных и не очень. Значительная часть бюджета, выделяемого на здравоохранение, тратится на содержание этих больниц. Пациенты и деятельность врачей в них должны быть тщательно проанализированы, чтобы сделать обоснованное заключение. Во-вторых, кандидаты на КЭ должны знать, что их лечит команда опытных хирургов и специалистов по лечению инсультов, которые могут обеспечить их всей необходимой хирургической и медикаментозной помощью до и после КЭ. Логично при этом предложить такой команде стандарты по ведению пациентов с коронарным стенозом, готовящихся к операции.

Пациенты, которые готовились к КЭ, должны были тщательно следить за своим состоянием, чтобы можно было сделать выводы для использования таких операций у других пациентов в будущем. Результаты четко отображали, кому и при каких обстоятельствах должна проводиться КЭ. Исследования Kennedy и соавт. показали, что мы не всегда применяем на практике то, чему научились. И лечащие врачи, и хирурги должны оценивать состояние своих пациентов для того, чтобы обеспечить им наиболее подходящий уход, а клиницисты должны быть более решительными в отношении проведения КЭ.