Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (396) 2011 (тематический номер)

Проблема больового синдрому у хворих на РС на сьогодні набуває все більшої актуальності. Роботи останніх років свідчать про те, що не менше 2/3 пацієнтів із РС (від 50 до 80 %) в тій чи іншій мірі страждають від болю, при цьому не менше 40 % з них характеризують його як постійний [4, 10]. Хворі на РС при наявності больового синдрому більш інвалідизовані і соціально дезадаптовані, ніж хворі з аналогічним неврологічним дефектом, але без больового синдрому.

Частіше за все хворих на РС турбують головні болі, біль при невралгії трійчастого нерва та вертеброгенні больові синдроми (ВБС). Головний біль у хворих на РС дуже частий, хоча його причина залишається неясною, але при РС зустрічається в три рази частіше, ніж при інших неврологічних захворюваннях. Іноді головний біль може бути першою ознакою розвитку захворювання. Зазвичай такі болі мають характер головних болів напруження.

Тригемінальні болі з’являються у хворих внаслідок демієлінізації корінця трійчастого нерва, за рахунок активації автоімунних процесів. Під впливом довготривалої патологічної імпульсації з периферії, у спинномозковому ядрі трійчастого нерва формується «фокус», подібний до епілептичного, — генератор патологічно підсиленого збудження, існування якого вже не залежить від аферентної імпульсації. Імпульси від тригерних точок надходять до ведучих нейронів генератора і викликають його полегшену активізацію. Генератор патологічно підсиленого збудження активує ретикулярну формацію, ядра таламуса, кору головного мозку, формуючи таким чином патологічно алгогенну систему. Невралгія трійчастого нерва зустрічається у хворих на РС у 300 разів частіше, ніж у популяції [10].

Вертеброгенні больові синдроми при РС формуються під впливом декількох факторів, серед яких найчастіше є вогнища демієлінізації, дистрофічні зміни хребта та остеопороз. При РС ВБС має свої особливості. Це — ранній початок, довготривалий біль без чітких періодів погіршення і покращення, м’язово-тонічні порушення помірно виражені і спостерігаються в усіх відділах хребта, корінцеві розлади не тяжкі, досить часто супроводжуються симптомом Лермітта, на рентгенограмах — дистрофічні зміни незначні, що не відповідає тривалості та інтенсивності больового синдрому, а також неефективність стандартної, комплексної терапії. При МРТ-дослідженні є можливість виявляти вогнища демієлінізації на рівні протрузій міжхребетних дисків.

З огляду на наявність ВБС у хворих на РС ця тема є актуальною і вважаємо за доцільне вивчити особливості клінічних проявів ВБС, особливо на початку захворювання.

Мета роботи — вивчити клінічні особливості ВБС та їх характер у хворих на РС, особливо на початку захворювання, для оптимізації лікувально-діагностичних засобів.

Матеріали і методи

За період із грудня 2009 по вересень 2010 року в III неврологічному відділенні КМКЛ № 4 перебували на лікуванні 212 хворих на РС. Серед них у 18 (8,5 %) пацієнтів (11 жінок, 7 чоловіків) захворювання починалось із больових відчуттів у хребті. Вік хворих — від 23 до 45 років. Давність захворювання — від 2 до 15 років. Початок захворювання з ВБС у 16 хворих був поступовим, у 2 — гострим. Основними скаргами у хворих були болі в шийному відділі хребта (2 хворих), у грудному відділі та грудній клітці (4 хворих) та у попереково-крижовому відділі (12 хворих). Переважали болі соматогенного характеру, рідше психогенного.

Інтенсивність больового синдрому визначали за допомогою візуальної аналогової шкали болю (ВАШ) [1, 3, 5, 9]. Усім хворим проводили рентгенологічне обстеження хребта у двох проекціях.

Результати та обговорення

У 2 хворих жіночої статі з’явився гострий біль у шийному відділі хребта, який вони пов’язували з роботою у вимушеному положенні (робота за комп’ютером) та протягами. За шкалою ВАШ вони оцінювали біль у 3–4 бали. Біль турбував їх упродовж 2–3 діб, за медичною допомогою вони не зверталися, лікувались амбулаторно. Через 2–3 місяці з’явилися відчуття «прострілу по хребту» при зміні положення голови (симптом Лермітта). Згодом з’явилися слабкість у ногах, періодичне похитування під час ходьби. Після консультації невролога було призначено дообстеження МРТ шийного відділу, де виявили поодинокі вогнища демієлінізації на рівні шийного потовщення. Діагноз «дебют РС» було встановлено через три місяці від перших проявів ВБС.

Серед хворих, у яких больовий синдром у грудному відділі передував розвитку РС, було 3 жінки та 1 чоловік. У всіх хворих — вимушене положення під час роботи. ВБС у грудному відділі починався поступово: турбував ниючий біль, який за шкалою ВАШ вони оцінювали у 2–3 бали, і тривав протягом 10–12 днів. Після відпочинку і заняття фізичними вправами біль зменшувався або зникав. Однак через певний період часу біль з’являвся знову, мав ниючий характер, зменшувався після роботи і зі зміною положення тіла. Хворі або не лікувались, або лікувались самостійно.

По медичну допомогу звернулися, коли відчули слабкість у нижніх кінцівках (2 хворих) та «простріли» болю по ходу хребта.

Вогнища демієлінізації у цих хворих були виявлені на МРТ після детального обстеження неврологами, офтальмологами через 2–3 роки від початку ВБС.

У 12 хворих на РС, у яких захворювання починалося з ВБС у попереково-крижовому відділі, больові відчуття за шкалою ВАШ були 3–4 бали. Хворі зверталися до різних спеціалістів, їм проводили рентгенологічне обстеження попереково-крижового відділу хребта, де виявляли мінімальні деструктивні зміни. Хворі отримували терапію з включенням нестероїдних протизапальних препаратів, вітамінів групи В, фізіотерапевтичних процедур. Позитивний терапевтичний ефект був нетривалим, і з часом ВБС починав турбувати хворих знову. Детальне неврологічне обстеження та застосування методів нейровізуалізації головного та спинного мозку дозволили виявити дебют демієлінізуючого захворювання.

Висновки

1. Вертеброгенні больові синдроми зустрічаються у хворих на РС не так рідко, за нашими даними — у 8,3 %.

2. Нерідко вертеброгенні больові синдроми передують розгорнутій клінічній картині захворювання, коли хворі місяцями і роками лікуються у вертебрологів (костоправів), а іноді у нейрохірургів. Лише своєчасний огляд неврологів і дослідження МРТ головного та спинного мозку дозволяють встановити правильний діагноз.

3. З огляду на актуальність проблеми ВБС при демієлінізуючих захворюваннях доцільно продовжувати їх вивчення.