Журнал «» 6(20) 2011

Артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш поширеним неінфекційним захворюванням у більшості країн світу. Вона визначається як один із провідних чинників зростання серцево-судинних ускладнень, інвалідизації та зменшення тривалості життя [1, 4, 10, 12, 21]. АГ займає 1-ше — 2-ге місце у смертності населення у всьому світі і на 88,1 % визначає рівень смертності від хвороб системи кровообігу [5, 17]. Причини та механізми розвитку даної патології вивчаються, але їх не можна вважати остаточно встановленими.

На початку XIX століття, за даними робіт Р. Брайта (1827), встановлено зв’язок між хворобами нирок та гіпертрофією лівого шлуночка. Підвищення артеріального тиску (АТ) С.П. Боткін (1883) пов’язував зі спазмом судин, що утруднює роботу серця. Початок вивченню нервової регуляції АТ поклав І.П. Павлов (1877). Тигерштедт і Бергман (1898) виділили перший пресорний субстрат — ренін, чим поклали початок вивченню гуморальної регуляції АТ. Ідеї запропонованого Г.Ф. Лангом (1922) вчення, згідно з яким вирішальними факторами розвитку АГ є різкі або тривалі психоемоційні перенавантаження, що викликають розвиток «неврозів центрів», які регулюють АТ, у подальшому в своїх роботах розвиває Л. Мясников (1954). Проте ця теорія не пояснювала всі випадки підвищення АТ — вона не враховувала вплив нераціонального харчування, куріння, спадкової схильності, клімактеричного синдрому, віку, атеросклерозу та ін.

Таким чином, накопичені дані засвідчили, що картина виникнення і розвитку АГ досить складна.

У другій половині ХХ століття встановлені такі найбільш суттєві досягнення у вивченні підвищення АТ:

— доведена провідна роль підвищення активності реніна, що призводить до розвитку вазоконстрикції; у свою чергу, збільшення вмісту мінералокортикоїдів є важливою ланкою в стимуляції секреції реніну;

— активація симпатичної іннервації нирок, обумовленої порушеннями в центральній нервовій системі, що призводить до зменшення ниркового кровотоку, затримки натрію та води і збільшення маси циркулюючої крові;

— при підвищенні рівня альдостерону та зміненні чутливості тканин до нього, зниженні рівня простагландинів та кінінів (що справляють діуретичну дію), відбувається підвищення АТ;

— включення механізмів затримки натрію нирками: перенастроювання кривої «тиск — натрійурез» у нирках, ендогенний інгібітор натрієвого насоса, надмірно високі рівні реніну та зменшення кількості нефронів [13, 15];

— для хворих на АГ характерна гіперсимпатикотонія, що реалізує свій негативний вплив через підвищення рівня циркулюючого і тканинного норадреналіну, порушення трофіки судин і серця, специфічне порушення судинного симпатичного/серцевого парасимпатичного компонентів барорефлексу [8, 15, 18, 22, 32];

— ендотеліальна дисфункція, що є визнаним фактором патогенезу серцево-судинних захворювань, у тому числі й АГ [7, 13, 18];

— резистентність до інсуліну та гіперінсулінемія, що призводить до збільшення реабсорбції натрію та води в нирках, підвищення активності ренін-ангіотензинової (РААС) або симпатичної нервової систем, а також гіпертрофії стінки судин. Ці механізми найбільш характерні для людей з ожирінням [15].

Таким чином, було визнано, що вищевикладені механізми є основними у виникненні та прогресуванні АГ. Але в цілому не було сформовано цілісної теорії. Такий стан речей автори пояснювали неоднорідністю АГ.

На сьогодні чимало авторів розглядають як найбільш важливі такі патогенетичні механізми виникнення первинної АГ:

— Генетичні порушення. Специфічний генотип не ідентифікований. Встановлено поліморфізм приблизно в 25 генах, включаючи гени для ангіотензину, реніну, ангіотензин-перетворюючого ферменту, рецептора ангіотензину II 1-го типу, 11b-гідроксилази, альдостеронової синтази і адренорецепторів [15, 18]. Перевіряється гіпотеза, згідно з якою існує структурна і функціональна схильність серцево-судинної системи до розвитку АГ у осіб із сімейною історією АГ, у них було відзначено збільшення маси й ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.

— Підвищений серцевий викид. Залишається незмінним положення про значення підвищеного серцевого викиду та загального периферичного опору судин у виникненні АГ. При цьому акценти змістились у бік ролі їх провідних складових. В останній час підкреслюється роль підвищення частоти серцевих скорочень, що в поєднанні зі зростаючим ударним викидом веде до збільшення серцевого викиду і подальшого підвищення АТ [15].

— Надмірне споживання натрію. Цей механізм виникнення та розвитку АГ відомий давно і реалізується через затримку натрію нирками, активацію таких пресорних механізмів, як збільшення кількості внутрішньоклітинного кальцію та катехоламінів плазми, підвищення регуляції рецепторів ангіотензину II 1-типу та резистентності до інсуліну. Новим щодо цього є те, що цей механізм обумовлений генетично. Майже половина пацієнтів чутливі до солі. Ця чутливість збільшується з віком [15].

— Підвищена активність РААС продовжує вважатися провідною детермінантою розвитку АГ. Увагу авторів привертають механізми низькоренінової АГ, такі як дефекти регуляції взаємозв’язку натрію та РААС і перевантаження об’ємом [15].

— Порушення транспорту катіонів розглядається як механізм реалізації підвищення АТ на молекулярному рівні. Існує загальна згода щодо відносного зниження активності Na-K-АТФазного насоса. Приділяється увага гіперактивності Na-H-обмінника в клітинах проксимальних канальців нирок, що веде до підвищеної реабсорбції натрію та збільшення внутрішньо- судинного об’єму [7, 13, 15, 18].

— Порушення регуляції білково-жирового обміну. Встановлено залежність між АГ та патологією ліпідів клітинних мембран, що призводить до порушення функції катіонових помп, транспорту іонів кальцію, натрію та інших катіонів. Це, у свою чергу, потенціює розвиток характерного для АГ артеріосклерозу, що бере участь у подальшому розвитку АГ.

— Жорсткість і ремоделювання судин — цим порушенням почала відводитися більша роль у розвитку та прогресуванні захворювання, підвищенні периферичного судинного опору [2, 3, 9, 14, 20, 21, 26, 27, 29, 30]. Структурне зменшення просвіту судин із потовщенням їх медіального шару є відповіддю на трансмуральний тиск і нейрогуморальну стимуляцію [19, 24, 28, 31]. Кількість еластичних волокон у медіальному шарі артеріальної стінки зменшується, а колагенових — збільшується. Колаген стає більш жорстким, що в сукупності обумовлює розвиток склерозу і фіброзу судин. Зниження еластичності артерій призводить до підвищення пульсового АТ, підвищення швидкості поширення пульсової хвилі та загального периферичного судинного опору [23, 25].

Зберігається розподіл АГ на клініко-патогенетичні варіанти або форми перебігу. Перебіг АГ залежно від гемодинамічного і гуморального профілей може відбуватися за такими варіантами: гіперкінетичний, гіпокінетичний, еукінетичний. Проте всі ці варіанти значною мірою умовні, тому що переходять один в одний. Залежно від активності та рівня реніну в плазмі крові виділяють такі форми АГ: норморенінова, гіперренінова, гіпоренінова [1]. Продовжується уточнення клініко-патогенетичних варіантів та форм перебігу АГ.

На сьогодні перспективними напрямками вивчення механізмів розвитку АГ вважають вивчення впливу змін пружно-еластичних властивостей артерій еластичного і м’язового типів залежно від добового профілю АТ при різних навантаженнях [6], встановлення ролі нових вазопресорних агентів, таких як пептидний гормон уротензин II у патогенезі АГ, які поєднують вазоконстрикторну активність з вираженими проатерогенними, діабетогенними та профіброгенними ефектами [11], вивчення порушень енергетичного забезпечення клітин у патогенезі первинної АГ, вплив кальцію на стан мітохондріального апарату клітин щодо синтезу АТФ при АГ [16]. Серед інших можливих механізмів відзначають патологічні типи біосинтезу або секреції адренокортикальних гормонів у відповідь на різні стимули, порушення обміну мікроелементів — кальцію зі збільшенням його вмісту в сечі при низькій концентрації в плазмі, дефіцит калію та магнію [15].

Працюючи над цією статтею, ми прослідкували таке. На даному етапі не вдалося у доступній літературі латиницею й кирилицею знайти роботи зі спробами глобально оцінити напрямки патогенезу АГ. Вивчаються окремі ланки, які не є ведучими.

Таким чином, проблема АГ є актуальною, інтенсивно вивчається в різних напрямках та по всьому світу. На сьогодні не висунуто єдиної теорії АГ, незважаючи на багаторічні дослідження та дебати експертів. Таке положення пояснюється тим, що АГ не є єдиною нозологією. Найбільш вірогідно, що патогенез АГ складається з декількох різноспрямованих та рівнозначних ланок. Провідними механізмами розвитку АГ слід вважати ремоделювання судин еластичного та м’язового типів, розвиток патологічних відповідей на різноманітні навантаження з боку нервової та гормональної регуляції. Збільшується доказова база генетично обумовлених механізмів розвитку АГ.