Журнал «» 6(20) 2011

Часть 9. Состояния, связанные  с артериальной гипертензией

Нарушение регуляции артериального давления (АД) (гипертензивные расстройства) у беременных остается главной причиной материнской заболеваемости и смертности, а также основной причиной заболеваемости и смертности плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде как в развитых, так и в развивающихся странах. Такие беременные пребывают в группе высокого риска развития таких тяжелых осложнений, как преждевременная отслойка плаценты, нарушения церебрального кровообращения, органная недостаточность и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Плод, в свою очередь, может подвергаться следующим рискам: задержке внутриутробного развития и преждевременной и внутриутробной смерти. Гипертензия является наиболее распространенной медицинской проблемой у беременных, которая осложняет течение до 15 % всех беременностей и в 1/4 случаев является причиной обращения беременных за медицинской помощью.

9.1. Диагностика и оценка риска

Наличие высокого артериального давления (АД) диагностируется 2 методами: с помощью ртутного сфигмоманометра в положении сидя или с помощью анероидного (безжидкостного) прибора. Альтернативным методом является измерение артериального давления в положении лежа на левом боку. Для определения уровня АД необходимо использовать только откалиброванные аппараты. Гипертензия у беременных, которая диагностирована в амбулаторных условиях, является более значимым показателем для прогнозирования исходов, чем повышенные значения АД, определенные в стационаре.

Базовые лабораторные показатели и тесты, которые необходимо определять/проводить у беременных с гипертензией, следующие: анализы мочи, общий анализ крови, гематокрит, ферменты печени, креатинин и мочевая кислота. Уровень протеинурии определяется путем сбора проб мочи на протяжении 24 часов (в случае показателя > 2 г/день показано проведение более тщательного наблюдения, в случае > 3 г/день — госпитализация в стационар). Для исключения асимптомного течения феохромоцитомы беременным с гипертензивным синдромом показано проведение ультразвукового исследования надпочечников, а также определение уровня метанефрина и норметанефрина в моче, что в случае неосведомленности о данной патологии в период развития схваток может привести к фатальным последствиям. Проведение допплеро­графии маточных артерий во 2-м триместре беременности (> 16 недель) позволяет выявить признаки утероплацентарной гипоперфузии, которая напрямую связана с высоким риском развития преэклампсии и внутриутробной задержки развития плода у женщин из группы как высокого, так и низкого риска развития данного осложнения.

9.2. Определение и классификация  гипертензивного синдрома у беременных

Определение гипертензии у беременных основано на абсолютных показателях АД (САД ≥ 140–159 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.); она определяется как умеренная при показателях САД/ДАД 140–159/90–109 мм рт.ст. или как тяжелая при показателях ≥ 160/110 мм рт.ст., что отличается от критериев European Society of Hypertension (ESH)/ESC.

Гипертензия при беременности не является единой нозологической сущностью, но включает ряд патологических состояний:

— ранее существовавшую гипертензию;

— гестационную гипертензию (связанную с беременностью);

— ранее существовавшую гипертензию и «наслоившуюся» на нее гестационную гипертензию с протеинурией;

— антенатальную неклассифицированную гипертензию.

9.2.1. Ранее существовавшая гипертензия

Данный вид гипертензии осложняет течение беременности в 1–5 % случаев и определяется повышением показателей АД ≥ 140/90 мм рт.ст., что либо уже имеет место до развития беременности, либо возникает в период до 20-й недели беременности. Гипертензия обычно сохраняется более чем 42 дня в послеродовом периоде; данный вид гипертензии может сопровождаться протеинурией.

Женщины с недиагностированной гипертензией могут быть нормотониками в раннем периоде беременности в связи с тенденцией понижения АД в первом триместре беременности. Данный процесс может маскировать ранее существовавшую гипертензию, и в случае выявления повышенного давления с течением беременности данный вид гипертензии зачастую расценивается как гестационный.

9.2.2. Гестационная гипертензия

Гестационная гипертензия — индуцированный беременностью тип гипертензии с протеинурией или без нее, осложняющий до 6–7 % беременностей. Данный вариант сопровождается клинически выраженной протеинурией (≥ 0,3 г/день в моче за 24 часа или ≥ 30 мг/моль креатинина мочи в отдельно взятом образце мочи), данное состояние трактуется клиницистами как преэклампсия. Гестационная гипертензия развивается после 20 недель гестации и разрешается по истечении 42 дней послеродового периода. Данный тип гипертензии сопровождается снижением перфузии органов.

Преэклампсия — специфичный для беременности синдром, возникающий в середине беременности и проявляющийся de novo возникшей гипертензией, которая сопровождается новым витком развития протеинурии ≥ 0,3 г за 24 часа. Это системное расстройство, которое имеет значение как для матери, так и для плода. Отеки больше не рассматриваются как диагностический критерий данного патологического состояния, поскольку они сопровождают течение до 60 % всех нормальных беременностей. В общем преэклампсия осложняет течение до 5–7 % всех беременностей, причем уровень развития данного патологического состояния повышается до 25 % у женщин с гипертензией в анамнезе. Преэклампсия чаще развивается при первой беременности, при многоплодной беременности, хориоаденоме или диабете. Данный процесс сопровождается развитием фетоплацентарной недостаточности, что часто приводит к задержке развития плода. Кроме того, преэклампсия является одной из главных причин недоношенности новорожденных и низкой массы тела при рождении (< 1500 г) до 25 % всех детей.

Симптомы тяжелой преэклампсии следующие:

— боли в верхнем правом квадранте живота/эпигастральные боли, связанные с отеком печени и кровоизлияниями в печень;

— головные боли ± нарушения зрения (отек головного мозга);

— слепота центрального характера (связанная с поражением затылочных долей);

— гиперрефлексия ± клонусы;

— судорожный синдром (отек головного мозга);

— HELLP-синдром: гемолиз, повышение уровня ферментов печени, тромбоцитопения.

Ведение пациентов с преэклампсией в первую очередь направлено на распознание данного патологического состояния и в конечном счете на родоразрешение, что излечивает пациентку.

Поскольку протеинурия может быть поздним признаком преэклампсии, необходимо думать о наличии данного патологического состояния, когда гипертензия, развившаяся de novo, сопровождается головной болью, нарушением зрения, болью в животе, патологическими показателями лабораторных тестов, в особенности низким уровнем тромбоцитов и повышенным уровнем ферментов печени; таких пациентов необходимо лечить так, как пациентов с преэклампсией.

9.2.3. Ранее существовавшая гипертензия и «наслоившаяся» на нее гестационная гипертензия с протеин­урией

Когда ранее существовавшая гипертензия сопровождается еще большим повышением показателей АД и увеличением уровня экскреции белка ≥ 3 г/день в 24-часовых пробах мочи после 20-й недели гестации, данное патологическое состояние классифицируется как «ранее существовавшая гипертензия и «наслоившаяся» на нее гестационная гипертензия с протеинурией».

9.2.4. Антенатальная неклассифицированная гипертензия

В том случае, когда первое определение АД осуществлено лишь спустя 20 недель гестации и отмечено его повышение (с системнми проявлениями гипертензии или без них), данное патологическое состояние рассматривается как антенатальная неклассифицированная гипертензия. В таких случаях рекомендовано проведение повторного обследования на 42-й день послеродового периода или позже.

9.3. Ведение беременных пациенток  с гипертензией

У большинства женщин, которые страдают гипертензией во время беременности, отмечается умеренное повышение АД (140–160/90–109 мм рт.ст.), и они находятся в группе низкого риска развития кардиоваскулярных осложнений на протяжении довольно короткого периода беременности. Женщины, страдающие эссенциальной гипертензией при нормальной функции почек, относятся к группе рожениц с хорошим исходом беременности как для матери, так и для ребенка. Такие женщины являются кандидатами для проведения немедикаментозной коррекции повышенного АД, поскольку нет доказательств того, что фармакологическая терапия приводит к улучшению исходов беременности в раннем неонатальном периоде. Некоторым женщинам с ранее леченной гипертензией терапию можно приостанавливать на период первой половины беременности, что связано с физио­логически обусловленным снижением АД в данном периоде. Несмотря на это, за такими женщинами необходимо тщательно наблюдать и при необходимости возобновлять лечение.

Более 30 лет назад было проведено только одно исследование по лечению гипертензии a-метилдопой у беременных с длительным наблюдением за рожденными (7,5 года).

9.4. Немедикаментозная коррекция  и профилактика гипертензии беременных

Немедикаментозная коррекция показана беременным, у которых цифры АД не превышают 140–150 для САД и 90–99 для ДАД, либо при повышении обоих показателей в указанных пределах. Для подтверждения диагноза и исключения тяжелой гестационной гипертензии (преэклампсии), в лечении которой роды являются единственным эффективным методом, может потребоваться кратковременное пребывание в стационаре. Программа лечения напрямую зависит от показателей АД, гестационного возраста и наличия материнских факторов риска и факторов риска плода; она включает тщательное обследование, постельный режим в положении на левом боку, нормальную диету без ограничения потребления соли, особенно при приближении родов, поскольку низкое потребление соли приводит к снижению объема внутрисосудистой жидкости. Потребление кальция не менее 1 г/день на протяжении беременности почти наполовину снижает риск развития преэклампсии без причинения какого-либо вреда. Данный эффект был наиболее выраженным у женщин группы высокого риска развития преэклампсии. Хотя данные относительно применения препаратов кальция с целью профилактики гипертензивных нарушений довольно противоречивы. Использование рыбьего жира наряду с использованием витаминов и микроэлементов не играет важной роли в профилактике развития гипертензивных состояний. Небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг) применяют с профилактической целью у женщин с ранней (< 28 недель) преэклампсией. Препарат принимают перед сном до наступления беременности или с момента постановки диагноза «беременность», но до 16 недель гестации, причем препарат продолжают принимать до родов. Женщинам, которые страдают от ожирения, похудение в период беременности не рекомендуется, поскольку данный процесс может привести к недостаточной массе новорожденного и последующему замедленному набору массы у ребенка. Несмотря на это, установлено, что ожирение у матери может отрицательно влиять как на мать, так и на плод, поэтому были определены оптимальные параметры массы для беременных. У беременных женщин с нормальным индексом массы тела (ИМТ < 25 кг/м2) рекомендованный набор массы в период беременности составляет 11,2–15,9 кг, для женщин с избыточной массой (ИМТ 25–29,9 кг/м2) — 6,8–11,2 кг, для женщин, страдающих от ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м2), — менее 6,8 кг.

9.5. Фармакологическое лечение  гипертензии у беременных

Медикаментозное лечение тяжелых форм гипертензии у беременных не только показано, но и оказывает существенный благоприятный эффект, хотя лечение менее тяжелых форм остается спорным вопросом. Несмотря на то что терапия может оказывать положительное влияние на организм матери посредством снижения АД, пониженное АД может приводить к ухудшению маточно-плацентарной перфузии и ставить под угрозу развитие плода.

Женщины с гипертензией в анамнезе могут продолжать терапию, однако стоит помнить, что прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и прямых ингибиторов ренина строго противопоказан в связи с их высокой фетотоксичностью, в частности, во втором и третьем триместре беременности. При приеме препаратов данных групп в первом триместре беременности необходимо заменить последние на другой препарат и проводить тщательное мониторирование состояния плода, включающее УЗИ плода. Подобный мониторинг рекомендован и зачастую является достаточным.

a-метилдопа является препаратом выбора при долгосрочном применении гипертензии беременных. Эффективность a/b-блокатора лабеталола сравнима с таковой для a-метилдопы. При наличии тяжелой гипертензии возможно внутривенное введение метопролола. Блокаторы кальциевых каналов, например нифедипин (для перорального применения) или исрадипин, являются препаратами второй линии терапии. Эти препараты могут применяться в неотложных ситуациях, связанных с гипертензией, в частности для купирования гипертензии при преэклампсии. Потенциальный синергизм влияния данных препаратов с сульфатом магния может быть причиной развития гипотензии у матери и развития гипоксии плода. Урапидил также может применяться при неотложных ситуациях. Магнезии сульфат является препаратом выбора для купирования судорожного синдрома и профилактики эклампсии. С целью терапии гипертензии не должны применяться диуретики, поскольку прием этих препаратов может привести к снижению плацентарного кровотока. Использование диуретиков не рекомендуется при преэклампсии.

9.5.1. Лечение мягкой и умеренной гипертензии

Преимущества и риски антигипертензивной терапии мягкой и умеренной гипертензии у беременных (которую определяют как САД в пределах 140–169 мм рт.ст. и ДАД — 90–109 мм рт.ст.) являются на сего­дняшний день предметом дискуссий. В современных рекомендациях ESH/ESC отмечается, что начинать антигипертензивную терапию необходимо при достижении пороговых значений САД 140 мм рт.ст. и ДАД 90 мм рт.ст. у женщин:

— с гестационной гипертензией;

— ранее существовавшей гипертензией и «наслоившейся» на нее гестационной гипертензией;

— гипертензией с субклиническим поражением органов и симптомами их повреждения во время всего срока беременности.

В любых других ситуациях пороговые значения по рекомендациям ESH/ESC такие: САД — 150 мм рт.ст., а ДАД — 95 мм рт.ст.

9.5.2. Лечение тяжелых форм гипертензии

На сегодняшний день не существует единого определения понятия «тяжелая гипертензия» — показатели САД варьируют от 160 до 180 мм рт.ст. при ДАД > 110 мм рт.ст. В рекомендациях ESH/ESC предлагается принимать следующие показатели в качестве критерия тяжелой формы гипертензии: САД > 170 мм рт.ст. или ДАД ≥ 110 мм рт.ст. у беременных женщин, и рассматривать их как индикаторы необходимости оказания ургентной помощи и необходимости госпитализации в стационар. Выбор антигипертензивного препарата и способа его введения зависит от предполагаемого времени родов. Лабеталол (внутривенное введение), или метилдопа (пероральное введение), или нифедипин (пероральное введение) — препараты для инициальной терапии. Гидралазин (в/в введение) более не является средством выбора, поскольку его применение сопровождается развитием разнообразных побочных эффектов в перинатальном периоде по сравнению с препаратами других групп. Препаратом выбора при гипертензивном кризе является нитропруссид натрия (в/в введение в дозе 0,25–5,0 мкг/кг/мин). Пролонгированное лечение нитропруссидом натрия связано с высоким риском развития отравления плода цианидами, поскольку нитропруссид превращается в тиоцианид, который затем выводится почками. Препаратом выбора для лечения преэклампсии при развитии такого осложнения, как отек легких, является нитроглицерин, который вводится внутривенно в дозе 5 мкг/мин с постепенным повышением дозы каждые 3–5 мин до максимальной в 100 мкг/мин.

Роды. При наличии гестационной гипертензии, которая сопровождается протеинурией с наличием тяжелых осложнений, таких как нарушение зрения, нарушения системы свертывания крови или дистресс-синдром плода, показана индукция родов.

Кормление грудью. Кормление грудью не приводит к повышению давления у матери. Бромкриптин, который применяют для подавления лактации, может вызвать повышение давления. Все антигипертензивные препараты, которые принимает кормящая грудью мать, выводятся с грудным молоком. Большинство из этих препаратов накапливаются в молоке в незначительных количествах, за исключением пропранолола и нифедипина, концентрации которых в грудном молоке подобны таковым в плазме крови матери.

9.6. Прогноз после беременности

9.6.1. Артериальное давление в послеродовом периоде

Повышение давления в послеродовом периоде — явление довольно частое. После родов АД повышается на протяжении 5 дней. У женщин, страдающих гипертензией во время беременности, могут не отмечаться признаки повышенного давления после рождения ребенка, но со временем цифры АД могут повышаться в течение 1 недели после родов. Не стоит назначать такой препарат, как метилдопа, поскольку он может привести к развитию послеродовой депрессии.

9.6.2. Риск рецидива гипертензивных расстройств при последующих беременностях

Женщины, страдавшие от гипертензии во время первой беременности, находятся в группе повышенного риска развития этого состояния при последующих беременностях. Чем раньше развивается гипертензия в период первой беременности, тем выше риск развития рецидива.

9.6.3. Долгосрочные кардиоваскулярные последствия гипертензии, индуцированной беременностью

Женщины, у которых развилась гестационная гипертензия или преэклампсия, находятся в группе повышенного риска развития артериальной гипертензии или острого нарушения мозгового кровообращения в старшем возрасте, а также в группе повышенного риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Относительный риск развития ИБС после перенесенной преэклампсии более чем в 2 раза превышает таковой у женщин с нормальным течением беременности, а риск развития артериальной гипертензии — в 4 раза. Женщины с рано развившейся преэклампсией (роды до 32-й недели гестации), с замершей беременностью, с задержкой роста плода также имеют повышенный риск развития гипертензии. Факторами риска развития гипертензивных расстройств, которые отмечаются до наступления беременности, являются следующие: возраст матери, повышенное АД, дислипидемия, ожирение, отягощенный семейный анамнез, антифосфолипидный синдром, нарушение толерантности к глюкозе. Гипертензивные нарушения у беременных являются важными факторами риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (ЗССС) у женщин. Тем не менее после родов необходимо модифицировать образ жизни, проводить регулярный контроль АД и метаболических показателей с тем, чтобы избежать развития осложнений при последующих беременностях и снизить риск развития ЗССС у матери в будущем.

9.7. Рекомендации  по лечению гипертензии

См. табл. 1.