Журнал «» 6(20) 2011

Регулярное посещение сауны улучшает  переносимость физической нагрузки  у пациентов с сердечной  недостаточностью

Ранее в некоторых исследованиях было показано, что регулярное посещение сауны улучшает функцию сердца и переносимость нагрузки у пациентов с сердечной недостаточностью. Однако механизмы этого положительного влияния были изучены недостаточно.

На протяжении 3 недель 41 пациент с хронической сердечной недостаточностью (средний возраст 68,3 ± 13,5 года) посещал сауну 5 раз в неделю. До и после лечения сауной пациенты были подвергнуты обследованию: 6-минутный тест с ходьбой, эхокардиография, определение нейрогуморальных факторов и количества циркулирующих СД34+-клеток, оценка эндотелиальной функции методом вазодилатационного теста. Кардиопульмональный тест с нагрузкой был проведен 20 пациентам.

После посещения сауны фракция выброса увеличилась с 30,4 ± 12,6 до 32,5 ± 12,8 % (Р = 0,023), уровень норадреналина в плазме уменьшился с 400 ± 258 до 300 ± 187 пг/мл (Р = 0,015) и уровень мозгового натрийуретического пептида — с 550 ± 510 до 416 ± 431 пг/мл (Р = 0,035). На фоне посещения сауны длительность выполнения 6-минутного теста с ходьбой увеличилась с 337 ± 120 до 379 ± 126 м (Р < 0,001), параллельно улучшилась вазодилатация с 3,5 ± 2,3 до 5,5 ± 2,7 % (Р < 0,001) и увеличилось количество циркулирующих СД34+-клеток (Р = 0,025). Изменения величины дистанции 6-минутного теста коррелировали с позитивными изменениями фракции выброса, вазодилатации и негативно коррелировали с уровнем мозгового натрийуретического пептида. Мультивариантный анализ показал, что увеличение вазодилатации являлось предиктором улучшения показателей 6-минутного теста. Кроме того, терапия сауной достоверно увеличивала пик VO2, и это увеличение также коррелировало с изменением вазодилатации.

Таким образом, терапия сауной улучшает толерант­ность к физической нагрузке у пациентов с сердечной недостаточностью, и это улучшение опосредуется положительным влиянием терапии на функцию эндотелия.

Влияние интенсивного снижения  артериального давления на частоту  развития инфаркта миокарда и инсульта  у пациентов с сахарным диабетом:  результаты метаанализа  у 73 913 пациентов

Настоящие рекомендации говорят о необходимости жесткого контроля артериального давления (АД) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Однако остается неясной стратегия ведения пациентов для предупреждения определенных событий. В данном исследовании проанализировано влияние снижения АД на риск развития инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с сахарным диабетом.

В метаанализ включались исследования, в которых сравнивали влияние различных антигипертензивных агентов на уровень АД и тестировались различные стратегии по достижению целевого уровня у пациентов с сахарным диабетом. Конечными точками были развитие инфаркта миокарда и инсульта. После получения информации о дизайне исследования, стратегии лечения, популяции, исходах и качестве методологических приемов было включено 7 3913 пациентов с сахарным диабетом, которые принимали участие в 31 исследовании.

В среднем лечение позволило снизить риск инсульта на 9 % (Р = 0,0059) и риск инфаркта миокарда на 11 % (Р = 0,0015). Более жесткий контроль АД по сравнению с менее жестким позволил снизить риск развития инсульта на 31 %, в то время как снижение риска развития инфаркта не достигло статистической достоверности (OR = 0,87; CI 0,74–1,02). При метарегрессионном анализе риск развития инсульта снизился на 13 %  (Р = 0,002) на каждые 5 мм рт.ст. снижения систолического АД и на 11,5 % (P < 0,001) на каждые 2 мм рт.ст. снижения диастолического АД. Риск снижения инфаркта миокарда не показал ассоциацию со степенью снижения АД.

Таким образом, у пациентов с сахарным диабетом защита от инсульта зависит от величины снижения АД. В отношении инфаркта миокарда таких взаимоотношений обнаружено не было.

Должны ли ингибиторы АПФ назначаться пациентам после аортокоронарного  шунтирования?

В данном исследовании изучалась ассоциация между назначением ингибиторов АПФ и частотой развития событий у пациентов после аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Исследование проводилось у 3718 пациентов после АКШ в возрасте 65 лет и старше. Первичной конечной точкой были общая смертность или госпитализация по поводу кардиальных событий или процедур. Оценивали эффективность ингибиторов АПФ, статинов и бета-адреноблокаторов.

При мультивариантном анализе оказалось, что ингибиторы АПФ чаще назначались женщинам, пациентам с перенесенным инфарктом миокарда, сахарным диабетом, низкой фракцией выброса. Средний срок наблюдения составил 3 года. Оказалось, что послеоперационная терапия ингибиторами АПФ не влияла достоверно на частоту развития конечных точек (HR 1,12; P = 0,16). В то же время статины (HR = 0,65; Р < 0,001) и бета-адреноблокаторы (HR = 0,83; Р = 0,001) ассоциировались со значительным улучшением выживаемости.

Таким образом, назначение ингибиторов АПФ пациентам старше 65 лет после АКШ достоверно не влияло на общую смертность и частоту развития повторных ишемических событий, в то время как статины и бета-адреноблокаторы положительным действием обладали.

Эффективность фиксированной  комбинации метопролола и амлодипина  при эссенциальной гипертензии:  результаты исследования MARS

Целью исследования было сравнить эффективность фиксированной комбинации метопролола XL и амлодипина (метопролол/амлодипин 50/5 и метопролол/амлодипин 25/2,5) с эффективностью ее отдельных компонентов.

Дизайн исследования соответствовал мультицентровому рандомизированному открытому исследованию. Было задействовано 11 центров в Индии, которые включили 402 пациента с артериальной гипертензией (АД 140–180/90–114 мм рт.ст.). Пациенты были рандомизированы на пять групп: метопролол/амлодипин 50/5, метопролол/амлодипин 25/2,5, метопролол 50 мг, метопролол 25 мг или амлодпин 5 мг. Длительность лечения составила 8 недель, на протяжении которых пациент делал 5 визитов в офис врача.

Исходно среднее АД по группам не отличалось и составило 154,9 ± 11,9/96,60 ± 6,97 мм рт.ст. Наибольшее снижение АД наблюдалось на 8-й неделе в группе больных, находившихся на лечении высокодозовой фиксированной комбинацией (23,61/14,91 мм рт.ст., Р < 0,001). В других 4 группах также наблюдалось достоверное снижение АД: в группе низкодозовой комбинации — 22,29/14,66; метопролола 50 — 23,17/13,37; метопролола 25 — 18,41/12,5 и амлодипина 5 — 23,01/13,08 мм рт.ст. Однако достоверность степени снижения АД на фиксированной комбинации не достигала статистической значимости по сравнению с монотерапией. Доля пациентов, ответивших достижением ДАД меньше 90 мм рт.ст. или снижением ДАД на 10 мм рт.ст. и более, составила 93 % в группе высокодозовой комбинации и 97 % в группе низкодозовой комбинации, а доля достигнувших целевой уровень АД 66 и 58 % соответственно. Эти показатели были выше, чем в группах монотерапии. Не наблюдалось достоверной разницы по частоте развития побочных явлений. По одному случаю отмены лечения было в группах метопролола и низкодозовой комбинации из-за развития побочных явлений.

Таким образом, данное исследование показало, что фиксированная комбинация метопролола и амлодипина эффективна и безопасна у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией.

Новый блокатор рецепторов  ангиотензина II: азилсартан медоксомил

Азилсартан является новым блокатором рецепторов ангиотензина II, который был одобрен FDA 25 февраля 2011 для лечения артериальной гипертензии.

Существуют на настоящий момент данные, которые говорят о том, что азилсартан 80 мг достоверно на 2,1 мм рт.ст. больше снижает систолическое АД, чем 40 мг олмезартана. Однако азилсартан в дозе 40 мг не имел преимуществ перед олмесартаном 40 мг. Добавление азилсартана 40 и 80 мг к хлорталидону 25 мг способствовало большему снижению систолического давления, но достоверно не отличалось от снижения АД на монотерапии азилсартаном. Добавление азилсартана к амлодипину приводило к большему снижению АД, чем на монотерапии амлодипином: амлодипин — 13,6 мм рт.ст.; амлодипин + азилсартан 40 мг — 24,7 мм рт.ст., амлодипин + азилсартан 80 мг — 24,5 мм рт.ст. По сравнению с рамиприлом 10 мг (снижение САД на 12,22 мм рт.ст.) азилсартан и 40 мг, и 80 мг приводил к достоверному снижению среднего САД — 20,63 и 21,24 мм рт.ст. Основными побочными явлениями на азилсартане были головокружение (4 %), дислипидемия (3,3 %) и диарея (2 %).

Таким образом, в рекомендованной дозе 80 мг один раз в сутки азилсартан является эффективным антигипертензивным препаратом, который обладает безопасным профилем, что делает его привлекательным для лечения артериальной гипертензии. На настоящий момент нет данных, которые бы говорили о влиянии данного препарата на частоту развития кардиоваскулярных событий, и данный препарат не одобрен для лечения других состояний, кроме артериальной гипертензии.

Экстракраниальное-интракраниальное шунтирование для предупреждения  инсульта при гемодинамически значимой церебральной ишемии: исследование СОSS (Carotid Occlusion Surgery Study)

Известно, что пациенты с симптомным стенозом внутренней сонной артерии и гемодинамически значимой церебральной ишемией являются пациентами высокого риска инсульта, даже когда они лечатся медикаментозно. В данном исследовании была протестирована гипотеза, что экстракраниальная-интракраниальная шунтирующая операция в дополнение к медикаментозной терапии снижает риск ипсилатерального ишемического инсульта у пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии.

В исследование было вовлечено 49 клинических центров и 18 центров с позитронно-эмиссионной томографией в США и Канаде. Большинство центров были академическими. Пациенты с подтвержденной ангиографически окклюзией внутренней сонной артерии, которая являлась причиной появления геми­сферных симптомов на протяжении 120 дней и гемодинамической церебральной ишемии, определяемой с помощью измерения повышения ипсилатеральной кислородной фракции при эмиссионной томографии. 195 пациентов были рандомизированы, 97 выполнено шунтирование и 98 шунтирование проведено не было. Период наблюдения составил 2 года. Не наблюдалось выхода пациентов из исследования из-за побочных явлений. Шунтирование проводилось между поверхностной ветвью височной артерии и кортикальной ветвью средней мозговой артерии. Антитромбоцитарная терапия и коррекция факторов риска проводилась всем пациентам. Конечной точкой исследования для группы хирургического лечения были: все инсульты или смерть в пределах 30 дней после операции; ипсилатеральный ишемический инсульт на протяжении 2 лет наблюдения. Конечной точкой исследования для группы медикаментозного лечения были: все инсульты или смерть в пределах 30 дней от момента рандомизации; ипсилатеральный ишемический инсульт в пределах 2 лет от момента рандомизации.

Исследование было прекращено досрочно. Частота развития первичной конечной точки составила 21 % в хирургической группе и 22,7 % в группе консервативного лечения (разница недостоверная). Частота развития ипсилатерального ишемического инсульта в первые 30 дней после рандомизации была 14,4 % в группе хирургического лечения и 2 % в группе медикаментозного лечения (разница достоверная CI 4,9–19,9 %).

Таким образом, среди пациентов с симптомной окклюзией внутренней сонной артерии и гемодинамически значимой церебральной ишемией шунтирующая операция + медикаментозное лечение не снижают риск повторного ипсилатерального инсульта на протяжении 2 лет по сравнению с только медикаментозной терапией.

Риск инсульта и нестероидные  противовоспалительные препараты:  австралийское популяционное исследование

Целью данного исследования было определить, существует ли риск развития инсульта при употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов. Для этого ретроспективно были проанализированы данные 162 065 австралийских ветеранов. Абсолютный риск инсульта в этой популяции был низким и составил 7,1 на 1000 пациентов/год. Употребление нестероидных противовоспалительных препаратов ассоциировался с увеличением риска госпитализаций по поводу инсульта (ишемический и геморрагический) в 1,88 раза. Абсолютный риск составил 13,4 на 1000 людей/год. Достоверная позитивная ассоциация между употреблением нестероидов и риском госпитализации по поводу инсульта была обнаружена для большинства препаратов и колебалась от 1,44 для индометацина и 1,8 для рофекоксиба.

Таким образом, употребление нестероидных противовоспалительных препаратов связано с риском развития инсульта. Поэтому при инициации лечения нестероидными противовоспалительными препаратами необходимо информировать пациента о потенциальном риске развития кардиоваскулярных осложнений, оценивать возможный риск и тщательно взвешивать пользу и вред такого лечения.

Статины безопасны и эффективны:  данные длительного наблюдения

В исследовании НРS было показано позитивное влияние симвастатина 40 мг на частоту развития кардиоваскулярных осложнений и безопасность его использования. При снижении холестерина липопротеидов низкой плотности на 1 ммоль/л частота кардиоваскулярных событий уменьшалась на 23 % (Р < 0,001) на протяжении первых 5 лет наблюдения. В дальнейшем после окончания исследования было продолжено наблюдение за пациентами, которые принимали симвастатин еще до 11 лет. Положительный эффект не изменялся на протяжении всего срока наблюдения. При этом не было обнаружено отрицательного влияния статинов на частоту развития побочных явлений. Не наблюдалось и разницы по сравнению с группой плацебо по частоте развития опухолевых заболеваний. Она составила 17 % в группе плацебо и 17 % в группе симвастатина. Для пациентов в возрасте 70 лет и старше не было обнаружено увеличения частоты урогенитальных, гастроинтестинальных, респираторных и гематологических онкологических заболеваний.

Таким образом, в данном исследовании получены убедительные доказательства, что длительное лечение статинами действительно безопасно и положительный эффект сохраняется даже при прекращении терапии.

Риск развития пневмонии  у пациентов, принимающих статины: результаты популяционного  исследования

Известно, что пневмония является одной из частых причин госпитализаций и смерти пожилых пациентов. Недавние исследования со статинами продемонстрировали улучшение исхода инфекционных заболеваний, что связано, возможно, с их антиоксидантной и противовоспалительной активностью.

Целью данного исследования было оценить связь между приемом статинов и риском развития негоспитальной пневмонии. Для этого использовали базу данных популяционного исследования Nested case-control study, в которое было вовлечено 443 врача общей практики. Лица с впервые возникшей пневмонией (1996–2006 гг.) в возрасте 45 лет и старше были разделены на 5 групп, которые были сопоставимы с контрольными группами по возрасту, полу, месту лечения. Риск возникновения пневмонии был стандартизирован по статусу курильщика, сопутствующим заболеваниям, использованию антацидов, инфекцией и пневмококковой вакцинации.

Анализ результатов показал снижение риска пневмонии у пациентов, которые принимали статины как минимум год перед постановкой диагноза (OR = 0,78; СI 0,74–0,83), особенно у пациентов, которые принимали статины за 28 дней до возникновения пневмонии (OR = 0,68; СI 0,63–0,73). Аторвастатин и симвастатин одинаково влияли на частоту развития пневмонии.

Таким образом, данное популяционное исследование показало, что статины снижают риск развития пневмонии. В дальнейшем нужны дополнительные рандомизированные исследования, перед тем как рекомендовать статины пациентам высокого риска возникновения пневмонии.

Снижение потребления соли,  возможно, и неблагоприятно  для нормотензивных лиц белой расы

14 ноября 2011 года были опубликованы результаты анализа Cochrane, согласно которому снижение потребления соли, возможно, и не влияет на риск развития кардиоваскулярных заболеваний.

В проведенный метаанализ включали рандомизированные исследования, в которых проводили измерение артериального давления (АД) и дополнительно определяли маркеры, включавшие гормоны и липиды. Для анализа брали данные лиц с нормальным или повышенным АД, независимо от расы и пола, находившихся на низко- или высокосолевой диете (< 120 ммоль/л и >150 ммоль/л), у которых определяли выделение натрия с мочой за сутки.

Уменьшение потребления соли приводило к значительному снижению АД у гипертензивных и нормотензивных индивидуумов всех рас (черные, азиаты, белые). Было отмечено достоверное снижение АД на 1 % у нормотензивных и на 3,5 % у гипертензивных пациентов. Уменьшение потребления соли приводило к достоверному увеличению уровней ренина, альдостерона, нор­адреналина, адреналина, холестерина и триглицеридов. Авторы исследования отмечают, что эффект снижения потребления соли у нормотензивных лиц негроидной расы был таким же, как и у гипертензивных лиц этой расы. У лиц белой расы и азиатов влияние снижения потребления соли было меньшим, если они были нормотензивными.

Из-за небольшой выборки исследований еще рано делать какие-то определенные выводы. Можно лишь говорить о том, что у представителей белой расы низкосолевая диета приводит к снижению АД меньше чем на 1 %.