Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Актуальность темы исследования

Травматология на современном этапе развития обладает целым рядом эффективных методик лечения повреждений костных структур таза. В то же время мало внимания уделяется повреждениям мягких тканей области таза [6]. О значении мягкотканного компонента повреждения даже в фундаментальных изданиях [9], как правило, говорится достаточно поверхностно. Констатируется сложность лечения этого контингента пострадавших, высокая вероятность возникновения гнойно-септических осложнений [5, 15], формирования сером в области таза [10, 12], однако четких рекомендаций относительно их раннего выявления и профилактики не дается. Лишь одиночные публикации посвящены конкретным клиническим наблюдениям о влиянии повреждений мягких тканей на результат лечения пострадавших с травмой таза [11]. Только в последние годы проблеме диагностики и лечения повреждений мягкотканных структур области таза стало уделяться больше внимания [1, 13, 16]. Однако работы в этом направлении остаются одиночными, а их результаты не систематизированы.

Таким образом, данные, известные из научной литературы, говорят о том, что проблема диагностики и лечения мягкотканного компонента повреждения у пострадавших с травмой таза является недостаточно разработанной. Есть разногласия относительно разработки тактики лечения посттравматических гематом области таза, особенно в плане дифференцированного подхода к лечению в зависимости от тяжести повреждения, определения показаний и оптимальных сроков хирургического лечения гематом [14, 18–20].

Нерешенность указанных вопросов стала основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с травмой таза путем разработки комплекса диагностических и лечебных мероприятий с учетом наличия и степени тяжести повреждений мягких тканей тазовой области.

Материал и методы исследования

За период 2000–2009 гг. проведено обследование 66 больных, госпитализированных в клиники ОКТБ — НИИТО г. Донецка с закрытыми переломами костей таза и повреждениями мягких тканей разной степени выраженности.

У 64 больных были выявлены переломы костей таза, у 2 — повреждение только мягких тканей (ушибы, ссадины, подкожная гематома).

Для определения состояния мягких тканей области таза у всех пострадавших, помимо традиционных методов клинической и рентгенологической диагностики, выполнялось ультразвуковое исследование. Диагностика проводилась ультразвуковыми сканерами Kranz­buh­ler — Sonoscope 30 и Toshiba Nemio X6. Использовали линейные датчики с рабочей частотой 5,0 и 7,5 МГц. Первое исследование проводили на 3-и сутки после травмы, в дальнейшем — на 8-е и 14-е сутки после травмы. При исследовании руководствовались методикой, изложенной в монографии В.Е. Нобель, Б. Нельсон и А.Н. Сутингко [8]. Ультрасонография использовалась в качестве основного метода в диагностике наличия гематом и степени повреждения мягких тканей.

У этих же больных в динамике на 1, 7 и 14-е сутки после травмы провели дополнительно к традиционным лабораторным тестам исследования комплекса показателей, которые отображали состояние системы иммунитета и процессов метаболизма [2, 4, 7].

На основании полученных результатов исследования были разработаны рекомендации по усовершенствованию лечебного комплекса у пострадавших с травмой таза. Их эффективность была изучена в ходе лечения 13 пострадавших, составивших исследуемую группу, находившихся на лечении в клиниках ОКТБ — НИИТО в период 2009–2010 гг.

Результаты исследования  и их обсуждение

На основании результатов ультразвуковой диагностики все 66 пострадавших были распределены на 3 группы в зависимости от размера выявленных гематом, которые расценивали как маркер степени тяжести повреждения мягких тканей. В качестве маркера, определявшего степень тяжести повреждения мягких тканей, учитывали лишь максимальный линейный размер полости гематомы, поскольку анатомические особенности мягкотканных структур таза, а также наличие в ряде случаев многокамерной структуры затрудняют измерение реального объема гематомы.

Группу 1 составили 19 (28,79 %) пациентов, у которых максимальный размер гематомы (области повреждения мягких тканей) в плоскостном измерении не превышал 6 см; группу 2 — 22 (33,3 %) пострадавших с размером гематомы от 6 до 10 см; группу 3 — 25 (37,88 %) пострадавших с гематомами размером больше 10 см.

Больные группы 3 в зависимости от метода лечения гематомы были разделены на подгруппы: 3к — 12 пациентов, у которых лечение гематом проводилось консервативно, 3о — 13 пациентов, у которых лечение гематомы проводилось хирургическим путем.

Под оперативным лечением подразумевалась пункция или вскрытие полости гематомы после проведения предварительного ультразвукового исследования и соответствующей топографической разметки расположения гематомы на коже по отношению к основным анатомическим структурам таза. Эвакуация гематомы проводилась минимально инвазивным методом, как правило, из двух небольших разрезов в пределах максимального размера гематомы. Полость гематом обязательно обрабатывали растворами со склерозирующими свойствами и дренировали активными дренажами на срок до 2–4 суток. В эти сроки продолжали местную склерозирующую терапию остаточной полости гематомы на перевязках для предотвращения образования капсулы. Дренажи удаляли после прекращения выделений по ним. В дальнейшем использовали компрессирующие повязки и корсеты.

Полученные нами ранее данные о динамике изменений показателей иммунного статуса и процессов метаболизма у пострадавших с травмой таза позволили установить, что степень повреждения мягких тканей оказывает существенное влияние на процессы метаболизма у пострадавших с травмой таза вследствие более выраженных воспалительных реакций [2, 7]. Так, было установлено, что продукция острофазовых белков, гипопротеинемия, урогенез, активность переаминирования аминокислот, гипергликемия, гипохолестеринемия и процессы пероксидации липидов прямо коррелируют с объемом гематомы. В иммунном статусе на фоне высоких показателей лейкоцитов и повышенной активности фагоцитарной системы наблюдали развитие аутоиммунных реакций, что способствовало повышению риска развития осложнений воспалительного характера.

Выявлено, что риск развития воспалительных ослож­нений у пострадавших с травмой таза повышается к 7-м суткам после травмы (у пациентов групп 2 и 3), а у пострадавших с незначительным мягкотканным компонентом (группа 1) эти изменения происходят на 14-е сутки и в целом выражены в несколько меньшей степени.

Выявленные сдвиги в иммунной системе и повышенный риск развития воспалительных процессов обус­ловили целесообразность введения в комплекс лечения пострадавших с травмой таза препаратов группы иммуномодуляторов, причем для пациентов группы 2 и 3 — на 7-е сутки после травмы, а группы 1 — на 14-е сутки.

У пациентов групп 2 и 3 в срок 7–14 суток после травмы обнаружены выраженные проявления интоксикации и относительной функциональной перегрузки печени и почек, что говорит о целесообразности проведения именно в эти сроки дезинтоксикационной инфузионной терапии.

Эвакуация гематом больших размеров (больше 10 см) хирургическим путем оказывала достоверное положительное влияние на иммунный статус и процессы метаболизма в организме пострадавших, что потребовало учета при формировании общего плана лечения. Кроме того, удаление и дренирование гематомы до формирования вокруг нее соединительнотканной капсулы способствовало предупреждению развития такого осложнения, как посттравматические серомы, что повлияло на результат и сроки лечения [10, 11].

Полученные данные мы использовали при разработке лечебно-диагностического комплекса для применения у пострадавших с травмой таза. Считаем обоснованным использование при оказании помощи данному контингенту пострадавших следующих мероприятий:

1. Включение в комплекс диагностики у пострадавших с травмой таза ультразвукового исследования мягкотканного компонента повреждения. Первое исследование необходимо проводить на 3-и сутки после травмы (первичная оценка размера гематомы), в дальнейшем — на 8-е сутки (динамика ее развития) и на 14-е сутки после травмы. Показаниями для возможного дальнейшего проведения исследования являются клинические данные в пользу увеличения размера гематомы (если она не была эвакуирована по данным первых исследований), а также появление признаков повторного формирования гематомы после ее эвакуации.

2. Применение препаратов группы иммуномодуляторов. Для пациентов групп 2 и 3 прием препаратов целесообразно начинать с 7-х суток после травмы, группы 1 — с 14-х. Продолжительность курса — до 2 недель.

3. Даже при удовлетворительном общем состоянии пациентов групп 2 и 3 на период с 7-х по 14-е сутки целесообразно проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии, поскольку высокие показатели продуктов обмена белков, перекисного окисления липидов и ферментативной активности сыворотки крови опосредованно свидетельствуют о тенденции к нарастанию интоксикации вследствие относительной перегрузки печени и почек.

4. У пострадавших группы 3 (размер гематомы больше 10 см) — удаление гематомы. Оптимальным сроком считаем период между 7-ми и 12-ми сутками после травмы, когда, как правило, уже нет угрозы возобновления кровотечения. Кроме того, ввиду малого срока после травмы полость как таковая еще не сформирована и вмешательство может быть минимально инвазивным (пункция или небольшой разрез с активным дренированием, дополненным введением растворов, имеющих склерозирующий эффект). Также важна предварительная топографическая разметка расположения гематомы относительно основных анатомических ориентиров согласно данным ультразвукового исследования.

Предложенные меры не исключают традиционной лечебной тактики у пострадавших с травмой таза в отношении противошоковых мероприятий и лечения костных повреждений, но призваны дополнить и повысить ее эффективность. В целом их осуществление направлено на коррекцию иммунного статуса и метаболических процессов в организме пострадавшего, что создает более благоприятные условия для дальнейшего лечения и протекания репаративных процессов.

Разработанный комплекс графически изображен в виде протокольной схемы оказания помощи пострадавшим с травмой таза и повреждениями мягких тканей (рис. 1).

Мероприятия разработанного лечебно-диагностического комплекса были применены нами при лечении 13 пострадавших с травмой таза в период 2008–2010 гг. У всех пострадавших исследуемой группы соблюдались разработанные рекомендации лечебно-диагностического комплекса. В частности, у 4 (30,77 %) пациентов группы 3 (размер гематомы больше 10 см) в предложенный срок (на 12-е сутки) проводилась эвакуация гематомы из небольшого разреза с последующим дренированием, в одном случае (7,69 %), когда гематома располагалась поверхностно и легко пальпировалась, была проведена пункция при помощи троакара с дренированием.

Дренаж удаляли после прекращения выделений по нему. В других случаях лечение гематом проводили консервативно.

Для сравнения в качестве контрольной группы использованы данные пациентов ранее изученной группы (66 человек), у которых данный комплекс еще не применялся.

Сравнительный анализ показал, что систематизация показаний к оперативному лечению посттравматических гематом области таза способствовала определенному увеличению частоты таких вмешательств. Однако все они были проведены только пациентам группы 3 (гематома больше 10 см), тогда как в контрольной группе хирургическая эвакуация гематом применялась не только реже, но и бессистемно.

Полученные данные позволили установить, что применение у пострадавших исследуемой группы разработанного комплекса лечения, в том числе иммуномодуляторов, позволило стимулировать репаративные процессы путем активации клеточного звена иммунной системы и повышения уровня противоинфекционной защиты [3].

Использование в клинической практике разработанных мероприятий лечебного комплекса обусло­ви­ло также положительную динамику процессов метаболизма [3, 4]. В то же время нормализация активности таких показателей, как креатинкиназа и щелочная фосфатаза, которая была отмечена после проведенного лечения у пострадавших исследуемой группы, свидетельствовала не только об эффективности разработанного комплекса в плане лечения посттравматических гематом и в целом мягкотканного компонента травмы, но и о стимуляции репаративных процессов в костной ткани.

Оценивая клинические результаты применения разработанных усовершенствований лечебного комплекса у пострадавших с травмой таза, следует отметить существенное сокращение среднего показателя продолжительности стационарного лечения до 26,1 ± ± 2,3 койко-дня в сравнении с 56,0 ± 10,4 койко-дня у пациентов контрольной группы, а также снижение срока нетрудоспособности на 30 %.

У пациентов, лечившихся с учетом разработанных предложений, несмотря на наличие у большинства из них сочетанной травмы и отсутствие достоверных расхождений с контрольной группой до начала лечения, восстановительные процессы происходили быстрее, лечение повреждений таза проходило практически без осложнений со стороны мягких тканей, что дало возможность сократить срок стационарного лечения. Ни в одном из наблюдений хирургического лечения гематом в оговоренные сроки мы не наблюдали осложнений (кровотечение, формирование серомы и др.), что говорит об обоснованности и безопасности избранной тактики.

Таким образом, применение разработанных мероприятий лечебно-диагностического комплекса у пострадавших с травмой таза позволило систематизировать мягкотканные повреждения по степени тяжести, выработать объективно обоснованный дифференцированный подход к их лечению, предупредить развитие воспалительных осложнений у всех пациентов группы исследования и добиться благоприятных результатов лечения.

Выводы

1. В результате проведенных исследований разработан лечебно-диагностический комплекс для пострадавших с травмой таза, практическое применение которого позволило улучшить результаты лечения и предупредить развитие осложнений со стороны мягких тканей.

2. Определены показания и сроки применения сонографического метода при диагностике повреждений мягких тканей у пострадавших с травмой таза, что позволило систематизировать мягкотканные повреждения по степени тяжести, способствовало разработке дифференцированного подхода к их лечению.

3. Конкретизированы показания к применению хирургического лечения повреждений мягких тканей области таза в зависимости от размера выявленных гематом как маркера степени тяжести мягкотканных повреждений.