Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Вступ

Контрактура Дюпюїтрена — хронічне захворювання сполучної тканини, що полягає в рубцевому переродженні долонного апоневрозу та призводить до згинальної контрактури пальців кисті.

Незважаючи на велику кількість робіт і публікацій, присвячених контрактурі Дюпюїтрена, подальше вивчення даного захворювання не втрачає своєї актуальності, оскільки залишається значним рівень післяопераційних ускладнень і рецидивів. Найбільш ефективним методом лікування, на думку багатьох авторів, залишається оперативний метод [1, 9].

Хірургічні втручання можна поділити на паліативні методи (апоневротомії) і радикальні (апоневректомії). За даними різних авторів, рівень післяопераційних ускладнень становить 15–50 %, а рецидивування захворювання відбувається в 7–75 % випадків[11]. Роботи багатьох авторів свідчать, що контрактура Дюпюїт­рена — це генетично детерміноване захворювання, а активність процесів залежить від ступеня генетичної детермінації захворювання, яка в кожного хворого є індивідуальною. У світлі цих досліджень правильний вибір тактики лікування має основне значення для профілактики рецидиву захворювання [4]. Дотепер питання вибору методу оперативного лікування не закрите, продовжуються пошуки найбільш раціональних способів лікування [9].

У питанні показань до оперативного лікування тактика різних авторів не однакова, часом протилежна. S.M. Gonzalez et al. [7] дотримуються очікувальної тактики, Е. Falter et al. (1991) [5] пропонують починати оперативне лікування з 2-го ст. захворювання, A.M. Волкова (1993) [1] пропонує раннє активне виявлення й лікування хворих із контрактурою Дюпюїтрена.

На наш погляд, актуальним питанням при лікуванні контрактури Дюпюїтрена було й залишається таке: який об’єм оперативного втручання і в які строки треба виконувати, для того щоб уникнути післяопераційних ускладнень і рецидивів?

Мета дослідження: ґрунтуючись на результатах аналізу оперативного лікування хворих і біохімічному дослідженні, з’ясувати оптимальні строки й об’єми оперативного втручання при контрактурі Дюпюїтрена.

Матеріали і методи

Нами проаналізовано результати лікування 268 пацієнтів, прооперованих із приводу контрактури Дюпюїтрена. Середній вік хворих був 47,13 ± 13,02 року. В обстежених хворих виконувалось два види оперативних втручань, а саме субтотальна й парціальна апоневректомія. При визначенні ступеня контрактури використовували чотириступеневу класифікацію Tubian.

За статтю хворі розподілилися таким чином: чолові­ків — 234, жінок — 34, що становило 87,3 і 12,7 % відповідно. Двобічне ураження спостерігалось у 91 пацієнта, однобічне — у 177 хворих. Рецидив захворювання відбувся у 37 хворих, що становило 13,8 %.

Під час обстеження хворих виконувалось біохімічне дослідження тканин апоневрозу й сироватки крові у 32 хворих із контрактурою Дюпюїтрена і 20 клінічно здорових донорів (контрольна група для порівняння) у віці від 18 до 45 років. Хворі були поділені залежно від тяжкості процесу: І стадія — 5 осіб, ІІ стадія — 8, ІІІ стадія — 11 і ІV — 8 хворих.

Для вивчення метаболічних змін органічної основи сполучної тканини, у якій розвивається патологічний процес, у цих пацієнтів у сироватці крові і тканинах, видалених при оперативному лікуванні, виявляли такі біохімічні показники: у сироватці крові: активність колагенази й лужної фосфатази, фракції гідроксипроліну й глікозаміноглікани. А у тканинах долонного апоневрозу — колаген і глікозаміноглікани. Активність колагенази вивчали за методом S. Lindy, J. Halme [8] і визначали у мкмоль/л • г. Як субстрат використовували колаген виробництва фірми SIGMA (США).

Фракції гідроксипроліну виділяли за методом S. Frey [6], а гідроксипролін у них визначали за H.J. Stegemann [13]. Концентрацію визначали у мкмоль/л. Складовий уміст ГАГ визначали за С.А. Кляцкіним і Р.Й. Ліфшицом [2], а активність лужної фосфатази (ЛФ) — використовуючи набір реактивів фірми Lachema.

Результати дослідження

Проаналізовано 268 хворих, прооперованих із приводу контрактури Дюпюїтрена. Вік хворих становив від 18 до 80 років. Всім хворим виконувались парціальна або субтотальна апоневректомія.

При парціальній апоневректомії виконували видалення лише зміненого апоневрозу, а при субтотальній апоневректомії видаляли апоневроз, широко, у межах візуалізації апоневрозу.

Для порівняння ефективності різних методів оперативного лікування виконали розподіл хворих по групах парціальної й субтотальної апоневректомії. Загалом були виконані 221 парціальна апоневректомія і 88 субтотальних апоневректомій.

Розподіл хворих за ступенем тяжкості у групах парціальної й субтотальної апоневрекотомії наведений у табл. 1.

Суттєвої різниці у відсотковому співвідношенні розподілу хворих між групами не спостерігалось. Переважна кількість хворих в обох групах була з конт­рактурою Дюпюїтрена 2-го і 3-го ступеня. Розподіл хворих у відсотках у групі парціальної й субтотальної апоневректомії наведений на діаграмах (рис. 1, 2).

Рецидивування захворювання спостерігали у 37 випадках, що становило 12 % усіх виконаних апоневректомій. У групі субтотальної апоневректомії рецидиви спостерігались у 5 випадках, що становило 5,7 %, при парціальній апоневректомії — 32, відповідно 16,7 % випадків рецидиву захворювання. При розподілі рецидивів у відсотках за ступенями контрактури спостерігається значний ріст рецидивів у групі парціальної апоневректомії при ІІ–ІV ступенях контрактури Дюпюїтрена. У групі субтотальної апоневректомії, навпаки, низький відсоток рецидивів спостерігався при всіх ступенях контрактури. Співвідношення рецидивів при різних ступенях конт­рактури наведені на рис. 3.

У клініку звернулось 15 пацієнтів з ускладненнями після оперативного лікування контрактури Дюпюїтрена. У трьох пацієнтів ускладнення мало інфекційний характер, у двох хворих мало місце пошкодження капсульно-зв’язкового апарату кисті, у десяти хворих — десмогенні й артрогенні контрактури пальців. Нейродистрофічні розлади спостерігались у шести хворих.

Для визначення рівня активності процесів у тканинах виконано біохімічне дослідження тканин апоневрозу й сироватки крові. При аналізі результатів виявлено зростання активності патологічного процесу залежно від ступеня захворювання. Про це свідчили зміни активності колагенази, лужної фосфатази й рівня фракції гідроксипроліну й глікозаміногліканів у сироватці крові. А також зміни рівня колагену і глікозаміногліканів у тканинах апоневрозу (рис. 4, 5). Значення розраховувались у відсотках від норми.

Обговорення

Аналіз результатів лікування хворих із контрактурою Дюпюїтрена показав, що при легких ступенях контрактури можливо очікувати добрі результати при ощадливому об’ємі оперативного втручання, а саме парціальної апоневротомії. Але при ІІ–ІV ступенях контрактури виникнення рецидиву різко зростає.

При субтотальній апоневректомії видаляється не тільки патологічно змінена частина апоневрозу, але й ділянка «здорового» апоневрозу, не задіяна патологічним процесом, — морфологічна основа для рецидиву. Цей метод оперативного втручання більше запобігає виникненню рецидивів захворювання. Поряд із цим субтотальна апоневректомія є більш травматичною і підвищує ризик післяопераційних ускладнень. Однак метод субтотальної апоневректомії все ж можна вважати оптимальним для всіх випадків, а особливо для тих, що ускладнені тяжкими згинальними контрактурами.

Біохімічне обстеження зміненого апоневрозу й сироватки крові виявило зростання активності патологічних процесів у прямій залежності від зростання ступеня контрактури. На основі цього можна зробити висновок: чим більший ступінь контрактури, при якій виконується оперативне втручання, тим більша ймовірність виникнення рецидиву захворювання. Це відповідає результатам аналізу, оперативного лікування, хворих із контрактурою Дюпюїтрена. Оцінюючи результати біохімічних досліджень, кількість та характер рецидивів, ми дійшли висновку, що пацієнтів із хворобою Дюпюїтрена доцільно оперувати на більш ранніх стадіях захворювання, коли активність патологічних процесів й тканинах апоневрозу менша.

Таким чином, єдиним ефективним методом оперативного лікування контрактури Дюпюїтрена залишається оперативний метод. Оперативне втручання необхідно виконувати починаючи з 1-го ступеня захворювання. Найменша кількість рецидивів спостерігається при операціях на ранніх стадіях захворювання. При легких ступенях контрактури добрих результатів можна досягти, застосовуючи парціальну апоневректомію. При тяжких ступенях контрактури показане виконання радикальних оперативних втручань, а саме субтотальної апоневректомії.