Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Остеопороз — наиболее распространенное системное заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности костной ткани и последующим увеличением риска переломов. В последние годы проблема остеопороза приобрела особое значение, что обусловлено существенным постарением населения и увеличением количества женщин в постменопаузальном периоде.

Почти у каждой третьей женщины в возрасте 65 лет и старше наблюдается как минимум один остеопоротический перелом костей. Только в США по причине остеопороза ежегодно регистрируется 250 тыс. переломов бедренной кости, 250 тыс. переломов костей предплечья и 700–750 тыс. вертебральных переломов. Остеопоротические переломы существенно влияют на заболеваемость и смертность населения. Вследствие переломов бедренной кости средняя продолжительность жизни уменьшается на 12–15 %. Суммарный риск остеопоротических переломов у женщин в возрасте 50 лет составляет 39,7 %, у мужчин — 13,1 % (I. Jupsin, J. Collette, Y. Henrotin et al., 2005). Эта оценка является не совсем точной, так как включает лишь переломы, которые диагностируются. В действительности риск остеопоротических переломов более высокий.

Из медикаментозных средств для лечения остеопороза рекомендации определяют препараты первой и второй линии терапии.

Среди основных препаратов (первой линии) рекомендованы:

— стронция ранелат (Бивалос®);

— селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (нет в Украине);

— препараты паратиреоидного гормона (нет в Украине);

— некоторые бисфосфонаты.

Ко второй линии терапии остеопороза отнесены:

— заместительная гормональная терапия;

— кальцитонин;

— производные витамина D;

— некоторые бисфосфонаты.

Если рассматривать препараты для лечения остеопороза с точки зрения воздействия на патогенез остео­поретического процесса, то следует отметить, что до недавнего времени в арсенале врачей существовали препараты, которые замедляют процесс резорбции кости и прогрессирование остеопороза. К ним относятся бисфосфонаты и кальцитонины.

В настоящее время появилась возможность восстанавливать костную ткань, которая разрушается при остеопорозе, путем стимуляции ее формирования. С этой точки зрения принципиально новым механизмом действия обладает стронция ранелат (препарат Бивалос® производства компании «Сервье», Франция). Стронция ранелат (Бивалос®) стимулирует формирование костной ткани путем прямого воздействия на остеобласт (помимо угнетения резорбции). Такой механизм действия позволяет создавать новую прочную, устойчивую к механическим нагрузкам кость, улучшая ее микроархитектуру и на кортикальном, и на трабекулярном  уровне.

Положительное влияние стронция ранелата на костную ткань изучалось уже давно. Применение полученных результатов в клинической практике стало возможным благодаря научным разработкам компании «Серьвье».

Стронция ранелат (Бивалос®) — оригинальное лекарственное средство, состоящее из органической ранеловой кислоты и двух атомов стабильного нерадиоактивного стронция.

Существует несколько путей влияния стронция ранелата (Бивалоса®) на костную ткань. Так, препарат обратимо связывается с кристаллами гидроксиапатита костной ткани и действует на кальций- и катиончувствительные рецепторы. Таким образом, стронция ранелат (Бивалос®) стимулирует формирование костной ткани, оказывая прямое действие на остеобласты: увеличивает их количество, активность и синтез ими коллагена и неколлагеновых белков. Кроме того, стронция ранелат (Бивалос®) вызывает апоптоз зрелых остеокластов, уменьшает их активность и синтез ферментов.

Бивалос угнетает образование зрелых остеокластов из клеток-предшественников путем стимуляции остеопротегерина — специфического белка, вырабатываемого остеобластами, который блокирует взаимодействие рецепторов RANK предшественников остеокластов с лигандом RANKL остеобластов (E. Bonnelye, 2008; N. Takahashi, 2003; P.J. Marie, 1993, 2005).

Таким образом, стронция ранелат (Бивалос®) восстанавливает костную ткань путем стимуляции ее формирования и угнетения резорбции.

Эффективность стронция ранелата (Бивалоса®) у пациенток с постменопаузальным остеопорозом была показана в крупных клинических исследованиях с участием более 7000 человек. Исследование SOTI продемонстрировало быстрое и эффективное снижение количества новых вертебральных переломов у постменопаузальных женщин с остеопорозом. В исследование было включено 1649 пациенток в постменопаузальном периоде с установленным остеопорозом (по показателям минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника) и как минимум одним вертебральным переломом. Больные были распределены на 2 группы, одна из которых получала внутрь стронция ранелат  (2 г/сут), другая — плацебо в течение 3 лет на фоне препаратов кальция и витамина D. В конце первого года терапии в группе, получавшей стронция ранелат (Бивалос®), было установлено уменьшение относительного риска вертебральных переломов на 49 % и относительного риска симптоматических вертебральных переломов на 52 % по сравнению с группой плацебо. В течение 3-летнего периода лечения в группе, получающей стронция ранелат, отмечено снижение относительного риска новых вертебральных переломов на 41 % по сравнению с группой плацебо (P.J. Meunier, 2004).

Проведенное международное двойное плацебо-контролируемое исследование TROPOS позволило оценить эффективность стронция ранелата (Бивалоса®) в снижении риска невертебральных переломов. В исследовании приняла участие 5091 пациентка в возрасте старше 70 лет с низкой МПКТ шейки бедренной кости (Т < –2,5 SD), которые получали либо стронция ранелат 2 г/сут внутрь ежедневно (n = 2554), либо плацебо (n = 2537) в течение 3 лет на фоне приема препаратов кальция и витамина D в обеих группах. Достоверное снижение (16 %) относительного риска невертебральных остеопоротических переломов было выявлено в группе женщин, принимавших стронция ранелат (р = 0,04). Также установлено достоверное снижение на 19 % (р = 0,031) относительного риска новых остеопоротических переломов предплечья, таза, грудины, ребер, ключицы, проксимального отдела бедренной кости. Кроме того, получены хорошие результаты в снижении относительного риска переломов бедра — на 36 % через 3 года лечения (J.Y. Reginster, 2005).

В июне 2008 г. опубликована статья по результатам 5-летнего исследования TROPOS (J.Y. Reginster // Arthritis and Rheumatism. — 2008. — Vol. 58, № 6), которое показало снижение относительного риска переломов бедренной кости на 43 % (р = 0,036). Следует отметить, что достоверные данные по столь длительной защите от переломов при лечении антиостеопоротическими препаратами были получены впервые.

Стронция ранелат (Бивалос®) является препаратом первой линии в лечении постменопаузального остеопороза согласно клиническим рекомендациям многих стран — Австралии, Австрии, Бельгии, Германии, Италии, Испании, Франции и др. В новых Европейских рекомендациях по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде (Kanis J.I. et al. // Osteoporosis Int. — 2008. — 19. — 399-428) стронция ранелату (Бивалосу®) посвящен отдельный раздел, где отмечается его эффективность в защите как от переломов позвонков, так и невертебральных переломов независимо от наличия переломов в анамнезе. В рекомендациях отмечается длительная защита от остеопоротических переломов (5 лет) и эффективность даже у самых тяжелых пациенток — после 80 лет, а также у пациенток после 74 лет с низкой минеральной плотностью костной ткани на уровне бедренной кости.

Под руководством Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза было проведено первое в Украине исследование БАЛАНС (БивАЛос для лечения постменопаузАльНого оСтеопороза), посвященное изучению влияния стронция ранелата (Бивалоса®) на МПКТ и вертебральный болевой синдром у женщин в постменопаузальном периоде. В нем приняли участие врачи со всей Украины. Целью исследования БАЛАНС было изучение влияния Бивалоса® на состояние костной ткани и динамику вертебрального болевого синдрома у женщин с остеопорозом в постменопаузальном периоде.

Материалы и методы

Обследованы 74 женщины в постменопаузальном периоде (средний возраст — 58,4 ± 4,5 года), из которых 10 пациенток (средний возраст — 64,2 ± 2,1 года) наблюдались в Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза (УНМЦ), 64 женщины (средний возраст — 54,2 ± 1,8 года) обследованы в медицинских учреждениях других регионов Украины. В исследование включались женщины в постменопаузальном периоде с вертебральным болевым синдромом, характерным для клинической картины при нарушении структурно-функционального состояния костной ткани, и наличием факторов риска развития остеопороза. В УНМЦ в исследование включали пациенток с установленным остеопорозом (наличие в анамнезе низкоэнергетических переломов периферического и аксиального скелета, а также по результатам двухэнергетической рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и бедренной кости (Т-показатель < –2,5 SD в одном или двух участках измерения), проведенной до начала лечения). Все пациентки получали стронция ранелат (Бивалос®, «Сервье») по 1 пакетику 1 раз в день и комбинированный препарат кальция и витамина D постоянно в течение 6 мес.; 10 пациенток, наблюдавшихся в УНМЦ, продолжали лечение в течение 12 мес.

Оценка выраженности болевого синдрома, качества жизни проводилась с использованием унифицированного опросника и 10-компонентной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для этого пациентке при ответе на вопрос предлагалось отметить на шкале степень выраженности симптома. Опрос проводился до лечения, через 3 и 6 мес. лечения. Пациенткам, наблюдавшимся в УНМЦ (10 женщин), кроме того, определяли МПКТ (г/см3) методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (МПКТ всего тела, поясничного отдела позвоночника, бедренной кости, дистального отдела предплечья) до начала лечения, через 3, 6, 9 и 12 мес. лечения.

Результаты

По результатам оценки общего состояния, выраженности вертебрального болевого синдрома и качества жизни по унифицированному опроснику через 3 и 6 мес. у всех 74 обследованных женщин установлена положительная динамика (табл. 1).

Пациентки отмечали уменьшение выраженности болевых ощущений в среднем и верхнем отделах спины в состоянии покоя и при движении по ровной поверхности или по лестнице; уменьшение дискомфорта при длительном статическом напряжении; увеличение физической активности и расширение двигательного режима; нормализацию сна; улучшение психологического состояния и качества жизни (табл. 1, рис. 1, 2).

На фоне проводимой терапии МПКТ поясничного отдела позвоночника достоверно повысилась на 3,4 % через 6 мес. (p = 0,03), на 5,1 % — через 9 мес. (p = 0,02) и на 7,7 % — через 12 мес. лечения (p = 0,004) (рис. 3).

По результатам исследования МПКТ через 12 мес. установлено достоверное увеличение МПКТ всей бедренной кости (p = 0,01), а также в зоне большого вертела (p = 0,002) и шейки бедренной кости (p < 0,05).

Динамика прироста МПКТ всей бедренной кости по отношению к исходному показателю составила 1,7 % через 3 мес. (p = 0,04), 1,9 % — через 6 мес., 3,7 % — через 9 мес. и 4,1 % — через 12 мес. терапии (р = 0,01).

Говоря об эффективности лечения остеопороза в постменопаузальном периоде, следует учитывать, что речь идет о длительной терапии. В связи с этим в исследовании была проведена оценка удовлетворенности пациенток лечением. Через 3 мес. больные были удовлетворены проводимым лечением в 68,6 % случаев, через 6 мес. удовлетворенность лечением достоверно возросла до 84,1 % (р < 0,0001). Удовлетворенность режимом лечения (приемом лекарства всего один раз в день) составила 94,5 % через 3 мес. и 96,5 % — через 6 мес.

Клинический случай

Пациентка Р., 75 лет, рост — 151 см, масса тела — 60 кг, менархе с 16 лет, менопауза с 50 лет, длительность постменопаузального периода 25 лет.

Жалобы на момент осмотра: постоянные тянущие боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся после длительной статической и динамической нагрузки, уменьшающиеся после отдыха в горизонтальном положении; постоянное ощущение «усталости в спине». Считает себя больной более 15 лет, когда впервые появились постоянные ноющие боли в грудном отделе позвоночника; приблизительно 8 лет назад боли в грудном отделе уменьшились, но усилились в поясничном отделе. Со слов пациентки, за последние 10 лет рост уменьшился на 4 см, появилась сутулость. Диагноз постменопаузального остеопороза установлен пять лет назад. За этот период нерегулярно принимала препараты кальция и антирезорбтивные препараты.

По данным ортопедического осмотра: выраженная сутулость, резкое ограничение активных и пассивных движений в грудном отделе позвоночника, болезненность при пальпации паравертебральных точек в грудном и поясничном отделах позвоночника, ограничение подвижности. По результатам первичного исследования костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии было определено снижение МПКТ во всех отделах скелета по Т-показателю от –2,6 до –4,2 SD.

Клинический диагноз: системный остеопороз. Множественные деформации тел позвонков.

Назначен стронция ранелат (Бивалос®) по 1 пакетику в сутки на фоне ежедневного приема комбинированного препарата кальция и витамина D.

Клиническая динамика. Через 3 мес. непрерывного лечения препаратом Бивалос® в сочетании с препаратом кальция и витамина D отмечено улучшение общего состояния, уменьшение выраженности вертебрального болевого синдрома. Несмотря на то, что умеренные боли в спине продолжали тревожить больную ежедневно, исчезли ночные боли в спине, беспокоившие пациентку на протяжении последнего года, дискомфорт при движении позвоночника. Больная отметила, что за период лечения начала без проблем одеваться и обслуживать себя, что раньше вызывало определенные трудности. Установлено снижение интенсивности максимального уровня вертебрального болевого синдрома через 6 мес. лечения от умеренного к слабому. На момент завершения полного курса терапии состояние пациентки удовлетворительное, отмечаются незначительно выраженные боли в позвоночнике к концу дня и после длительного пребывания в вертикальном положении.

По результатам исследования МПКТ методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии через 12 мес. лечения был установлен прирост МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) на 14,2 % и на уровне бедренной кости — на 4,7 %.

Вывод

Таким образом, применение стронция ранелата (Бивалоса®) приводит к снижению выраженности вертебрального болевого синдрома, улучшению качества жизни пациенток благодаря уникальной способности формировать новую и прочную костную ткань, а также к повышению МПКТ поясничного отдела позвоночника и бедренной кости.

Авторы статьи выражают благодарность всем специалистам, принявшим участие в исследовании.
Печатается в сокращении.  Статья в полном объеме опубликована  в журнале «Проблемы остеологии». — 2008. — № 1.