Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Введение

С 1939 года G. Kuntcher разрабатывает метод интрамедуллярного остеосинтеза, который создает довольно стабильную фиксацию отломков в правильном положении. Стабильная фиксация и мобильность смежных суставов дают возможность для ранней функциональной реабилитации [1, 4].

Развивая идеи G. Kuntcher, K. Klemm и W.D. Schell­mann (1972), в 80-х годах прошлого века создаются имплантаты для блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС). В настоящее время интрамедуллярный остеосинтез с блокирующей системой успешно применяется практически на всех сегментах [5, 9] при диафизарных переломах костей нижней конечности, переломах плечевой кости. В последние годы разработаны и применяются интрамедуллярные стержни с блокированием и при метаэпифизарных переломах [2, 8].

В травматологическом отделении Харьковской областной клинической травматологической больницы (ХОКТБ) были успешно освоены и внедрены методики блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных и околосуставных переломов. Как и каждое хирургическое вмешательство на тканях человека, сопровождающееся оставлением имплантата в организме, БИОС создает предпосылки к различным осложнениям [3, 6].

Цель нашей работы — изучить характер и виды  осложнений при использовании методики БИОС для их минимизации в процессе технического исполнения и получения конечного результата.

Материалы и методы

Данная работа основывается на изучении результатов применения методики БИОС и ее технических трудностей исполнения по материалам нашего опыта, а также лечения осложнений у больных, которые лечились в других лечебных учреждениях.

За период с декабря 2006 по март 2011 года по методике БИОС в ХОКТБ было выполнено 140 операций на различных сегментах конечностей. Использовались титановые канюлированные стержни, стержни «гамма», винты для блокирования, навигационное оснащение отечественного и импортного производства. В двух сложных случаях патологических переломов бедра на фоне поражения опухолями успешно использовался БИОС стержнями с замещением дефекта кости трубчатым сетчатым имплантом. При политравме БИОС выполнен 4 пациентам.

Среди оперированных больных мужчин было 84, женщин — 56. Выполнен остеосинтез: при переломах большеберцовой кости — 40, диафиз бедра — 34, проксимального отдела бедра — 34, диафиз плеча — 19. Оперировано по поводу несросшихся переломов 13 пациентов: диафиз бедра — 3, проксимального отдела бедра — 2; большеберцовой кости — 3; диафиз плеча — 5.

У большинства оперированных пациентов отмечены хорошие ранние и отдаленные результаты: отсутствие контрактур, посттравматических сосудистых расстройств, восстановление функции конечности намного раньше рентгенологических признаков консолидации, хорошие косметические результаты.

Единственным недостатком в лечении была относительно высокая стоимость имплантатов. Из-за отсутствия бюджетных средств для их закупки мы не могли использовать эту методику при всех показанных случаях.

Результаты  собственных исследований

Все осложнения данной методики мы выделили в 2 группы:

1. Осложнения в процессе технического выполнения методики:

— перелом проводника при введении стержня;

— сложности при дистальном блокировании;

— сложности при введении стержня (чаще из-за узкого канала плечевой кости);

— сложности закрытой репозиции (чаще из-за костной интерпозиции);

— фиксация конечности с ротационным смещением;

— перфорация кости стержнем;

— перелом сверла.

2. Осложнения в послеоперационном периоде:

— гнойно-некротические осложнения;

— замедленная консолидация перелома, формирование псевдоартроза;

— постепенное прорезывание шеечного винта стержня «гамма» через поротичную костную ткань головки бедра;

— перелом стержня, винта;

— перелом кости выше и ниже введенного стержня (это говорит о прочности фиксации, даже при выраженном остеопорозе).

В процессе введения стержня по проводнику происходил перелом проводника с закусыванием его на месте перелома. По нашему мнению, это связано с качеством металла, ослаблением его прочностных свойств при частых стерилизациях. Мы наблюдали 2 таких случая при остеосинтезе голени.

При дистальном блокировании винтами мы сталкивались с ситуацией, когда после введения стержня в костномозговой канал нарушалась соосность отверстий, и при введении винтов с трудом удавалось попасть в отверстие в стержне. Это, по нашему мнению, происходило при жестком введении стержня в костномозговой канал (стержень забивался молотком с усилием). При применении одной конструкции в костномозговом канале стержень деформировался, что приводило к смещению отверстий относительно отверстий для введения винтов в навигационной системе. В навигационной системе другого производителя при забивании стержня отверстия в стержне и в планке сместились по длине за счет инерции при ударах.

В случае закрытой репозиции переломов плечевой кости при введении стержня в дистальный отломок мы столкнулись с тем, что при предоперационном планировании не учли изгиб костномозгового канала (рекурвация). В одном случае нам пришлось открыть место перелома и рассверлить канал ручным сверлом, в другом — применить более короткий стержень, в какой-то мере пожертвовав стабильностью фиксации (рис. 1).

 При операциях на плечевой кости при введении стержня через головку мы столкнулись с ситуацией, когда незначительное выстояние проксимального конца стержня над хрящом головки расценивалось как допустимое. Стержень блокировался введением дистальных винтов, и с помощью винта в овальном отверстии создавалась компрессия. В результате компрессии проксимальный конец стержня значительно выстоял из плечевой кости, что в последующем ограничивало отведение плеча (рис. 2). В данном случае стержень удален через 3,5 месяца после операции, отдаленные результаты благоприятные, ограничения движений нет.

Из всех оперированных больных интраоперационно переходили на открытую репозицию у 49 пациентов, что составило 35 %. При открытой репозиции сталкивались с интерпозицией мягких тканей, реже костной. Открытую репозицию чаще выполняли у больных с несвежими переломами.

Сращение в неправильном положении после интрамедуллярного остеосинтеза остается значительной проблемой. Для диафизарных переломов характерны ротационные смещения; по данным литературы [7, 11], ротационные отклонения наблюдаются более чем у 42,6 % пациентов после остеосинтеза бедренной кости и у около 25 % — большеберцовой кости.

Клинический пример. Больной, К., история болезни № 746, обратился к нам с жалобами на наличие ротационного отклонения правой голени. При клинико-рентгенологическом исследовании установлен диагноз: сросшийся с ротационным смещением перелом костей правой голени, синтезированный стержнем с блокирующей системой. Консолидированный перелом в наружной ротации около 45° (рис. 3).

Проведено оперативное лечение: удалены винты, без удаления стержня произведена остеотомия малоберцовой и большеберцовой костей с устранением ротационного смещения, выполнено блокирование винтами (рис. 4).

У 2 больных с псевдоартрозами бедра, у которых имелись деформация и сужение костномозгового канала, при введении стержня произошла перфорация кортикального слоя. У 6 больных при формировании канала для блокирующих винтов произошел перелом сверла. У 5 больных сломанный конец удалось удалить зажимом, у одного больного для удаления фрагмента сверла извлекался стержень.

Гнойно-некротические осложнения после интрамедуллярного остеосинтеза наблюдаются редко. Опубликованные результаты литературных источников сообщают об уровне инфекционных осложнений от 0 до 1,1 %; для сравнения: при открытой репозиции и фиксации перелома пластиной они колеблются от 1 до 7 % [10, 12]. По нашим данным, инфекционные осложнения достигали 1 %.

Результаты лечения пациентов с использованием интрамедуллярного остеосинтеза зависят от тяжести первичного повреждения и соблюдения техники выполнения вмешательства. В большинстве случаев достигаются хорошие и отличные результаты. Уровень несращений диафиза бедренной кости, например, колеблется от 0 до 3,1 %; для сравнения: при применении остеосинтеза пластиной сообщается о нарушениях консолидации, достигающих 11 %. Главными причинами замедленной консолидации являлись неудовлетворительная репозиция с оставлением диастаза между отломками и полное отсутствие осевой нагрузки на конечность в течение 4–6 мес. после остеосинтеза. Для предупреждения данного осложнения следует использовать динамизацию в сроки 6–8 нед. после операции [3, 7].

Постепенное прорезывание шеечного винта стержня «гамма» через поротичную костную ткань головки бедра мы наблюдали в 4 случаях. Это связано с выраженным остеопорозом. Еще одно осложнение, связанное с остеопорозом, — перелом кости выше и ниже введенного стержня, что говорит о прочности фиксации даже при выраженном остеопорозе. Перелом винтов и стержня мы наблюдали при несращении перелома.

Заключение

1. Наш отчет о результатах лечения пациентов с переломами длинных костей методом БИОС подтвердил его высокую эффективность и соответствие современным требованиям лечения травм.

2. Назрела необходимость классифицировать осложнения данной методики ввиду ее широкого внедрения.

3. Имеется возможность исключить в большей мере осложнения в процессе накапливания опыта в применении методики БИОС.