Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Деструктивно-остеолитические процессы в позвоночнике практически всегда сопровождаются выраженным болевым и вертеброгенным синдромом. При отсутствии МРТ- и КТ-визуализации данный тип патологии расценивался как обострение пояснично-крестцового радикулита. Пациенты долго и безуспешно получали соответствующее лечение у невропатолога. Все это нарушало качество жизни пациентов и заканчивалось появлением неврологического дефицита различной степени выраженности.

С появлением КТ- и МРТ-визуализации патологических процессов в позвоночнике появилась возможность ранней диагностики остеопороза, метастатических и первично-опухолевых поражений. Общеизвестно, что на ранних этапах развития данных процессов поражению подвергаются тела позвонков, а именно их губчатое вещество. Это связано с хорошим кровоснабжением этих участков. Данные процессы приводят к изменению биомеханических свойств тела позвонка в виде потери опороспособности последнего, поэтому и возникают патологические переломы. Это сопровождается выраженным болевым синдромом, трудно поддающимся консервативному лечению. Относительная сохранность компактной части тел позвонков дает возможность введения в центральные части тела различных пластических материалов с целью восстановления опороспособности позвоночника.

Целью настоящей работы является изучение роли вертебропластики в уменьшении болевого синдрома при остеолитическом поражении позвоночника.

Материал и методы

Пункционная вертебропластика применяется в клинике вертебрологии НИИТО с 2008 г. За этот период с деструктивно-остеолитическими процессами в позвоночнике оперировано 19 больных: 9 больных с агрессивными гемангиомами тел позвонков, 6 больных с патологическими переломами вследствие остеопороза, 1 больной с метастатическим поражением позвоночника, 3 больных с первичным деструктивным поражением вследствие миеломной болезни (2) и лимфомы (1). Всем больным выполнялась первичная биопсия пункционной иглой Striker с последующим патогистологическим исследованием и одновременно вводился цемент Spineplex в количестве 2–5 мл. В 15 случаях оперировался 1 позвонок, в 4 случаях 2 позвонка. В 4 случаях после пункционной вертебропластики выполнялась декомпрессивная ламинэктомия, в 1 случае пункционная вертебропластика сочеталась с задней стабилизацией транспедикулярной конструкцией. В послеоперационном периоде больные получали антибиотики, дезагрегантную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты. Вертикальная нагрузка разрешалась в зависимости от регрессирования болевого синдрома от нескольких часов до одних суток. Эффективность проведенной вертебропластики оценивали по модифицированной шкале оценки качества жизни пациента и эффективности пункционной вертебропластики по Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаеву.

Результаты и их обсуждение

Перкутанная вертебропластика — минимально инвазивная хирургическая процедура, заключающаяся в чрескожном введении костного цемента в поврежденное тело позвонка. Факторами уменьшения болевого синдрома являются термический, химический и механический.

Термический фактор наиболее вероятно обусловлен термическим некрозом опухолевой массы, является результатом экзотермической реакции полимеризации.

Химический фактор обусловлен цитотоксическим действием костного цемента. Цитотоксичность мономера также обусловливает противоопухолевый эффект, который подтвержден многочисленными клиническими данными.

Механический фактор является основной причиной, обусловливающей уменьшение боли за счет стабилизации и укрепления тела позвонка, предотвращения микродвижений в области патологического перелома и тем самым уменьшения ирритации нервных окончаний [1, 2].

При опухолевом поражении, возможно, помимо вышеуказанных механизмов значительную роль играет ишемический фактор, обусловленный повышением гидростатического давления в теле позвонка вследствие механического смещения опухолевой ткани костным цементом в пределах остеолитической активности [2, 3]. Кроме того, пункционная вертебропластика является первым этапом лечения опухолей с симптоматикой сдавления спинного мозга и обширным экстравертебральным распространением. В этом случае происходит эмболизация питающих опухоль сосудов, в результате чего при декомпрессивной ламинэктомии значительно уменьшается операционное кровотечение. В нашем исследовании перкутанная вертебропластика в 5 случаях являлась первым этапом лечения, после которого выполнялась декомпрессионная ламинэктомия вследствие имеющегося у пациентов неврологического дефицита. При злокачественном деструктивном процессе регрессирования неврологического дефицита не наступало. Гораздо лучший эффект наблюдался при деструктивных процессах как с патологическим переломом, так и без него в случаях выраженного болевого синдрома (14 пациентов), при которых вертебропластика применялась с противоболевой целью. У всех больных болевой синдром регрессировал более чем на 50 %. Причем 12 пациентов после операции полностью отказались от применения обезболивающих препаратов, 2 пациента уменьшили кратность приема анальгетиков и дозировку для достижения обезболивающего эффекта.

Исходя из полученных данных нами усовершенствованы показания к проведению вертебропластики.

I. Вертебральные опухоли (доброкачественные опухоли (агрессивные гемангиомы); метастатическое поражение позвоночника (остеолитические метастазы, множественная миелома)).

II. Компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, сопровождающиеся болевым синдромом; выраженный остеопороз с высокой вероятностью патологического перелома.

III. Редкие показания (болезнь Кюммеля, лимфома с остеолитическим компонентом, фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема).

Вся процедура проводится под флюороскопическим контролем под местной анестезией в комбинации с нейролептанальгезией. Доступ к телам позвонков транспедикулярный. Обязательно оценивается в предоперационном периоде состояние задней стенки тела позвонка. При разрушении последней деструктивным процессом от проведения пункционной вертебропластики следует воздержаться. Игла вводится до границы передней и средней третей тела позвонка (2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 от передней стенки тела позвонка).

Количество введенного цемента составляет от 2 до 5 мл на один уровень. Barr et al. сообщают, что инъекция 2–3 мл на грудном уровне и 3–5 мл на поясничном в 97 % обусловливает регрессирование болей.

Послеоперационный режим. В течение часа после процедуры должен соблюдаться постельный режим, каждые 15 минут необходим осмотр, включая оценку витальных функций и неврологического статуса. В этот период цемент достигает 90 % от своей максимальной жесткости. Если осложнений после вертебропластики не наблюдается, то через 1 час пациенту может быть позволено присесть в постели с помощью ассистента. Контрольное КТ (желательно спиральное КТ) пролеченного уровня должно проводиться после процедуры для визуализации протяженности импланта. Как правило, в первые часы после процедуры происходит регрессирование болевого синдрома практически на 50 %, однако возможно и усиление болей. В этом случае показано применение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 1–2 дней.

Осложнения встречаются в 1–10 % случаев. Во время процедуры осложнения связаны с истечением цемента, которое чаще встречается при значительной деструкции замыкательных пластин и задней части тела позвонка. Транзиторное усиление болевого синдрома и повышение температуры тела встречается нечасто и в большей степени связано с манипуляциями во время процедуры.

Радикулопатия связана с вытеканием костного цемента в радикулярную вену или межпозвоночное отверстие. В большинстве случаев радикулопатия регрессирует во время приема пероральных НПВС. Редко требуется хирургическое вмешательство, включающее удаление цемента и декомпрессию корешка.

Компрессия спинного мозга также является редким осложнением. Возникает чаще при метастатическом поражении позвонка. В большинстве случаев требуется открытое хирургическое вмешательство.

Тромбоэмболические осложнения могут быть спровоцированы использованием избыточного количества костного цемента (например, во время цементирования большого количества позвонков) и/или проникновением цемента в паравертебральные вены.

Общепринятой является вертебропластика не более трех позвонков во время одной процедуры.

Противопоказания

1. Любые проявления локального (остеомиелит, эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис) инфекционного процесса.

2. Коагулопатия (тромбоцитов менее 100 000, протромбиновое время в 3 раза выше верхней границы нормы, частичное тромбопластиновое время превышает нормальные показатели в 1,5 раза).

3. Компрессия спинного мозга с развитием вторичной миелопатии.

4. Аллергическая непереносимость составляющих полиметилметакрилата.

5. Компрессионные переломы с уменьшением высоты тела более 70 % (vertebra plana) — технически трудны при выполнении вертебропластики.

Радикулопатия и деструкция задней стенки тела позвонка не являются абсолютными противопоказаниями для выполнения вертебропластики, хотя риск осложнений значительно увеличивается. В данной ситуации пациент должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях процедуры.

Выводы

Перкутанная вертебропластика — малоинвазивная процедура, обеспечивающая быстрое регрессирование болевого синдрома и механическое укрепление тела позвонка у большинства пациентов. Вертебропластика является методом выбора в лечении болевого синдрома у пациентов с метастатическим поражением позвоночника, агрессивными вертебральными гемангиомами, компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза.