Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Сучасний світ характеризується високими темпами життя, значною механізацією праці та повсякденної діяльності людини, що зумовлює високий рівень виникнення відкритої травми кисті з пошкодженням сухожиль та нервів. За даними різних авторів, ця категорія постраждалих становить 7–18 % усіх відкритих травм кисті (А.М. Волкова, 1991). Незважаючи на значні успіхи в лікуванні хворих із цією патологією, рівень незадовільних результатів лікування залишається високим і становить до 62 % випадків (И.Ю. Мигулева, 2000; Л.Ю. Науменко, 2005).

Мета дослідження: вивчити структуру травми у хворих із поєднаними пошкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті та нервів верхньої кінцівки.

Матеріали та методи

Нами проведено аналіз клінічних спостережень 319 пацієнтів із поєднаними пошкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті та нервів верхньої кінцівки, які знаходились на лікуванні у клініці мікрохірургії та відновного лікування наслідків травм НДІТО ДонНМУ ім. М. Горького та відділення мікрохірургії  кисті ОКТЛ м. Донецька в період із 2004 по 2011 рік. 206 постраждалих лікувались зі свіжими пошкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті та нервів верхньої кінцівки, 113 пацієнтів — із наслідками даних травм, Усі пацієнти були прооперовані нами, лікування включало в себе первинну хірургічну обробку ран та відновлення всіх пошкоджених структур в ургентних пацієнтів, відновлення або пластику функціональних структур у планових пацієнтів. Пацієнтам, які отримували лікування в плановому порядку (21 особа), проводилось дослідження видалених грубих келоїдних або гіпертрофічних рубців із метою їх подальшого вивчення. Аналіз усіх клінічних випадків включав оцінку статі та віку пацієнтів, соціальної та професійної належності, механізму травми та рівень пошкодження сухожиль згиначів та нервів верхньої кінцівки. Нами були проаналізовані причини виникнення даних травм, виявлені травмуючі агенти, що найбільш часто зустрічаються. Розподіл хворих за статтю та віком наведений у табл. 1. З аналізу даних табл. 1 видно, що найбільша кількість поєднаних пошкоджень сухожиль згиначів пальців кисті та нервів верхньої кінцівки припадає на людей найбільш працездатного віку (від 21 до 60 років) та становить 317 осіб (74,9 %). Дітей та молодих людей (до 20 років) було 71 особа (22,3 %); людей віком понад 60 років — 9 осіб (2,8 %). Розподіл за статтю показує явне переважання серед постраждалих чоловіків — 258 осіб (80,9 %), що пов’язано з більш активною участю в повсякденній виробничій та побутовій діяльності, а відповідно — з підвищеним ризиком отримання травми. Соціальна структура групи постраждалих, що вивчається, наведена в табл. 2. Аналіз табл. 2 свідчить про численну перевагу травмованих робітників, які зайняті в основних галузях промисловості, — 146 осіб (45,8 %), у тому числі 126 (39,5 %) чоловіків. Це пояснюється соціальним складом нашого регіону та вказує на високу соціальну значимість проблеми, що вирішується. Також неочікувано високий рівень непрацевлаштованих пацієнтів — 100 осіб (31,3 %). Така кількість хворих, які ніде не працюють, мабуть, пов’язана зі складною економічною ситуацією у країні, коли частина пацієнтів працює без офіційного працевлаштування або працюють «на себе». Також неможливо не відмітити значну кількість учнів та студентів — 47 осіб (14,7 %). Разом із тим під нашим наглядом знаходилось усього 2 пацієнти, які були травмовані на виробництві. Ми вважаємо, що ця цифра не відповідає дійсності, тому що певна кількість пацієнтів не усвідомлюють ступеня тяжкості отриманої травми та приховують її обставини. Найбільша кількість пацієнтів (90,3 %) були травмовані гострими ріжучими предметами без утворення значної зони руйнування або пошкодження оточуючих тканин (ніж, скло, металевий лист тощо). 8,5 % пацієнтів отримали пошкодження від дії травмуючих агентів, що мають значну кінетичну енергію (циркулярна пила, диск «болгарки» та інші). Цы пошкодження характеризуються значним об’ємом руйнування тканин. У 192 (60,2 %) випадках мала місце травма правої верхньої кінцівки, у 127 (39,8 %) випадках — лівої. У 16 (5 %) пацієнтів було діагностовано пошкодження обох кінцівок. За механізмом травми пацієнти розподілились таким чином (табл. 3). Розподіл постраждалих залежно від рівня пошкодження (табл. 4) свідчить про те, що найбільша кількість поєднаних травм сухожиль згиначів пальців кисті та нервів верхньої кінцівки припадає на другу зону кисті — 161 особа (50,5 %). Друге місце за частотою пошкодження займає дистальна третина передпліччя, що відповідає четвертій зоні, — 81 особа (25,5 %). У 67 (21 %) пацієнтів пошкодження було діагностовано в третій зоні, а на долю першої зони припало лише 10 (3 %) випадків. Також при аналізі даних табл. 4 видно, що найчастіше травмувався один або два пальці, відповідно 152 (47,7 %) та 66 (20,7 %) випадків. У той же час на рівні передпліччя в 74 % випадків було травмовано три сухожилля згиначів або більше. Пошкодження нервів у пацієнтів розподілились таким чином (табл. 5). З даних, наведених у табл. 5, видно, що найчастіше пошкоджувались нерви на рівні другої зони кисті, — 271 (49,9 %) нерв, що співвідноситься з кількістю пацієнтів, які отримали травму сухожиль на цьому рівні, — 50,5 %. Наступні місця за кількістю травмованих нервів займають третя (25,2 %) та четверта зона (21,4 %) відповідно. Характерною особливістю травми на рівні передпліччя є поєднання пошкодження сухожиль згиначів із пошкодженням мінімум одного нерва, ліктьового або медіального. Тяжкість травми в пацієнтів із поєднаним пошкодженням сухожилків та нервів на рівні третьої та четвертої зон неабиякою мірою обумовлена тим, що на цьому рівні до складу нервів, окрім сенсорних, входять також і моторні гілки, що викликає більш тяжкі функціональні порушення в кисті внаслідок денервації її власних м’язів. Згідно з нашими спостереженнями, медіальний нерв травмується декілька частіше, аніж ліктьовий. Травму медіального нерва ми спостерігали у 78 (14,4 %) пацієнтів, а ліктьового — у 57 (10,5 %) пацієнтів. 28 (8,8 %) пацієнтів отримали травму обох нервів передпліччя одночасно. Окрім сухожиль згиначів пальців кисті, пошкодження нервів у четвертій зоні завжди супроводжувалось пошкодженням сухожиль згиначів кисті із відповідної сторони.

Висновки та обговорення

Отже, найбільша кількість поєднаних пошкоджень сухожиль згиначів пальців кисті та нервів верхньої кінцівки припадає на людей найбільш працездатного віку та становить 317 осіб (74,9 %). Розподіл за статтю показує явне переважання серед постраждалих чоловіків — 258 осіб (80,9 %). Найбільша кількість пацієнтів (90,3 %) були травмовані гострими ріжучими предметами без утворення значної зони руйнування або пошкодження оточуючих тканин (ніж, скло, металевий лист тощо). У 192 (60,2 %) випадках мала місце травма правої верхньої кінцівки. Найбільша кількість поєднаних травм сухожиль згиначів пальців кисті та нервів верхньої кінцівки припадає на другу зону кисті — 161 особа (50,5 %), нерви також найчастіше пошкоджувались на рівні другої зони кисті — 271 (49,9 %) нерв, що співвідноситься з кількістю пацієнтів, які отримали травму сухожиль на цьому рівні, — 50,5 %. Таким чином, видно, що відкрита травма кисті з поєднаним пошкодженням сухожиль та нервів є значною проблемою як соціального, так і медичного характеру. З огляду на структуру травми та значний відсоток незадовільних результатів лікування ця проблема потребує подальшого вивчення, розробки нових та удосконалення існуючих методів діагностики та лікування.