Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Вступ

Найбільшу складність у лікуванні наслідків травм у ділянці плечового суглоба становлять пацієнти із застарілими ушкодженнями ротаторної манжети плеча (РМП), з ускладненими привідними і ротаційними контрактурами в плечовому суглобі та стійкою втратою функції верхньої кінцівки [1, 6, 10]. Складною залишається проблема хірургічного відновлення анатомічного положення великого горбика плечової кістки (ВГПК) при застарілих переломах, що зростаються чи зрослися зі зміщенням, із розвитком посттравматичних змін у навколосуглобових м’яких тканинах, синдрому субакроміального конфлікту (ССК), недостатньої функції РМП, що вплинули на втрату функції плечового суглоба [7, 8].

Значна розбіжність поглядів спеціалістів різних клінік, активне обговорення в літературі результатів лікування свідчать про незадоволеність результатами лікування даної патології. Триває дискусія щодо доцільності взагалі потреби оперативного лікування. Деякі автори вважають, що оперативне лікування призводить до погіршення функціональних результатів. Відомі способи лікування неможливо застосувати для відновлення застарілих ушко­джень РМП і позиції та зрощення ВГПК, тому що виникають дегенеративно-дистрофічні зміни в тканині манжети та її ретракція з укороченням. Відірвану частину манжети чи зміщений ВГПК технічно неможливо рефіксувати до свого ложа, зберігається дефект [7, 9, 10], важко створити належні умови для їх загоєння та відновлення. Підходи до проблеми хірургічного лікування залишаються неоднозначними [4–6, 9, 11].

У зв’язку з цим досить важливо переглянути всі можливі шляхи досягнення позитивних результатів відновлення біомеханіки плечового суглоба внаслідок задавненої втрати важливих функції м’язів ротаторів плеча.

Мета роботи — покращити результати лікування хворих із застарілими ушкодженнями ротаторної манжети плеча, застарілими переломами ВГПК на основі аналізу та визначення оптимальних підходів до оперативного лікування цієї категорії хворих.

Матеріали та методи

У 2007–2010 роках оперативне лікування проведено 12 пацієнтам із застарілим ушкодженням РМП, 14 пацієнтам із застарілими переломами великого горбика плечової кістки, які перебували на лікуванні в клініках кафедри травматології та ортопедії НМУ імені О.О. Богомольця. Середній вік прооперованих пацієнтів становив 54 роки (34–76 років). Дев’ятнадцять оперативних втручань виконано на правому плечі, 7 — на лівому. Діагностика даних ушкоджень ґрунтувалася переважно на клінічних ознаках втрати функції РМП, ССК та наявності контрактури в суглобі, рентгенологічного, сонографічного, ЯМР-, КТ-досліджень.

Оцінені всі типи та форми ушкодження манжети (табл. 1).

Використовували класифікацію Snyder [11].

Розрив манжети на всю товщину:

С1 — малий, повний розрив крапчастого розміру.

С2 — середній, ≤ 2 см, що включає 1 сухожилок без ретракції.

С3 — великий, що включає 1 сухожилок із ретракцією 3–4 см.

С4 — масивний, 2 та більше сухожилків зі значним скороченням та рубцюванням.

Згідно з класифікацією за Ellman Gartsman [3], дефект манжети серпоподібної форми визначений у 3 випадках, L-подібний — 1, зворотний L-подібний — 0, трапецієподібний — 2, масивний — 6.

Перелом кортикальної пластинки ВГПК, що фактично асоціюється з повним черезкістковим відривом РМП, був у 3 випадках. Скалкові переломи великого горбика мали місце у 8 пацієнтів.

У 18 пацієнтів давність ушкодження становила 3–6 місяців, у 6 пацієнтів — 6–9 місяців, у 2 — понад 9 місяців.

Серед прооперованих — 9 чоловіків, 17 жінок.

Оперативні втручання з урахуванням усунення ССК плечового суглоба та попередження його розвитку у віддаленому післяопераційному періоді проведено 22 пацієнтам.

Усім пацієнтам із ушкодженням РМП виконаний її черезкістковий шов; у 5 пацієнтів черезкістковий шов поєднувався з пластикою дефекту РМП місцевими тканинами. У 7 пацієнтів операція доповнювалась акроміопластикою за Neer, в одного пацієнта з контрактурою в плечовому суглобі — артролізом.

Серед прооперованих: 2 пацієнтам виконано видалення ВГПК, черезкістковий шов РМП; 3 — акроміопластику за Neer, остеосинтез ВГПК за допомогою якірних гвинтів; 4 пацієнтам — металоостео­синтез ВГПК, із них у 2 випадках металоостеосинтез ВГПК доповнювався акроміопластикою. У 5 випадках фіксація здійснена за допомогою розробленого фіксатора — фігурної пластини (деклараційний патент № 14731 «Пристрій для лікування переломів великого горбика плечової кістки» від 15.05.2006). У 2 пацієнтів оперативне втручання доповнювалось артролізом плечового суглоба.

Віддалені результати вдалося простежити в 26 хворих, яких періодично оглядали на 3, 6, 12 та 24-му місяцях від дня операції. Середній термін спостереження за пацієнтами після операції становив 13 місяців (3–29 міс.). Оцінка функції суглоба визначена за 100-бальною шкалою Nirschl — Budoff [1, 3].

Результати та їх обговорення

Велику увагу приділяли передопераційній підготовці, що була спрямована на усунення контрактури в суглобі, нормалізацію сили м’язів верхньої кінцівки та плечового поясу.

Інтраопераційно мали місце ретракція РМП, її внутрішньосухожильні розриви з різновекторним зміщенням фрагментів ВГПК, значні рубцеві зміни ротаторного інтервалу, рубцювання субакроміального відділу суглоба. Звільняли від регенерату ложе ВГПК, від спайок — субакроміальний простір, мобілізували та виконували транспозицію ВГПК дистальніше та наперед у положенні відведення плеча, ліквідували функціональну нездатність м’язів РМП. Репозиція фрагментів великого горбика до свого ложа здійснювалася з урахуванням фасеток прикріплення сухожилків m. supraspinatus, m. infraspinatus та m. teres minor у положенні їх різновекторного натяжіння. Стабільна фіксація ВГПК у такому положенні, за умови остеопорозної кістки та ретрагованих м’язів РМП, досягалася завдяки використанню розробленого металофіксатора, що має дві фіксуючі ніжки з накістковими зубцями для фіксації фрагментів ВГПК та фіксуючого базового зубця. Опорний зубець призначений для занурення в епіметафіз під кутом 95–140° щодо подовженості пластини, яка є тонкою, пластичною, легко моделюється.

У разі вірогідної клініко-інструментальної діагностики масивного розриву манжети застосовували дельтаподібно-грудний доступ. Цей доступ, що дозволив провести адекватну ревізію можливого поширення дефекту, створити максимально можливу мобілізацію передньої порції манжети, виконаний нами в 8 випадках.

В інших випадках зроблено передньоверхній черездельтаподібний доступ із субперіостальним Т-подібним відтинанням від акроміального відростка лопатки передньої порції дельтаподібного м’яза в межах 1 см. Довжина черезм’язового роз’єднання не перевищувала 5 см (накладено превентивний шов). Методика втручання дещо відрізняється від описаних у літературі.

Ретельно ідентифікували та відділяли РМП у випадках її зрощення з субакроміально-субдельтаподібною сумкою. Звільняли від регенерату ложе ВГПК. Для мобілізації зміщеної субакроміально манжети, а також профілактики субакроміального стиснення здійснювали субакроміальну декомпресію, що включала резекцію передньонижнього краю акроміального відростка лопатки (акроміопластику) та резекцію дзьобоподібної акроміальної зв’язки. Ми вважаємо, що значний debridement, подібно субтотальній бурсектомії при відновленні РМП, резекції її країв до нормальної тканини робити не потрібно. У положенні максимального відведення верхньої кінцівки в лопатковій площині за натяжінням РМП визначали місце її можливої фіксації у верхньому відділі анатомічної шийки плечової кістки. Долотом формували нову інсерційну площадку. Для збільшення площини контакту РМП з кісткою видаляли частину хрящового покриву голівки, що, в свою чергу, визначає якість зрощення сухожилля з кісткою. Рефіксацію здійснювали в положенні відведення, незначної зовнішньої ротації плеча черезкістковим прошиванням. Ступінь натяжіння при ушиванні контролювали можливістю приведення плеча до кута 45° від тулуба.

У 3 випадках, за умови остеопорозної кістки та ретрагованих м’язів РМП, фіксація манжети в такому положенні досягалася завдяки використанню якірних гвинтів фірми De Puy. Таким чином відновлювали стабілізуючу функцію м’язів ротаторів плеча.

Складнішою є проблема пластики дефекту поверхневих проксимальних волокон манжети, відповідальних за елевацію плеча. Для пластики дефекту використовували місцеві тканини — дубльовану гіпертрофовану субакроміальну сумку. Остання прошивалася верхнім листом максимально проксимальніше по осі сухожилля m. supraspinatus, армувалася ниткою та прошивалася капюшоном на великому горбику плечової кістки. Відновлювали ротаторний інтервал та субакроміально-субдельтаподібну сумку. Ретельно черезкістково рефіксували відсічені краї дельтаподібного м’яза, дренували та пошарово ушивали операційну рану.

Іммобілізацію проводили за допомогою відвідної шини для плечового суглоба (деклараційний патент № 5901 від 15.03.2005) чи відвідної подушки під кутом 60° відведення, помірного згинання та зовнішньої ротації. Із 3-го тижня за допомогою пружинно-гвинтового модуля шини дозволяли пасивне відведення плеча від кута 60° до кута 120°. Іммобілізація тривала 1,5 місяця. Потім приведення плеча здійснювали поступово гвинтовим модулем шини зі швидкістю 5° (0,5 см гвинтового модуля) на добу, тобто виконували дистракцію сухожилків манжети зі швидкістю 1 мм на добу, що дозволило усунути грубу ретракцію м’язів ротаторів плеча.

Усім пацієнтам потребувалося проведення адекватної реабілітації в післяопераційному періоді, оскільки в них є високий ризик розвитку адгезивного капсуліту плечового суглоба [3]. Післяіммобілізаційна реабілітація, що заснована на наданих хірургом, фізіотерапевтом, інструктором ЛФК рекомендаціях, головним чином залишалась особистою відповідальністю пацієнта. До комплексу відновної програми обов’язково включали мануальну розробку рухів у плечовому суглобі, що здійснювалась особисто хірургом або асистентом хірурга. М’яка техніка (МТ) лікувальних прийомів мануальної терапії суглоба включала мобілізацію, м’язoво-енергетичну техніку, міофасціальний риліз, постізометричну релаксацію.

Протягом перших 7–10 днів лікувальні прийоми МТ проводяться в положенні лежачи. Сеанс триває 20 хвилин. Після досягнення достатнього об’єму пасивних і активних рухів у положенні лежачи в подальшому лікувальні прийоми МТ проводяться в положенні сидячи на стулі. Лопатка пацієнта притиснута боком до спинки стула, на яку покладена м’яка підкладка.

Для того щоб зменшити больові відчуття у пацієнтів, перед виконанням методики мануальної розробки рухів у суглобі необхідно застосовувати фізіотерапевтичні процедури, локальні ін’єкції препаратів та масаж.

Ми проаналізували динаміку інтегративних показників відновлення функції плечового суглоба у 26 пацієнтів після лікування згідно зі шкалою Nirschl — Вudоff, що є найбільш об’єктивною за критеріями [1, 3]. Максимально повне відновлення функції плечового суглоба за розрахунками даної системи становить 100 балів. Відмінним результатом вважали відсутність больового синдрому, можливість елевації до 160° та відновлення сили верхньої кінцівки.

До оперативного лікування середній показник функції плечового суглоба у 26 пацієнтів становив 43,7 бала, за аналізом результатів лікування через 3 місяці — 56,4 бала, через 6 місяців — 72,5 бала, за результатами через 1 рік — 80,3 бала. Практично повне функціональне відновлення плечового суглоба (90–100 балів) відбулося у 2 пацієнтів, добрий результат відновлення (80–89 балів) — у 8 пацієнтів, помірно обмежена функція суглоба (70–79 балів) визначена у 13 хворих, значне обмеження функції суглоба  (0–69 балів) — у 3 пацієнтів.

Отже, у пацієнтів визначалося поступове відновлення функції суглоба, результати лікування в цілому оцінені як задовільні та добрі.

Висновки

Таким чином, запропонований спосіб оперативного лікування застарілих ушкоджень ротаторної манжети плеча дозволив забезпечити її надійну рефіксацію, заміщення її дефекту при застарілих масивних ушкодженнях за рахунок власних тканин, не використовуючи при цьому штучних імплантатів чи транспозиції сухожилків інших м’язів, тим самим відносно атравматично виконати оперативне втручання та відновити переважно стабілізуючу функцію РМП.

Використання розробленої пластини з фік­сую­чими зубцями дозволило оптимізувати технологію оперативного лікування застарілих переломів ВГПК, поліпшити стабільну фіксацію фрагментів.

Режим іммобілізації за допомогою полі­функ­ціо­наль­ної шини в разі реконструктивного низведення ВГПК враховує адаптацію м’язів РМП до поступового натяжіння. Методика післяопераційної динамічної ім­мобілізації дозволяла покращити та при­скорити реабілітацію з відновлення функції плечового суглоба.

Комплексна методика фізичної реабілітації з включенням ортопедичної мануальної терапії суглоба є найбільш ефективною за результатами ін­те­гра­тивних показників відновлення функції плечового суглоба.