Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Вступ

До найбільш частих наслідків тяжких пошко­джень кисті відносять втрату пальців, значні пошко­дження анатомічних структур. Лікування хворих із тяжкими травмами кисті, що супроводжуються дефектами, є тривалим і багатоетапним [2]. Практика хірургії кисті потребує науково обґрунтованих комплексних підходів до обсягу, характеру та послідовності хірургічних втручань. Велика кількість існуючих методів реконструкції кисті з використанням тканин травмованих кінцівок, варіантів невільної пластики, відсутність чітких показань для їх застосування, багатоетапність операцій і незначний функціональний та косметичний дефекти створюють необхідність подальшого удосконалення способів відновлення травмованої кисті [3, 5].

З метою відновлення втраченої внаслідок травми так­тиль­ної зони кисті ми застосовували пересадку на дефект вас­куляризованих комплексів тканин із невротизацією, коли нерв-донор з’єднували з нервом-реципієнтом безпосередньо [4].

Незважаючи на значні успіхи сучасної хірургії кисті, численні публікації, що присвячені від­нов­лен­ню чутливості, залишається недостатньо вивченою ці­ла низка питань як тактичного, так і технічного плану при відновленні чутливості в результаті створення першого пальця кисті з використанням мікрохірургічної техніки.

Мета роботи — досягти відновлення якісних та кількісних показників чутливості при поліцизації частиною ушкодженого 4-го променя кисті (при збе­ре­женні проксимальної, середньої фаланг та проксимального міжфалангового суглоба), покращення функціональних та косметичних результатів.

Матеріали та методи дослідження

Упродовж 2007–2010 років на кафедрі загальної хірургії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, у Київському міському центрі пластичної мікрохірургії та хірургії кисті було проведено клінічні спостереження у двох групах пацієнтів віком від 16 до 69 років. Досліджувану групу становили 9 пацієнтів, які були прооперовані за нашою методикою з прямою невротизацією при поліцизації частиною ушкодженого 4-го променя кисті (епіневральні шви між куксами пальцьових нервів 4-го променя та куксами власних нервів 1-го пальця під оптичним збільшенням (ґ 5) за допомогою мікрохірургічної техніки).

У післяопераційному реабілітаційному періоді в комплексному лікуванні пацієнтам призначали антикоагулянти прямої дії — Цибор 3500 МО підшкірно один раз на добу протягом чотирнадцяти днів, препарат антиоксидантної дії — a-ліпоєву (тіоктова, вітамін N) кислоту (Берлітіон). Контрольну групу становили 17 пацієнтів, яким виконувались оперативні втручання традиційними методами при створенні 1-го пальця кисті, такими як фалангізація 1-ї п’ясної кістки, поліцизація неушкоджених 3-го, 4-го пальців кисті без прямої невротизації комплексів тканин.

Спочатку проводили загальне знеболення пацієнта. Виконували розмітку рівня виділення (згідно з рентгенівськими знімками пальців) кукси 4-го пальця. Під джгутом проводили обробку реципієнтної зони (обробляли кістку, мобілізували пальцьові нерви, лезом обновлювали їх кінці, дві вени по тильній поверхні кисті). Виконували дугоподібний розріз по долонній поверхні кисті від пальцедолонної складки кисті до рівня поверхневої долонної дуги (середня третина довжини п’ясткових кісток). Під оптичним збільшенням (ґ 5) за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяли власні судинно-нервові ніжки комплексу до рівня поверхневої долонної дуги, лігували всі анастомози з глибокою долонною дугою та дистальніше біфуркації. Пальцьові нерви пересікали на 1,5 см проксимальніше рівня розмітки комплексу на шкірних покривах. По тильній поверхні кисті виконували дугоподібний доступ, мобілізували та включали в комплекс дві пальцьові вени. Мобілізували сухожилля згинача та розгинача, включали до складу комплексу. Виконували виділення комплексу залежно від рівня кукси 1-го пальця, пошарово закривали донорську рану.

На другому етапі виконували транспозицію комп­лексу кукси 4-го променя в позицію 1-го пальця з по­дальшим остеосинтезом спицями, шви сухожиль (поліамід 3/0) після транспозиції поверхневого згинача 2-го пальця та довгої голівки променевого розгинача. Далі знімали джгут, обережно робили біполярний гемостаз, перевіряли кровообіг у комплексі. Під оптичним збільшенням (ґ 5) за допомогою мікрохірургічного інструментарію виконували мікрохірургічні шви пальцьових вен комплексу з власними тильними венами кисті за загальнопри­йнятими правилами за типом «кінець в кінець» (нейлон 10/0) на колючій атравматичній голці.

На третьому етапі під оптичним збільшенням (ґ 5) за допомогою мікрохірургічного інструментарію виконували епіневральні шви кукси пальцьових нервів 4-го променя з власними нервами 1-го пальця (нейлон 9/0) на колючій атравматичній голці. Накладали рідкі шви на шкіру (нейлон 4/0). Гемостаз за ходом операції, асептична пов’язка. Шви знімали на 16-ту добу після операції.

У післяопераційному періоді призначали низькомолекулярні гепарини (Цибор 3500 МО — 0,2 мл підшкірно один раз на добу) залежно від ваги пацієнта, антибіотикотерапію (тулізид 1000 мг два рази на добу, внутрішньом’язово), знеболюючу терапію (дексалгін 2,0 мл внутрішньом’язово), венотоніки (детралекс по 2 капсули три рази на добу), протинабрякову терапію (L-лізину есцинат 5 мл на 100 мл ізо­тонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крап­линно 1 раз на добу), Берлітіон 600 мг в 250 мл ізотоніч­но­го розчину натрію хлориду упродовж 5 днів, а потім 600 мг один раз на добу протягом 3 місяців. Дозовані рухи в суглобах розпочинали залежно від цілісності сухожильно-зв’язкового апарату.

Результати та обговорення

Аналіз результатів хірургічного лікування (до­слід­­ження чутливості клаптів) контрольної та до­сліджуваної груп пацієнтів здійснювали на 3, 9, 14-ту, 21-шу добу та в 1, 2, 3-тю, 6, 12-й місяці після­опе­ра­цій­ного реабілітаційного періоду. Для розрахунків показників чутливості застосовували 5-бальну шкалу за H. Millesi [6], що включає вимір больової, так­тиль­ної чутливості, дискримінаційної чутливості: 0 балів, 0 % чутливості — анестезія; 1 бал, 20 % чутливості — глибока больова чутливість; 2 бали, 40 % чутливості — больова і тактильна чутливість; 3 бали, 60 % чутливості — дискримінація 11–15 мм, 4 бали, 80 % чутливості — дискримінація 7–11 мм, 5 балів, 100 % чутливості — дискримінація 6 мм і менше.

Больову чутливість досліджували за методикою кіль­кіс­ної оцінки мінімальної сили механічної дії на нервові рецептори. Визначали чутливість у відсотках порівняно з нормою, прийнятою за 100 %, за допомогою подразнення больових рецепторів шкіри ін’єкційною голкою. По­ріг тактильної чутливості визначали за допомогою модифікованої мето­ди­ки кількісної оцінки мінімальної сили механічного впливу на тактильні рецептори [1]. Розрахунок порушень тактилогнозу проводили за тестом на збирання предметів (модифікований тест Моберга), що виконується із закритими очима. Вра­хо­ву­ється кількість зібраних і розпізнаних предметів, час, затрачений на виконання тесту порівняно із непошкодженими пальцями. Дискримінаційну чутливість визначали у двох точках при обстеженні двоголковим циркулем Вебера.

Ступінь відновлення кровообігу в транспонованому комплексі тканин вивчали за допомогою безконтактної термометрії — цифровим інфра­чер­во­ним пірометром Mini-flesh (точність приладу ± 1,5 °С). Час вимірювання — 0,5 с. Оптичне збільшення 1 : 1. Отримані результати термометрії порівнювали з неушкодженою симетричною ді­лян­кою кис­ті. Повне відновлення температурних показників пересадженого комплексу після реіннервації наставало в межах одного року і збігалося з відновленням тактильної, температурної, больової й дискримінаційної чутливості.

Було отримано порівняльну характеристику середніх по­каз­ників відновлення якісних та кіль­кіс­них параметрів шляхом прямої невротизації при поліцизації частиною пошкодженого 4-го променя кисті. У групі пацієнтів, прооперованих за нашою методикою, були отримані такі результати: від­нов­лен­ня тактильної чутливості — 10–12-й тиждень, бо­льової чутливості — 9–14-й тиждень, температурної (хо­ло­дової) — 13–18-й тижні, температурної (теплової) — 12–20-й тиждень, дискримінаційної чутливості — 19–32-й тижні — відновлення до рівня 8–10 мм. У контрольній групі від­новлення больової і тактильної чутливості відбувалося в середньому через рік і більше після оперативного втручання, а в деяких випадках дискримінаційна чутливість взагалі не від­новилася.

За даним методом оцінки реіннервації комплексу тканин досліджувану групу оцінили на 4 бали, 80 % чутливості, конт­рольну групу — на 2 бали, 40 % чутливості. Раннє від­нов­лення чутливості добре васкуляризованого комплексу тканин відбулось за рахунок прямої невротизації — епі­нев­раль­них швів між куксами пальцьових нервів 4-го променя та куксами власних нервів 1-го пальця. Приживлення комп­лексу спостерігали в усіх випадках. Рухових порушень паль­ців кисті не відзначали. Проведені медикаментозне та фі­зіо­те­ра­певтичне лікування, дозована ЛФК-терапія.

Висновки

1. Спосіб прямої невротизації шляхом сучасного способу поліцизації частиною пошкодженого 4-го променя кисті забезпечує адекватне відновлення якісних та кількісних показників чутливості, дає добрі функціонально-косметичні результати.

2. Використання в роботі інструментального методу безконтактної термометрії — апарата Mini-flesh дозволило нам контролювати ступінь відновлення кровообігу в транспонованому комплексі тканин.

3. Включення в схему медикаментозного лікування антикоагулянта прямої дії Цибор 3500 МО підшкірно один раз на добу упродовж чотирнадцяти днів дало нам можливість уникнути тромбозу судинних анастомозів та некрозу комплексу, а препарату Берлітіон у добовій дозі 600 мг — вплинути на процеси швидкої регресії порушення нервової провідності регенерації нервових клітин, прискорюючи відновлення чутливості.