Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Введение

Переломы вертельной области представляют наряду с переломами шейки бедра большую медико-социальную проблему. Встречаются они наиболее часто у людей пожилого и старческого возраста и очень часто, к сожалению, сопровождаются утратой интереса к жизни.

Тактика лечения вертельных переломов в Украине за последние десятилетия претерпела значительные изменения — от консервативного подхода до оперативного. Оперативное лечение позволяет улучшить уход за больными, резко сократить время пребывания их в стационаре за счет ранней мобилизации, снизить летальность в результате осложнений, а также ускорить социальную реабилитацию.

Цель настоящей работы — сравнение применения современного метода оперативного лечения вертельных переломов бедренной кости с использованием DHS-системы и традиционного остеосинтеза угловой пластиной.

Материалы и методы

Нами проведен анализ результатов лечения 68 больных с переломами вертельной области бедра, прооперированных в областном травматологическом отделении 1-й городской клинической больницы г. Полтавы за период 2008–2010 гг.

Все пациенты были разделены на две группы: основная группа — больные, пролеченные с использованием DHS-системы; контрольная — с использованием угловых пластин.

По возрасту больные распределялись следующим образом: 20–40 лет — 9 человек, 41–60 — 19 пациентов, 61–80 — 36 пострадавших, 81–86 — 4. Существенной возрастной разницы между группами нами не отмечено. Среди потерпевших было 37 мужчин и 31 женщина (средний возраст 63,7 года).

Оперативное лечение проводилось в среднем через 7–10 дней после травмы, двоим пациентам — через 1,5 месяца. У 52 пострадавших оперативное вмешательство было выполнено с использованием DHS-конструкции, у остальных 16 пациентов — с использованием угловых пластин.

В стационаре все больные с вертельными переломами в предоперационном периоде тщательно обследовались по общепринятым принципам. В послеоперационном периоде проводилась восстановительная терапия, которая имела существенную разницу между группами.

Активизация больных с использованием DHS-сис­темы начиналась со второго дня после операции. Пациентам разрешали садиться в кровати, ложиться на здоровый бок, с третьих-четвертых суток — садиться, постепенно опуская ноги на пол. С 5–6-го дня при помощи инструктора больные стояли возле кровати, опираясь на здоровую ногу, держась за балканскую раму. Активные движения на костылях начинали с 7–8-х суток, с 50% нагрузкой на оперированную ногу.

Сроки активизации больных, прооперированных с использованием угловой пластины, были начаты на 2–3 дня позже по сравнению с пациентами основной группы. Активные движения на костылях начинали с 8–10-х суток, но без нагрузки на оперированную ногу.

Выписывались пациенты через 12–14 дней (после снятия швов). Амбулаторно рентгенконтроль проводили через 2 месяца с момента операции, оценивали степень регенерации костной ткани, после чего решали вопрос об увеличении двигательной нагрузки на оперированную конечность до 75 % при DHS-системе и 50 % — при использовании угловых пластин. Очередной рентгенологический контроль проводили через 3 месяца, и в 95,6 % случаев больным основной группы разрешали движения с опорой на палочку. Пациентам контрольной группы разрешали 50% нагрузку с костылями, а ходьбу с палочкой — через 4 месяца после операции.

Результаты исследования

В основу оценки результатов лечения больных положены стандарты оценки качества лечения повреждений и заболеваний органов движения и опоры, изложенные в Приказе МЗ Украины № 41 от 30.03.1994 г. «О регламентации ортопедо-травматологической службы в Украине» с изменениями, предложенными А.В. Калашниковым [3]. Было учтено 5 признаков (критериев), каждый из которых оценивали в 3, 2 или 1 балл (табл. 1).

В данной системе учтены такие критерии, как субъективное ощущение больных, наличие сращения отломков костей и наличие биомеханических нарушений, относительная длина конечностей, объем движений в суставах, восстановление работоспособности. Хорошим результатом считали сумму баллов 15–12, удовлетворительным — 11–8, неудовлетворительным — 7–5.

Общая оценка функциональных исходов в послеоперационном периоде и в процессе восстановительного лечения представлена в табл. 2.

Хорошие результаты лечения были в большинстве случаев у пациентов основной группы (92,3 %), у больных контрольной группы — 50 %, что позволило сократить сроки нетрудоспособности у работающих пациентов. В случаях с удовлетворительным результатом у пострадавших отмечали возникновение контрактур, однако социальная адаптация этих пациентов была достаточной в обеих группах.

У пациентов с неудовлетворительным результатом отмечали отсутствие сращения перелома и нестабильность фиксации через 3 месяца после операции. С нашей точки зрения, это произошло в связи с поздними сроками оперативного вмешательства, которое проводилось через 1,5 месяца после травмы (пациенты до госпитализации лечились дома, что создало определенные технические трудности во время вмешательства), а также из-за наличия остеопороза, способствовавшего неудовлетворительному результату). Этим пациентам проводилось повторное оперативное лечение.

Выводы

1. Оперативное лечение переломов вертельной области бедренной кости  с использованием DHS-конст­рукции в отличие от традиционного остеосинтеза угловыми пластинами менее травматично, позволяет фиксировать отломки с разной степенью компрессии, что приводит к более раннему сращению.

2. Высокая степень фиксации отломков с использованием DHS-конструкции позволяет проводить более раннюю активизацию пациентов, послеоперационную реабилитацию.

3. Возможность ранней дозированной нагрузки на оперированную конечность приводит к более быстрой социальной адаптации пациентов, уменьшению сроков нетрудоспособности.