Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Проблема лечения больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных костей конечностей до сих пор остается сложной, многоплановой и не до конца решенной для гнойной ортопедии. Посттравматический остеомиелит (ПТО) является одним из наиболее распространенных осложнений открытых (27–51 %) и закрытых (0,65–9,6 %) переломов костей конечностей. Необходимость больших материальных затрат на решение медико-социальных проблем, связанных с ПТО, заключается в том, что больше трети больных посттравматическим остеомиелитом имеют продолжительную временную утрату трудоспособности, а 68 % — стойкую. В общей структуре инвалидности от травм опорно-двигательной системы инвалидность вследствие остеомиелита достигает около 13 %, что, в свою очередь, вызывает крайний интерес. Выраженные нарушения гомеостаза организма и полиморфность поражения делают оптимальным проведение интенсивного лечения на всех этапах. Предоперационный период не является исключением. Однако однозначно признанных принципов его проведения не существует.

Таким образом, целью данной работы была разработка принципов проведения предоперационной подготовки у больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей конечностей.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 485 больных, лечившихся в клинике костно-гнойной инфекции ОТБ г. Донецка с 2002 по 2010 г. Предоперационная подготовка больных с травматическим остеомиелитом включала такие задачи: уточнение объема поражения; выявление имеющихся сопутствующих заболеваний; определение объема предстоящего вмешательства; коррекция основных нарушений в организме. Ближайшие и отдаленные результаты были прослежены нами в 472 случаях.

Результаты и их обсуждение

Ведущим методом исследований очага поражения сегмента, его костной ткани являлся метод рентгенологического обследования. Полученная информация, вместе с клиническими данными, позволяла решать вопрос о выраженности репаративных процессов кости, выявить секвестральную тень, зоны резорбции кости. В ряде случаев полученные сведения были недостаточными: не было полной информации о характере поражения костной ткани. Тогда проводились дополнительные рентгеновские исследования с использованием контрастного вещества. В случаях когда полученной при рентгенографии информации о масштабах поражения было недостаточно, нами использовалась спиральная компьютерная томография пораженного сегмента.

Наличие обширных рубцовых и рубцово-язвенных поражений предполагало решение вопроса о типе их пластики. Размер язвенного дефекта, глубина поражения мягких тканей, состояние анатомически и функционально важных образований (магистральные сосуды, нервы, сухожилия и мышцы) позволяли уточнить объем предполагаемого оперативного вмешательства, определяли возможность проведения пластической составляющей. Выполнение пластики незначительных дефектов было возможно местными тканями или расщепленными кожными лоскутами силами клиники, наличие же обширных дефектов требовало использования перемещенных кожных или кожно-мышечных лоскутов с использованием микрохирургической техники совместно с клиникой микрохирургии кисти и восстановительного лечения ДНИИТО. Это определило необходимость исследования состояния магистральных сосудов реовазографически, введением контрастных веществ и наиболее часто — УЗИ. Состояние магистральной и периферической гемодинамики способствовало уточнению объема консервативной терапии.

Анализ основных показателей гомеостаза организма позволил выявить имеющиеся нарушения функций организма, провести соответствующую коррекцию, выбрать наиболее подходящий вид анестезиологического обеспечения. В общеклинических анализах крови наиболее часто встречается анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ. Hаличие в моче белка, цилиндров, лейкоцитов и эритроцитов свидетельствовало также о токсических нарушениях при травматическом остеомиелите, о нарушении выделительной функции почек. Важное значение при определении предоперационной подготовки имели иммунологические, биохимические исследования, ЭКГ.

В связи с неуклонным ростом атипичных форм течения посттравматического остеомиелита все больные перед поступлением в клинику обследованы на наличие ВИЧ и гепатита С. Наличие положительных ответов на данные заболевания делает малоперспективным, а то и вообще неперспективным проведение комплексного реабилитационно-восстановительного лечения посттравматического остеомиелита без предварительного проведения противовирусной и иммунокорригирующей терапии.

После проведенного обследования больные осматривались узкими специалистами, при выявлении нарушений проводилась их коррекция, по показаниям проводились специальные исследования. Затем больные осматривались анестезиологом для определения оптимального вида анестезиологического пособия для проведения оперативного вмешательства.

Предварительное микробиологическое исследование очага позволяло выявить возбудителей, их концентрацию в отделяемом раневом секрете, чувствительность к антибиотикам. Это позволяло спланировать индивидуальное проведение целенаправленной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Выявление иммунологических и биохимических изменений в организме пострадавших послужило основой при выборе комплекса консервативных методов воздействия на организм пострадавших с посттравматическим остеомиелитом костей конечностей в послеоперационном периоде, так как от этого зависит исход всего лечения.

Лечебные мероприятия в предоперационном периоде носили индивидуальный характер. Hачинались они с подготовки местных тканей: производились частые перевязки с растворами антисептиков, сорбентами, дренированием очага гнойного воспаления. Десенсибилизирующая терапия включала в себя местное лечение (водный раствор борной кислоты и др.) и общее — антигистаминные препараты, препараты кальция, энтеросорбенты, витамин С; в тяжелых случаях применялись кортикостероиды. При выраженных явлениях интоксикации, тяжелых формах заболеваний проводилась массивная предоперационная инфузионная терапия. Она включала в себя водную нагрузку с форсированным диурезом под контролем водно-солевого баланса, применение энтеросорбентов, гидроксиэтилкрахмалов. С целью коррекции имеющейся анемии применялись препараты железа, при неэффективности проводились дробные переливания отмытых или свежезамороженных эритроцитов.

Основным содержанием предоперационного перио­да у пострадавших с травматическим остеомиелитом длинных костей являлось всестороннее исследование больных. Получение разносторонней исчерпывающей информации позволяло выработать оптимальный индивидуальный план оперативного, консервативного, а также реабилитационного лечения. Подготовка к оперативному вмешательству ставила своей целью снизить степень риска проведения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, создать условия для оптимального протекания интраоперационного и после­операционного периодов.

Выводы

1. Предоперационный период следует считать важным этапом в лечении больных с травматическим остео­миелитом длинных трубчатых костей.

2. Подготовка к оперативному вмешательству позволяла создать условия для оптимального протекания послеоперационного периода и улучшения окончательных результатов лечения.