Международный неврологический журнал 8 (46) 2011

Несмотря на широкое изучение перекисного окисления липидов в процессе окислительного стресса [5, 6], практически не изучена динамика окислительной модификации белков (ОМБ) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в процессе комплексного лечения. В остром периоде инсульта развиваются и нередко усиливаются тревожно-депрессивные расстройства, снижающие результаты реабилитации пациентов, приводящие к более длительной их нетрудоспособности [1, 3, 11]. Представляется важным изучение влияния окислительного стресса на динамику неврологического дефицита, тревожно-депрессивных расстройств у пациентов трудоспособного возраста с различными патогенетическими вариантами ишемического инсульта. Углубленное изучение в динамике окислительной модификации белков, анализ неврологических и нейро-психологических нарушений у пациентов в остром периоде ишемического инсульта с учетом патогенетических вариантов ишемического инсульта позволят обосновать их адекватную терапевтическую коррекцию и будут способствовать улучшению исходов заболевания, снижению инвалидности и летальности.

Цель исследования: изучить особенности клинических проявлений и тревожно-депрессивных расстройств в остром периоде инсульта у лиц трудоспособного возраста в зависимости от выраженности окислительного стресса, оптимизировав процесс лечения острого периода ишемического инсульта.

Материал и методы исследования

Изучено 80 больных трудоспособного возраста (от 45 до 60 лет) с разными вариантами ишемического инсульта (31 — с атеротромботическим инсультом (АТИ), 21 — с кардиоэмболическим (КЭИ), 14 — с гемодинамическим (ГДИ) и 14 — с лакунарным (ЛКИ)) в динамике (на первые, третьи и пятнадцатые сутки острого периода заболевания). Лиц мужского пола было 43, женского — 37. Выделены две группы больных с ишемическим инсультом: I — 39 (15 — с АТИ, 10 — с КЭИ, 7 — с ГДИ и 7 — с ЛКИ), принимавших наряду с традиционным лечением этилметилгидроксипиридина сукцинат по 200 мг внутривенно в течение 10 дней со второго дня заболевания, и II — 41 (16 — с АТИ, 11 — с КЭИ, 7 — с ГДИ и 7 — с ЛКИ) больной, получавший традиционное лечение. Контрольную группу составили 20 здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту.

Помимо клинико-анамнестического метода, нами использован ряд общепринятых методик обследования. Неврологический дефицит оценивался с помощью шкалы степени тяжести инсульта NIH-NINDS (National Institute of Health — National Institute of Neurological Disorders and Stroke) [7] и шкалы повседневной жизнедеятельности Бартел. Оценка реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) проводилась по тесту Ч.Д. Спилбергера, адаптированному Ю.Л. Ханиным. Для оценки депрессии использовалась шкала самооценки уровня депрессии Бека, для оценки качества жизни — опросник качества жизни больного (КЖБ).

Оценка окислительной модификации белков в сыворотке крови проводилась по методу Е.Е. Дубининой (1995) [2], который основан на реакции взаимодействия окисленных аминокислотных остатков белков с 2,4-динитрофенилгидразином (2,4-ДФГ) с образованием производных 2,4-динитрофенилгидразонов. Определение карбонильных производных белков с помощью 2,4-ДФГ позволяет оценить интенсивность этого процесса в норме и при состояниях окислительного стресса. Для анализа степени окисления белков использовали 0,1 мл сыворотки крови. Осаждение белков сыворотки крови осуществляли 20% раствором трихлоруксусной кислоты. Оптическую плотность образовавшихся комплексов динитрофенилгидразонов регистрировали на спектрофотометре (СФ-46). В результате реакции окисления белков могут образовываться альдегидные и кетонные группировки аминокислотных остатков, которые взаимодействуют с 2,4-ДФГ. Образовавшиеся комплексы с 2,4-ДФГ регистрировали при следующих длинах волн: 356, 370, 430 и 530 нм. Основное количество образовавшихся динитрофенилгидразонов относится к альдегидам и кетонопроизводным нейтрального характера (356, 370 нм — I и II длины волн). Разница в показателях между группами зависела от степени оксидантного состояния. Уровень алифатических альдегидо- и кетонопроизводных динитрофенилгидразонов основного характера был значительно ниже (430, 530 нм — III и IV длины волн).

Критерии включения в исследование: трудоспособный возраст, ишемический характер инсульта, острый период инсульта, средняя тяжесть состояния, способность к выполнению локомоторных функций (баллы по шкале NIH–NINDS (1989) составили 8,9 ± 1,2) и психологических тестов. Все пациенты находились в сознании и были доступны вербальному контакту.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программ Microsoft Excel 2000, вариационная статистика, «Биостатистика». Применялись параметрические методы оценки достоверности результатов — среднее значение и стандартное отклонение. При сравнении параметров двух различных групп применялся критерий Стьюдента (t). Различие считалось достоверным при коэффициенте 5 % (p < 0,05). Проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициента парной корреляции, корреляция считалась положительной при коэффициенте корреляции r > 0,7.

Результаты

Результаты исследования на третьи (максимальная выраженность изменений) и пятнадцатые (после двухнедельного лечения) сутки по шкалам Бартел, NIH-NINDS, ситуационной и личностной тревожности, самооценки депрессии по Беку были проанализированы в соответствии с динамикой показателей ОМБ в диапазоне I, III и IV волн (наиболее диагностически ценных) (табл. 1, 2).

Как следует из табл. 1, наиболее низкая степень бытовой адаптации (по шкале Бартел) и высокая степень тяжести инсульта (по шкале NIH-NINDS) на третьи сутки наблюдалась при КЭИ и ГДИ (r = –0,790 ± 0,053; р < 0,05; r = –0,580 ± 0,033; р < 0,05), несмотря на то, что наиболее высокие показатели ОМБ были отмечены при атеротромбатическом варианте инсульта. Вероятно, это происходит на фоне уже существующего дисбаланса антиоксидантной и прооксидантной систем организма при наиболее выраженном атеросклеротическом процессе, соответствующем атеротромбатическому характеру инсульта. При ЛКИ эти показатели наименее выражены и соответствуют невысоким показателям ОМБ. Реактивная тревожность, показатели депрессии (ДОБ), снижение КЖБ наиболее выражены при КЭИ и АТИ (r = –0,400 ± 0,034; r = –0,400 ± 0,033; r = –0,18 ± 0,03; р < 0,05), что, вероятно, связано с максимально выраженным неврологическим дефицитом при этих типах инсульта на третьи сутки его развития. Наименее выражены данные показатели при ЛКИ.

На пятнадцатые сутки динамика регресса неврологического дефицита по шкале Бартел и шкале NIH-NINDS наиболее очевидна при ГДИ, КЭИ, ЛКИ  (табл. 2, 3).

Показатели ОМБ также значительно ниже при этих вариантах инсульта по сравнению с АТИ, при котором интенсивность окислительного стресса снижается не так быстро (табл. 2). Коэффициент корреляции слабо выражен (r = –0,010 ± 0,012; r = –0,230 ± 0,053).

Показатели ситуационной тревожности (РТ), депрессии (ДОБ), КЖБ на пятнадцатые сутки имеют тенденцию к снижению, оставаясь умеренно выраженными при АТИ, КЭИ (табл. 2, 3) (r = –0,170 ± 0,045; r = –0,540 ± 0,052; r = –0,430 ± 0,021). При этом показатели ОМБ значительно уменьшаются при всех подтипах инсульта, кроме АТИ, при котором интенсивность окислительного стресса снижается медленно.

Эффективность антиоксидантной терапии очевидна на пятнадцатые сутки в основной группе по сравнению с группой, не получавшей этилметилгидроксипиридина сукцинат. По шкале Бартел степень бытовой адаптации увеличилась при ГДИ с 68,85 ± 4,76 до 85,50 ± 4,82 балла; при КЭИ — с 62,08 ± 4,15 до 75,50 ± 4,82 балла; при ЛКИ — с 95,05 ± 5,20 до 105,05 ± 5,20 балла (табл. 1, 2). При АТИ наблюдалось нарастание неврологического дефицита с 75,42 ± 5,10 до 70,85 ± 4,60 балла по шкале Бартел и с 5,62 ± 0,53 до 7,03 ± 0,36 балла по шкале  NIH-NINDS.

Нейропсихологическое тестирование также показало лучшие результаты в основной группе при ЛКИ, ГДИ, КЭИ. При АТИ показатели тревожности, депрессии, качества жизни оставались умеренно выраженными в основной группе и выраженными в группе сравнения (табл. 1).

Обсуждение

Установлена четкая корреляционная зависимость  (p < 0,05) между степенью нарушения ОМБ и выраженностью клинических проявлений. Отрицательный показатель корреляции между показателями ОМБ и неврологическим дефицитом (баллами по шкале  NIH-NINDS и шкале Бартел) свидетельствуют об уменьшении неврологического дефицита на фоне уменьшения окислительного стресса у пациентов I группы. Выявленная взаимосвязь восстановления неврологического дефицита с регрессом степени выраженности оксидантного стресса позволяет использовать динамические показатели ОМБ в качестве маркера прогноза заболевания и эффективности лечения. Это актуально, поскольку окислительная модификация белков при окислительном стрессе, приводящая к изменению их физико-химических свойств (конформация, фрагментация, агрегация, образование межмолекулярных сшивок), патогенетически тесно сопряжена с процессами перекисного окисления липидов и эндотелиальной дисфункцией. Кроме того, в состоянии окислительного стресса, а также за счет активных кислородных метаболитов окислению подвергаются в первую очередь не липиды, а белки плазматических мембран, что приводит к их деполимеризации и лизису клетки [10]. Как отмечено, патофизиологические механизмы окисления фибриногена при окислительном стрессе приводят к нарушению агрегации тромбоцитов и эритроцитов, к повышенной секреции цитокинов и в целом к еще более выраженным потенциально атерогенным протромботическим нарушениям гемостаза [4].

Достоверной корреляции между степенью нарушения ОМБ и тревожно-депрессивными расстройствами не выявлено, при наличии четкой прямой зависимости снижения РТ, ЛТ, уровня депрессии в соответствии с регрессом неврологического дефицита у больных I группы с левополушарной и вертебробазилярной локализацией ИИ. Это, по всей вероятности, объясняется значительной вариабельностью исходных личностных тревожно-депрессивных характеристик.

В первые трое суток острого периода ишемического инсульта у лиц трудоспособного возраста нарастают явления окислительного стресса, о чем свидетельствует нарастание ОМБ при всех его подтипах, особенно при атеротромботическом. Показатели ОМБ снижаются к концу 15-х суток. Лишь при атеротромботическом инсульте этот показатель остается высоким, что, возможно, связано с дисбалансом про- и антиоксидантных систем, сформировавшимся еще в предынсультный период. При лечении с включением этилметилгидроксипиридина сукцината снижение степени ОМБ происходило практически у всех пациентов, но наиболее интенсивно при кардиоэмболическом и гемодинамическом инсультах. У пациентов группы сравнения, не получавших этилметилгидроксипиридина сукцинат, показатели ОМБ превышали ОМБ пациентов основной группы в 2 раза. Нами впервые установлена взаимосвязь восстановления неврологического дефицита и уменьшения тревожно-депрессивных расстройств со степенью выраженности оксидантного стресса. В связи с этим считаем возможным исследование в динамике показателей ОМБ в качестве маркера прогноза заболевания и эффективности лечения.

Выводы

1. Установленная взаимосвязь восстановления неврологического дефицита с регрессом степени выраженности оксидантного стресса при разных типах ИИ позволяет использовать динамические показатели ОМБ, отмечая наибольшую чувствительность их в диапазоне альдегидо- и кетонопроизводных динитрофенилгидразонов основного характера (III и IV волны), в качестве маркера прогноза разных вариантов ишемического инсульта и оптимизации лечения больных.

2. Эффективность этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексном лечении у пациентов с разными типами ИИ в остром периоде показана на основании опережающего регресса неврологической симптоматики, снижения уровня реактивной, личностной тревожности, исчезновения депрессии, улучшения качества жизни пациентов, нормализации показателей ОМБ в диапазоне альдегидо- и кетонопроизводных динитрофенилгидразонов нейтрального характера при КЭИ, АТИ, ГДИ и нейтрального и основного — при ЛКИ, что позволяет рекомендовать включение этого антиоксидантного препарата в комплексное лечение ИИ.

3. Отсутствие полной нормализации показателей ОМБ к 15-му дню заболевания, обусловленное значительным нарушением оксидантной системы при КЭИ, АТИ, ГДИ с преобладанием изменений и замедленностью регресса при АТИ, обосновывает продолжение и интенсификацию антиоксидантной терапии и разработку лекарственных средств с целенаправленным устранением процессов ОМБ в диапазоне альдегидо- и кетонопроизводных динитрофенилгидразонов основного характера.