Международный неврологический журнал 8 (46) 2011

Боль в спине является одной из актуальных проблем современной медицины в силу ее высокой распространенности, значительных экономических затрат, связанных с утратой трудоспособности, а также негативного влияния на функциональную активность пациентов и качество их жизни [1–4]. Боли в спине занимают второе место по частоте среди всех случаев временной утраты трудоспособности и пятое место среди случаев госпитализации [2, 3, 5]. Согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям, около 85 % взрослого населения испытывает в течение жизни как минимум один эпизод болей в пояснице, а примерно половина лиц трудоспособного возраста испытывают эту боль ежегодно [3, 4]. Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата побудила экспертов ВОЗ объявить 2000–2010 гг. декадой костно-суставных болезней, при этом боли в спине являлись одним из пяти приоритетных направлений.

Среди этиологических факторов, обусловливающих развитие болевых синдромов в нижнем отделе спины, наиболее частым является остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, который представляет собой хронический дистрофический процесс, проявляющийся снижением гидрофильности и деструкцией ткани межпозвоночных дисков (МПД), их грыжевидным выпячиванием в сторону позвоночного канала, реактивными изменениями в прилежащей костной ткани позвонков, а также развитием артроза дугоотростчатых суставов.

Выпячивание ядра диска в полость позвоночного канала (протрузия или грыжа диска) вызывает раздражение и компрессию ближайших нервно-сосудистых структур, приводит к развитию локального аутоиммунного очага воспаления. В зависимости от того, на какие структуры оказывает патологическое влияние грыжа диска, выделяют рефлекторные и компрессионные синдромы, что имеет большое значение для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания. Возникновение рефлекторных синдромов связано с раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника и создающих мощный поток афферентации, который приводит к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной формирования компрессионных синдромов является непосредственная компрессия нервных корешков (радикулопатия) и спинномозговых ганглиев. Также возможно одновременное развитие компрессионных и рефлекторных нарушений, нередко сочетающихся с миофасциальными синдромами [2, 4, 6, 7].

Наиболее тяжелым вариантом вертеброгенных болевых синдромов является пояснично-крестцовая радикулопатия, которая характеризуется особенно интенсивной и стойкой болью, обычно сопровождающейся резким ограничением подвижности позвоночника. Усугубляющим фактором развития данной патологии является слабость паравертебральных мышц вследствие мышечной детренированности за счет малоподвижного образа жизни, что ведет к недостаточности так называемого мышечного корсета [3].

Согласно современным представлениям, механическая компрессия корешка и/или спинномозгового ганглия грыжей диска и костными разрастаниями позвонков играет в большей степени инициирующую роль в возникновении болевого синдрома (рис. 1). Тогда как стойкое поддержание интенсивности болей связано не столько с механическими факторами, сколько со вторичными воспалительными, токсическими, дизиммунными и дисметаболическими процессами, которые запускаются внедрением диска в эпидуральное пространство, и воздействием материала, высвобождаемого из пульпозного ядра [2–4, 8, 9]. При этом ключевую роль в развитии корешковой боли играют воспалительные изменения в компримированном корешке и спинномозговом ганглии, связанные с выделением фосфолипазы A2, простагландина E, фактора некроза опухоли, интерлейкинов  и т.д. Определенное значение в запуске воспалительных процессов играет иммунная реакция, инициированная контактом двух чужеродных тканей (диск, периневральная ткань), которые в норме не контактируют друг с другом [10].

Механическая деформация нервного корешка и развитие воспалительных изменений снижают барьерную функцию его микрососудистого русла, приводят к формированию локального отека, нарушению ликвороциркуляции, облитерации корешкового субарахноидального пространства, развитию пери- и интраневрального фиброза, что значительно снижает интрафораминальную мобильность корешков и способствует их микротравматизации при нагрузках [4, 8]. Большое значение в прогрессировании радикулопатий имеет нарушение кровоснабжения корешков вследствие их отека, воспаления и компрессии экстра- и интраневральных сосудов, а также ослабление процессов гликолиза, развитие лактат-ацидоза в результате активации анаэробного метаболизма глюкозы [8, 11].

Совокупным результатом механических, воспалительных, дисметаболических нарушений и ишемии являются ирритация нервных волокон, изменение нейрофизиологических характеристик корешка, блок проведения импульсов по нему, аксональная дегенерация и повреждение шванновских клеток [1, 4, 8, 12].

Кроме того, возникающие болевые раздражения, как острые, так и хронические, являясь для организма стрессом, изменяют функциональное состояние неспе-цифических структур головного мозга, в результате чего могут измениться соотношения ноцицептивных и антиноцицептивных систем, что поддерживает патологический процесс в мышцах и интенсивность болевого синдрома.

Болевой синдром при вертеброгенной радикулопатии носит, как правило, смешанный характер. Ноцицептивная его составляющая связана с раздражением ноцицепторов в наружных слоях поврежденного диска, окружающих его тканях и спазмированных мышцах в результате выброса альгогенных соединений в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Нейропатический компонент болевого синдрома обусловлен повреждением и ирритацией нервных волокон вследствие компрессии, воспаления, отека и ишемии корешка, а также повышением активности нейронов, посылающих импульсацию в спинной мозг и ЦНС, и формированием очага спонтанной электрической активности, обусловливающей стойкость болевого синдрома [5, 8, 13].

Разнообразные причины возникновения и смешанный характер вертеброгенных компрессионных болевых синдромов обусловливают необходимость оптимизации их лечения. В настоящее время для лечения данной патологии используются препараты многих фармакологических групп: вазоактивные, биостимуляторы, антихолинэстеразные, обезболивающие, дегидратационные, гипосенсибилизирующие, противовоспалительные, дезинтоксикационные, витамины и др., а также широкий спектр физиотерапевтических методов [1–4, 9, 11, 12].

Основой консервативного лечения болевого синдрома при радикулопатии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые применяются с первых часов развития заболевания [3, 4, 7, 9, 12–16]. Метаанализ ряда сравнительных плацебо-контролируемых исследований показал более высокую эффективность лорноксикама (Ксефокама) по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и ибупрофеном при болевом синдроме средней и сильной интенсивности (P. Fuglerud, 1995). Также было выявлено, что обезболивающий эффект, который оказывает лорноксикам в рекомендуемой дозе 8 мг 2 р/сут, эквивалентен таковому при применении терапевтических доз морфина (S.E. Norholt et al., 1996). Такое оптимальное соотношение анальгетического и противовоспалительного эффектов лорноксикама обусловлено селективным ингибированием изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ) — ЦОГ-1 и ЦОГ-2 — ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Кроме того, лорноксикам (Ксефокам) угнетает высвобождение активных форм кислорода, способствует замедлению процессов образования интерлейкина-6 и синтеза индуцибельной NO-синтазы, стимулирует выработку эндогенных эндорфинов и не подавляет синтез лейкотриенов, что приводит к активации физиологической антиноцицептивной системы. Благодаря высокой биодоступности (90–100 %) лорноксикам (Ксефокам) полностью всасывается в кишечнике. А короткий период полувыведения его из плазмы (4 ч) уменьшает вероятность развития побочных эффектов, поскольку в период между приемами препарата существует возможность восстановления физиологических уровней простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка [17]. Преимуществами Ксефокама перед большинством других НПВП также являются отсутствие риска кумуляции препарата в плазме крови даже после многократного введения и возможность внутривенного введения при сильном болевом синдроме [18, 19].

В последнее время одним из потенциальных резервов повышения эффективности консервативной терапии радикулопатии является применение комплекса витаминов группы В, антиноцицептивный и противовоспалительный эффекты которых подтверждены экспериментально и клинически [7, 20–26]. Одним из перспективных комплексных препаратов нейротропных витаминов группы В является оригинальный препарат Нейробион, который содержит сбалансированную комбинацию нейротропных витаминов группы В в адекватно высоких лечебных дозах, что способствует достижению максимального терапевтического эффекта. Эффективность применения Нейробиона при вертеброгенных болевых синдромах обусловлена взаимодополняющим антиноцицептивным и нейротропным действием всех трех витаминов группы В, что способствует торможению (вероятно, серотонинергическому) ноцицептивной импульсации и положительно влияет на процессы регенерации аксонов и миелиновой оболочки корешков и спинномозговых нервов [20, 22–26].

Экспериментально было доказано, что обезболивающее и противовоспалительное действие высокодозных витаминных препаратов оказалось сопоставимым с эффектами хорошо известного диклофенака при отсутствии нежелательных явлений, которыми славятся классические НПВП. Кроме того, витамины группы В способны потенцировать эффекты анальгетиков, что позволяет снизить дозы и длительность введения нестероидных противовоспалительных препаратов и делает лечение более безопасным [27–29].

С учетом вышеизложенного целью настоящего исследования явилась оценка эффективности сочетания комплекса витаминов группы В в форме препарата Нейробион и нестероидных противовоспалительных препаратов (Ксефокам) у пациентов с острым вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 40 пациентов с острым вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцового отдела позвоночника, которые проходили курс лечения в неврологическом отделении Научно-практического медицинского центра ХНМУ. Общий комплекс исследования включал клинико-неврологическое, инструментальное (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника) обследование. Для объективизации болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), числовую шкалу оценки интенсивности боли (NRS) и болевой опросник Мак-Гилла (MPQ) [30], для оценки состояния здоровья и благополучия — опросник SF-36 (Short Form Health Survey). Объем движений в пораженном сегменте позвоночника оценивали по 4-балльной шкале (0 — объем движений не ограничен, 1 балл — легкое ограничение, 2 балла — умеренно ограничен, 3 балла — резко ограничен).

Все больные были разделены на две группы. Первую группу (основную) составили 20 пациентов в возрасте 43,9 ± 2,6 года (13 женщин и 7 мужчин), которые проходили лечение по схеме: Ксефокам в дозировке по 8 мг 2 раза в сутки в/м в течение 5 дней с последующим приемом по 1 таблетке (4 мг) 2 раза в день в течение 5–7 дней (по необходимости) в сочетании с Нейробионом в дозировке по 3,0 мл в/м ежедневно в течение 10 дней, затем по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 14 дней. Во вторую группу вошли 20 пациентов в возрасте 44,4 ± 2,1 года (14 женщин и 6 мужчин), которым были назначены Ксефокам в той же дозировке (по 8 мг 2 раза в сутки в/м в течение 5 дней с последующим приемом по 1 таблетке (4 мг) 2 раза в день в течение 5–7 дней (по необходимости)) и отдельные формы витаминов группы В в/м, чередуя по одному витамину в сутки. Также все обследованные больные получали сосудистые препараты, миорелаксанты, физиотерапию, иглорефлексотерапию. Длительность стационарного лечения в среднем составила 15,4 ± 1,3 суток. Все больные были обследованы в начале, на 6-й и 14-й день стационарного лечения.

Результаты исследования  и их обсуждение

Анализ жалоб и данных неврологического статуса позволил диагностировать у пациентов обеих клинических групп наличие пояснично-крестцовых компрессионных или компрессионно-ишемических синдромов, которые характеризовались иррадиацией боли в ягодицу (в 47 % случаев), промежность (в 35 %) или ногу (в 59 %), усилением болевого синдрома при движении (в 68 %) и кашле (в 32 %), чувством онемения ноги, особенно стопы (в 59 %), наличием миофасциальной дисфункции (в 89 %), болезненности при пальпации паравертебральных точек (в 99 %), положительных симптомов натяжения (в 95 %), гипестезии по корешковому типу (в 89 %), гипорефлексии преимущественно ахилловых рефлексов (в 77 %), снижением мышечной силы в нижних конечностях до 4 баллов, развитием противоболевого сколиоза позвоночника (в 54 %), вегетососудистых (в 73 %) и нейродистрофических нарушений (в 71 %).

При проведении МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов выявлялись грыжи МПД в сегментах L3-L4 (у 10 больных), L4-L5 (у 32 больных), L5-S1 (у 27 больных); признаки краевых разрастаний тел позвонков (у 32 больных); артрозы дугоотростчатых суставов (у 19 больных).

Оценка выраженности болевого синдрома до лечения с использованием шкал показала, что у всех обследованных боль классифицировалась как выраженная или значительно выраженная (8,15 ± 0,20 и 8,09 ± 0,23 по ВАШ и 8,41 ± 0,21 и 8,47 ± 0,23 по числовой шкале оценки в 1-й и 2-й группах соответственно). Результаты Мак-Гилловского опросника показали, что наиболее часто пациенты характеризовали боль как ноющую, стреляющую, тянущую, пекущую, которая изматывала и угнетала больных, была помехой нормальной жизнедеятельности, так как наблюдалась в покое и усиливалась при движениях. Сравнение рангового индекса боли по данным Мак-Гилловского опросника свидетельствовало, что для описания болевых ощущений больные обеих групп чаще выбирали дескрипторы с сенсорной составляющей болевого синдрома (табл. 1). Последнее подтверждалось низкими показателями опросника  SF-36, как физической составляющей (38,70 ± 2,43 и  39,60 ± 2,71), так и психической (45,12 ± 2,89 и 44,34 ± ± 3,01). Ограничение движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника у пациентов 1-й и 2-й групп наблюдалось в 95 и 90 % случаев соответственно и характеризовалось как умеренное или резкое — 2,27 ± 0,58 балла в 1-й группе и 2,27 ± 0,60 балла во 2-й группе.

В целом по возрасту, полу, интенсивности болевого синдрома и частоте объективной неврологической симптоматики обе группы были сопоставимы.

В процессе проводимой терапии было отмечено снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение неврологической симптоматики, восстановление функции позвоночника и улучшение общего состояния больных, однако более выраженным оно было в группе пациентов, проходивших лечение комбинацией ­Ксефокам + Нейробион.

Уже к концу 1-й фазы исследования (6-й день) было отмечено снижение суммарной оценки по шкале боли по сравнению с исходным уровнем с достоверной разницей между группами (в 1-й группе на 47 %, во 2-й группе на 24 %). На фоне лечения, включавшего препарат ­Нейробион, было отмечено более выраженное клиническое улучшение — уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений в позвоночнике и повышение повседневной активности, улучшение рефлекторной деятельности, походки, уменьшение сенсорного дефекта и симптомов натяжения. Использование комбинации ­Ксефокам + Нейробион способствовало более выраженному уменьшению по сравнению и с исходным уровнем, и с показателями во 2-й группе интенсивности и остроты боли по данным Мак-Гилловского опросника (табл. 1). У больных обеих групп на фоне проводимой терапии было отмечено увеличение объема движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, несколько более значимо в 1-й группе, получавшей Нейробион (в 1-й группе — 1,47 ± 0,29 балла, во 2-й группе — 1,52 ± 0,31  балла).

Положительная клиническая динамика, выявленная у больных обеих групп на фоне лечения, способствовала улучшению общего здоровья и качества жизни пациентов по данным опросника SF-36 (табл. 1).

В процессе дальнейшего лечения тенденция к клиническому и неврологическому улучшению нарастала в обеих группах и к концу 2-й фазы исследования (14-й день) коррелировала с положительной динамикой по всем шкалам и опросникам, однако была достоверно более выраженной в группе, получавшей Нейробион (табл. 1). К 14-м суткам лечения у пациентов 1-й группы, проходивших курс лечения Нейробионом, отмечалось практически полное восстановление функциональной активности позвоночника — 0,23 ± 0,19 балла. У больных второй группы объем движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника также увеличивался по сравнению с исходным уровнем (1,01 ± 0,25 балла), но был достоверно меньшим при сравнении с показателем в 1-й группе.

Таким образом, добавление к терапии НПВП мультивитаминного комплекса Нейробион приводило к достоверно более выраженному улучшению клинической симптоматики, уменьшению выраженности болевого синдрома, увеличению функциональной активности позвоночного столба, повышению качества жизни пациентов с вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцовой области, что доказывает его большую эффективность в сравнении с использованием отдельных форм витаминов группы В.

Известно, что Ксефокам — один из хорошо переносимых НПВП. Однако, как любой НПВП, Ксефокам имеет риск развития желудочно-кишечных побочных эффектов из-за торможения фермента ЦОГ-1, а также сердечно-сосудистые риски, такие как кардиальная или мозговая ишемия, развитие инфаркта [17, 31]. Чтобы снизить риск таких неблагоприятных событий, продолжительность лечения НПВП должна быть ограничена.

В связи с этим мы проследили, насколько необходимо было для больных обеих групп использовать пероральные формы Ксефокама после в/м введения препарата в течение 5 дней с учетом добавления витаминов группы В в различных формах.

При анализе данных, полученных с использованием унифицированных шкал и опросников, и данных клинико-неврологического обследования было выявлено, что в 1-й группе выраженный анальгезирующий эффект комбинации Ксефокам + Нейробион способствовал тому, что 15 больных (75 %) не нуждались в таблетированных НПВП после 5-дневного парентерального курса, во 2-й группе — 10 больных (50 %). Остальные пациенты продолжали прием таблетированных НПВП. На 10–12-й день от таблеток отказались еще 4 больных 1-й группы и 5 больных 2-й группы. Остальные больные (1 пациент 1-й группы и 5 — 2-й группы) продолжили обезболивающую терапию и были переведены на прегабалин или антидепрессанты в сочетании с витаминами группы В в тех же формах (рис. 2).

Таким образом, использование комбинации Ксефокам + Нейробион в 1-й группе позволило уменьшить длительность приема НПВП на 6-й день исследования с разницей 25 % между группами. Во второй группе длительность приема НПВП перорально составила 7–10 дней (8,1 ± 1,2 дня), что было продиктовано необходимостью достижения устойчивого противоболевого эффекта.

Таким образом, использование Нейробиона в сочетании с НПВП (Ксефокам) при вертеброгенном болевом синдроме пояснично-крестцовой области:

1. Потенцирует и пролонгирует эффекты НПВП.

2. Способствует значительному снижению (в 1,5–2 раза) выраженности вертеброгенного болевого синдрома по данным ВАШ, числовой шкалы оценки боли и болевого опросника Мак-Гилла в сравнении с использованием отдельных форм витаминов группы В.

3. Ускоряет процессы восстановления структуры и функции поврежденного корешка, что способствует более значимому клиническому выздоровлению.

4. Позволяет снизить дозу НПВП и добиться полного устранения боли в нижнем отделе спины за меньший период времени лечения (с разницей 25 % между группами).

5. Способствует значительному улучшению качества жизни пациентов (по данным опросника SF-36).

Таким образом, стратегия комплексной нейротропной, нейрометаболической, противовоспалительной и анальгезирующей фармакотерапии при вертеброгенных болевых синдромах пояснично-крестцовой области позволяет улучшить эффективность терапии и прогноз данной патологии, а также качество жизни больных.