Международный неврологический журнал 8 (46) 2011

Австрийское общество Альцгеймера разработало руководство по обоснованному и экономически эффективному применению диагностических и лечебных мероприятий при деменции. Авторы провели систематический поиск литературы в MEDLINE с использованием PubMed (1990–2010 гг.), сосредоточившись на доступных современных терапевтических подходах для лечения наиболее распространенных форм деменции.

Эпидемиология

Заболеваемость деменцией и ее распространенность увеличиваются с возрастом. По данным на 2000 год, в Австрии деменцией страдали около 90 500 человек. Недавние демографические данные показывают рост заболеваемости деменцией в большей мере, чем предполагалось несколько лет назад [2–4].

Болезнь Альцгеймера представляет собой наиболее час-тую форму деменции (60–80 %), за ней следует васкулярная деменция (10–25 %) и деменция с тельцами Леви (7–25 %). Другие формы деменции встречаются реже, их количество не превышает 10 %. Часто встречаются смешанные формы [5].

Пациенты с деменцией нуждаются в длительном уходе, поэтому их часто помещают в дома престарелых. Согласно данным литературы, распространенность деменции в домах престарелых составляет от 39 до 87 % [6]. Это ведет к значительным экономическим затратам, которые в основном ложатся на плечи населения работоспособного возраста.

Расчеты, основанные на метаанализах, показывают, что в Австрии ежегодно расходуется около 1,1 миллиарда евро на оказание помощи больным деменцией [8], при этом медицинские затраты составляют лишь четверть этой суммы.

Диагноз

Диагноз деменции основывается на анамнезе, данных клинической картины и дополнительных обследований. Критерии для установления диагноза деменции при болезни Альцгеймера требуют наличия преждевременного и значительного нарушения кратковременной памяти (в частности, нарушения запоминания новой информации) и по крайней мере одного поддерживающего признака. К поддерживающим признакам относят структурную МРТ (особое внимание следует уделить атрофии гиппокампа), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и молекулярные маркеры тау-протеин, фосфо-тау-протеина и амилоид b-42 [9]. Диагноз должен быть установлен как можно раньше, так как это поможет определить причины деменции, которые потенциально можно устранить, тактику дальнейшего лечения и ухода. Как правило, прижизненный диагноз деменции при болезни Альцгеймера является вероятным или возможным. Точность клинической диагностики составляет 80–90 % [10, 11].

Диагностическая ценность таких методов, как магнитно-резонансная спектроскопия, вызванные потенциалы, количественные ЭЭГ-методы, выявление специфических протеинов в моче и сыворотке, пупиллометрия, обонятельные тесты и биопсия слизистой оболочки носа, остается неясной (D). Биопсия мозга информативна, но трудоемка и может быть использована только в исключительных случаях (4, C).

Медикаментозная терапия когнитивных симптомов

1. Болезнь Альцгеймера

1.1. Болезнь Альцгеймера легкой/умеренной степени тяжести (MMSE 11–26 баллов)

Ингибиторы холинэстеразы рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения деменции при болезни Альцгеймера легкой/умеренной степени тяжести (1a, A).

Продемонстрирована эффективность донепезила (5–10 мг/сут), галантамина (16–24 мг/сут) и ривастигмина (6–12 мг/сут) в отношении когнитивных функций и повседневной активности при применении на протяжении 6–12 месяцев [20–32] (1a). По данным Кокрановского обзора, метаанализ 13 исследований подтвердил эффективность ингибиторов холинэстеразы для лечения деменции легкой и умеренной степени тяжести при болезни Альцгеймера [33].

Чтобы улучшить комплайенс, рекомендуется назначать всю суточную дозу ингибиторов холинэстеразы один раз в день (1a, A).

Все данные о приеме ингибиторов холинэстеразы свидетельствуют об очень низком комплайенсе. В Австрии эта проблема вообще не изучалась. Международные исследования показывают, что лишь небольшая часть пациентов принимают препараты против деменции ежедневно на протяжении трех месяцев; анализ комплайенса по истечении этого срока показал, что только 40 % пациентов принимали ингибиторы холинэстеразы 80 % дней. Через год после начала лечения регулярно принимают ингибиторы холинэстеразы только около 20 % пациентов [34].

Комплайенс зависит от ряда факторов, среди которых наличие когнитивных нарушений, поведенческие нарушения, в том числе депрессия, побочные эффекты препарата, недостаточное доверие к препарату, недостаточное осознание заболевания, сложность предписанного режима. Сложность предписанного режима является одним из самых значимых факторов, влияющих на комплайенс, поэтому чрезвычайно важно отдавать предпочтение препаратам, которые применяются один раз в сутки [35–39].

Ингибиторы холинэстеразы нужно принимать длительно (2a, A) и избегать больших перерывов в лечении (2b, A).

Субанализ двойных слепых исследований показал, что у пациентов с короткими перерывами в лечении показатели функционального состояния были выше, чем у тех, кто делал более длительные перерывы в лечении.

В случаях если показатель по MMSE ≤ 10 баллов, нельзя прекращать применение ингибиторов холин-эстеразы (1a, A).

В двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях донепезила у пациентов с показателями 1–10 баллов по MMSE продемонстрировано улучшение познавательных функций и повседневного функционирования по сравнению с плацебо [41–43]. В настоящее время в Европе проходит утверждение терапия ингибиторами холинэстеразы при тяжелой деменции. Недоступны данные для других ингибиторов холинэстеразы. Мы предполагаем, что этот класс препаратов также эффективен и в случаях тяжелой деменции при болезни Альцгеймера; однако процитированные доказательства с уровнем 1a существуют только для донепезила.

Рекомендуется поменять препарат в случаях непереносимости (A) и рассмотреть эту возможность при плохой эффективности (C).

Ингибиторы холинэстеразы имеют различные фармакологические характеристики. Поэтому, возможно, имеет смысл заменить один препарат другим в случаях непереносимости или неэффективности.

Неясными являются доказательства превосходства одних ингибиторов холинэстеразы над другими (1b, B).

Существуют открытые непосредственные сравнения донепезила и галантамина, а также донепезила и ривастигмина [33]. В рандомизированном исследовании сравнивались донепезил и ривастигмин на протяжении двух лет, было продемонстрировано отсутствие отличий [44].

Мемантин рекомендуется для пациентов с умеренно тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера (MMSE 11–19 баллов) (1a, B).

В случае непереносимости ингибиторов холинэстеразы пациентам с легкой/умеренной тяжестью деменции при болезни Альцгеймера рекомендуется мемантин (MMSE 11–19 баллов — 1a, 20–22 балла — 1b, B).

Если предполагается плохая эффективность ингибиторов холинэстеразы, также рекомендуется их сменить на мемантин у пациентов с легкой/умеренной тяжестью деменции при болезни Альцгеймера (2b, B).

Мемантин был одобрен Европейским агентством оценки медикаментов для лечения болезни Альцгеймера умеренной степени тяжести (11–19 баллов по MMSE) в октябре 2005 года.

1.2. Тяжелые формы деменции при болезни Альцгеймера (MMSE 1–10 баллов)

Мемантин и донепезил рекомендуются в качестве препаратов выбора при лечении тяжелой деменции (1a, A). Европейское агентство оценки лекарственных средств дало положительное заключение только для мемантина. Всю суточную дозу мемантина, так же как и ингибиторов холинэстеразы, рекомендуется применять одномоментно один раз в день для улучшения комплайенса (1b, A).

Следует отдавать предпочтение комбинированной терапии с использованием мемантина и ингибиторов холинэстеразы у пациентов с тяжелой или умеренно тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера (MMSE 5–14 баллов) (1b, A).

Рандомизированное исследование Tariot и соавт. [49] продемонстрировало, что эффективность комбинации мемантина и донепезила превосходит эффективность монотерапии донепезилом. Кроме того, в открытых исследованиях [50, 51] показано, что комбинированная терапия была более эффективной, чем монотерапия. В исследовании [52] продемонстрирован позитивный эффект комбинированной терапии по сравнению с использованием ингибиторов холинэстеразы на протяжении нескольких лет.

1.3. Другие препараты для лечения деменции

В настоящее время в Австрии доступны следующие препараты:

Церебролизин

Церебролизин может применяться при непереносимости или предполагаемой неэффективности лечения в случаях легкой и умеренно тяжелой деменции после попыток лечения пациента ингибиторами холинэстеразы или в случаях умеренной тяжести деменции после лечения мемантином (1a, B). Следует учесть, что Церебролизин должен вводиться внутривенно.

Отдельные исследования с небольшим или средним числом рассматриваемых случаев, которые так или иначе соответствуют современным требованиям дизайна исследований, показали, что назначение Церебролизина внутривенно вело к улучшению по отдельным нейропсихологическим тестам, улучшалось общее клиническое впечатление и повседневное функционирование по сравнению с плацебо (1a) [53]. В исследовании, которое опубликовано в 2006 году, 279 пациентам Церебролизин назначался в дозах 10, 30 и 60 мл 5 дней в неделю на протяжении 4 недель, а в последующем 2 раза в неделю на протяжении 8 недель [54]. После 24 недель значимое улучшение познавательного функционирования наблюдалось для дозы 10 мл. Общее клиническое впечатление для всех трех доз было значимо лучше, чем в группе плацебо, а значимое улучшение нейропсихиатрических симптомов отмечалось для дозы 60 мл. Дизайн исследования соответствовал таковому при испытаниях определения дозы.

Гинкго билоба

Гинкго билоба может применяться при непереносимости или предполагаемой неэффективности лечения в случаях легкой и умеренно тяжелой деменции после попыток лечения пациента ингибиторами холинэстеразы или в случаях умеренной тяжести после мемантина (1a, B).

В контролируемом исследовании смешанной популяции пациентов с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией, а также в анализе подгруппы, включавшей пациентов с болезнью Альцгеймера, была показана эффективность гинкго билобы в отношении нейропсихологического функционирования и других клинических симптомов. Влияние на общее клиническое впечатление было незначительным [55]. Эффективность препарата подтверждена и в других исследованиях [56–59].

Гидерджин, ницерголин, пирацетам и пиритинол

Использование гидерджина, ницерголина, пирацетама и пиритинола не может быть рекомендовано для пациентов с болезнью Альцгеймера.

Существуют позитивные результаты эффективности этих препаратов у пациентов с деменцией без дифференциации ее причины. Невозможно сделать заявление об их эффективности при болезни Альцгеймера (D).

Селегилин и витамин E

В одном исследовании витамин E и селегилин показали замедляющий эффект на прогрессирование болезни Альцгеймера (1b). Дальнейшие исследования не продемонстрировали клинической эффективности [63].

1.4. Факторы риска

Лечение сопутствующих сосудистых факторов риска у пациентов с болезнью Альцгеймера положительно влияет на течение заболевания (B) [3, 64, 65].

1.5. Пищевые добавки

Отсутствуют доказательства клинической эффективности лецитина или никотинамидадениндинуклеотида (НАД). Их применение не рекомендуется (D).

1.6. Эстрогены, нестероидные противовоспалительные средства и статины

Эстрогены, нестероидные противовоспалительные средства и статины в настоящее время не могут быть рекомендованы для профилактики и лечения болезни Альцгеймера (D) [66].

2. Легкие когнитивные нарушения (ЛКН)

Для пациентов с легкими когнитивными нарушениями (ЛКН) в настоящее время невозможно рекомендовать какой-либо препарат для предупреждения конверсии ЛКН в деменцию при болезни Альцгеймера. Генотипирование ApoE4 для выявления уязвимой группы лиц не оправданно среди пациентов с ЛКН (1a, D).

3. Профилактика деменции при болезни Альцгеймера

3.1. Сосудистые факторы риска

В ряде эпидемиологических обсервационных исследований, в частности у пациентов среднего возраста, показано, что влияние на сосудистые факторы риска ведет к снижению риска болезни Альцгеймера (2a–3, B), тогда как данные о модификации образа жизни являются менее однозначными (3, B).

Артериальное давление

Большинство проводившихся лонгитюдинальных когортных исследований указывают на повышенный риск деменции при болезни Альцгеймера и других деменций в случае высокого систолического артериального давления [68], но о повышенном риске сообщалось даже в случаях легкого повышения систолического артериального давления < 140 мм рт.ст. [69]. Рандомизированное контролируемое исследование SYST-EUR (Систолическая гипертензия в Европе) с участием более чем 3000 пациентов в возрасте старше 60 лет продемонстрировало, что лечение АГ способствует снижению риска деменции. Однако метаанализ четырех последующих исследований не показал значимого снижения риска деменции после антигипертензивного лечения [70]. Недавнее обсервационное исследование, включавшее более 800 000 человек, показало, что использование блокаторов рецепторов ангиотензина связано со значимым снижением риска возникновения и прогрессирования деменции при болезни Альцгеймера и деменции вообще по сравнению с использованием ингибитора АПФ лизиноприла [71].

Гиперлипидемия

В эпидемиологических исследованиях показана корреляция между гиперлипидемией и развитием деменции в будущем; повышенные уровни холестерина в сыворотке крови в среднем возрасте рассматриваются как основной фактор риска болезни Альцгеймера [68]. Однако два крупных рандомизированных контролируемых исследования не продемонстрировали влияния статинов на возникновение деменции [72–73].

Табакокурение

В противоположность ранним исследованиям «случай — контроль» лонгитюдинальные исследования продемонстрировали значимо более высокий риск деменции при болезни Альцгеймера и деменций других типов у курильщиков табака [74]. По данным совокупного анализа четырех европейских популяционных исследований (28 000 участников), повышенный риск деменции существует только у тех, кто продолжает курить, но не у тех, кто курил в прошлом [75]. Недостаточно четких данных о том, что прекращение курения снижает риск болезни Альцгеймера.

Диета

Эпидемиологические исследования показывают повышенный риск деменции при большом потребления жиров вообще и низком употреблении омега-3 жирных кислот [75]. Недавно лонгитюдинальное исследование установило, что средиземноморская диета [77], а еще раньше — диета, богатая рыбой [68], являются основой для снижения риска болезни Альцгеймера. По причине недостаточности доказательств рандомизированных контролируемых испытаний невозможно дать четкие рекомендации о диете для первичной профилактики деменции.

Физическая активность

Высокая физическая активность снижает риск развития деменции в будущем [78–80].

Умственная активность

В лонгитюдинальных исследованиях умственная активность была связана со снижением риска всех видов деменции [81–83].

Употребление алкоголя

Эпидемиологические исследования показывают позитивный эффект умеренного употребления вина (250–500 мл в день, по сравнению с большими или меньшими количествами) на риск возникновения болезни Альцгеймера и других деменций [84]. Однако рекомендации, касающиеся употребления алкоголя, должны даваться ограниченно в свете известных рисков для здоровья чрезмерного потребления алкоголя и опасности отравления.

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ)

Длительное исследование с участием ветеранов войны, которые госпитализировались по поводу ЧМТ, выявило повышенный риск болезни Альцгеймера у людей с ЧМТ средней и тяжелой степени по сравнению с теми, кто госпитализировался по другим причинам [85].

3.2. Препараты для профилактики болезни Альцгеймера

Существует недостаточно доказательств протективных эффектов нестероидных противовоспалительных средств (3, D) [86], витаминов (1b, D) [87], статинов (3, D) [88] и гинкго билобы (1b, D).

Отсутствуют доказательства протективного действия эстрогенов и/или прогестерона [90, 91] относительно развития деменции (3, D).

4. Сосудистые деменции

4.1. Факторы риска и вторичная профилактика

Рекомендуется вторичная профилактика инсультов, которая снижает уровни рецидивов новых инсультов (A, 1a). Остается неясным, в какой мере она влияет непосредственно на познавательные функции пациентов.

4.2. Медикаментозная терапия

Донепезил и мемантин являются препаратами выбора при васкулярной деменции, но они не влияют на общее клиническое впечатление (1a, B).

Эффективность и безопасность донепезила продемонстрирована в двух исследованиях [92, 93] и была недавно подтверждена [94]. 1219 пациентов с сосудистой деменцией, соответствующие критериям NINDS-AIREN, на период продолжительностью 24 недели были включены в одну из трех групп (плацебо, донепезил 5 мг/сут, донепезил 10 мг/сут). От 6-й до 24-й недели в обеих группах лечения показано статистически значимое улучшение когнитивных функций и повседневной активности по сравнению с группой плацебо. Наиболее выраженный позитивный эффект мемантина на познавательное функционирование отмечался в группе с поражением мелких сосудов мозга [95–97].

Галантамин может быть рекомендован с меньшей степенью надежности, вероятно, он также эффективен при смешанных формах деменции (1b, B).

Ривастигмин может быть рекомендован при смешанных формах деменции с меньшей степенью надежности (2b, C) и также с меньшим количеством доказательств эффективности (2b, C).

Нимодипин показал кратковременные эффекты на отдельные познавательные функции (2b, C).

Гинкго билоба демонстрирует эффективность в отношении отдельных когнитивных функций в популяции со смешанной деменцией, в том числе и у пациентов с васкулярной деменцией (2b, C).

В одном исследовании при приеме Церебролизина показано значимое улучшение познавательных функций и клинического впечатления (1b, C).

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 242 пациентов прием Церебролизина показал значимое улучшение по субшкале оценки познавательных функций при болезни Альцгеймера (ADAS-Cog). Также были отмечены улучшения при анализе у ответивших на лечение по шкале клинического интервью на основе впечатления об изменениях (Clinician’s Interview Based Impression of Change, CIBIC+). В настоящее время эти результаты опубликованы и ожидают репликации [102].

5. Деменция с тельцами Леви

Ривастигмин рекомендуется при деменции с тельцами Леви (1b, A).

Кроме небольших пилотных исследований, эффективность ривастигмина (12 мг/день) была продемонстрирована в крупном плацебо-контролируемом исследовании продолжительностью 20 недель у 120 пациентов. У пациентов, лечившиеся ривастигмином, показаны значимые улучшения, относящиеся к апатии, тревоге, спутанности и галлюцинациям, по сравнению с плацебо. Улучшение общих клинических проявлений и показателей MMSE не было значимым по сравнению с группой плацебо [103].

Донепезил может быть рекомендован с меньшей степенью надежности, чем ривастигмин (2b, C).

Это заявление основывается только на исследованиях случаев.

6. Деменция при болезни Паркинсона

Ривастигмин рекомендуется в качестве препарата выбора у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона (1b, A).

Крупное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование у 514 пациентов продемонстрировало значимое улучшение познавательных, поведенческих функций и общего клинического впечатления. По унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона не отмечалось ухудшения моторных функций, однако пациенты, лечившиеся ривастигмином, чаще, чем пациенты группы плацебо, сообщали о треморе как побочном эффекте [106].

Есть небольшое плацебо-контролируемое пересекающееся исследование использования донепезила для лечения деменции при болезни Паркинсона. Применение 10 мг донепезила приводило к улучшению оценок по шкале мини-обследования психического состояния (Mini-Mental State Examination, MMSE), в то же время нейропсихиатрическое обследование не показало значимых отличий. Также при приеме ингибитора холинэстеразы не было ухудшения моторных функций по унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона [107].

Донепезил и мемантин являются препаратами второй линии выбора для лечения деменции при болезни Паркинсона (1b, B).

7. Фронтотемпоральная дегенерация

Ингибиторы холинэстеразы не рекомендуются для лечения деменций при фронтотемпоральной дегенерации (2a, D).

СИОЗС могут оказывать положительные эффекты на аффективные симптомы при таких формах деменции, следовательно, они рекомендованы (3, B).

Мемантин является препаратом второй линии терапии (3, C).

Е. Лекарственная терапия некогнитивных симптомов

Лечение некогнитивных симптомов психотропными препаратами показано только в случаях, если другие мероприятия не дали желаемого результата (A).

Е.1. Препараты для лечения поведенческих нарушений при деменции, вызванной различными причинами

Е.1.1. Ингибиторы холинэстеразы

Ингибиторы холинэстеразы эффективны для лечения поведенческих нарушений и психотических симптомов и рекомендуются с этой целью (1a, A). Монотерапия ингибиторами холинэстеразы часто является недостаточной. Часто ингибиторы холинэстеразы необходимо сочетать с антипсихотическими препаратами (A).

Е.1.2. Мемантин

Мемантин является эффективным для лечения поведенческих нарушений, в частности агрессии/ажитации, и рекомендуется с этой целью (1a, A).

Существуют исследования, которые описывают эффективность мемантина в уменьшении или устранении раздражительности, ажитации и психозов на протяжении 3–6 месяцев [45, 120, 121]. Недавно двойное слепое рандомизированное исследование показало, что у пациентов с умеренно тяжелой и тяжелой степенью болезни Альцгеймера, которые лечились донепезилом, прием мемантина показывал значимую редукцию ажитации/агрессии и раздражительности [122].

Е.1.3. Антипсихотические препараты

Выраженность таких симптомов, как галлюцинации, бредовые идеи, уменьшается после применения антипсихотических препаратов при всех типах деменции (1a, A).

Назначение антипсихотических препаратов у пациентов с деменцией нужно начинать с малых доз (A), которые можно повышать только постепенно (3, A); вначале дозу необходимо корректировать еженедельно, а затем ежемесячно (3, A).

Е.1.3.1. Новые антипсихотические препараты

Рисперидон является препаратом выбора при психотических симптомах и поведенческих нарушениях у пациентов с деменцией (1a, A).

Рисперидон является эффективным для лечения психотических симптомов (галлюцинации, бредовые идеи) и поведенческих нарушений (агрессивное поведение, ажитация, параноидная настроенность). Это единственный атипичный антипсихотик, который для этих целей официально одобрен в Австрии: «Рисперидон показан для лечения тяжелых поведенческих нарушений у пациентов с деменцией, только если эти симптомы представляют риск для пациента или его окружения или при неэффективности других средств». Рекомендованной дозой является 0,5–2 мг в день; в зависимости от дозы могут возникать экстрапирамидные побочные эффекты.

Оланзапин (1a), арипипразол (1a), кветиапин (1b), зипразидон (2b) и клозапин (1b) эффективны при психотических симптомах у пациентов с деменцией [127], но в Австрии они не зарегистрированы для этих показаний.

Антипсихотические препараты, характеризующиеся относительно меньшей степенью блокады дофаминовых рецепторов (кветиапин, клозапин), вероятно, являются более полезными при деменции с тельцами Леви и при болезни Паркинсона, но в настоящее время не представляется возможным дать общие рекомендации по причине недостаточного количества крупных контролируемых исследований (2a, C).

Е.1.3.2. Давно применяемые антипсихотические средства

Использование галоперидола в качестве препарата второй линии после введения новых антипсихотических препаратов может быть рекомендовано только в отдельных случаях (1a, C).

В низких дозах галоперидол продемонстрировал эффективность в отношении поведенческих нарушений при деменции при болезни Альцгеймера или васкулярной деменции [130]. Также описаны тяжелые побочные эффекты и случаи смерти после назначения галоперидола. Галоперидол вызывает тяжелые экстрапирамидные моторные побочные эффекты и нарушения когнитивных функций.

Е.1.3.3. Безопасность антипсихотических препаратов при лечении деменции

При приеме новых антипсихотических препаратов цереброваскулярные расстройства (транзиторные ишемические нарушения, инсульты) развиваются чаще, чем при приеме плацебо (1a). Новые антипсихотические препараты характеризуются слабым, но значимым увеличением риска смерти по сравнению с плацебо (1a).

Давно применяемые и новые антипсихотические препараты характеризуются схожим профилем (1a).

В последние годы больше обсуждалось соотношение «польза — риск» при использовании новых антипсихотических препаратов для лечения поведенческих нарушений у пациентов с деменцией. И FDA, и Европейское агентство оценки лекарственных средств предупреждают, что новые антипсихотические средства обусловливают более высокую частоту возникновения сердечной недостаточности, цереброваскулярных катастроф и, как следствие, повышенной смертности по сравнению с плацебо. Эти предупреждения касаются оланзепина, рисперидона, а с апреля 2005 года и всех новых антипсихотических препаратов. Несколько метаанализов подтвердили этот повышенный риск [131, 132].

Давно применяемые нейролептики (галоперидол) характеризуются схожим цереброваскулярным риском и повышенной смертностью [133]. Полученные данные привели к неуверенности в том, как следует лечить клинически значимые поведенческие нарушения при деменции.

Е.1.3.4. Общие рекомендации, касающиеся лечения анти-психотическими препаратами деменции у пациентов, с учетом дискуссии о безопасности

Антипсихотические препараты следует использовать, только если симптомы являются серьезными, а другие мероприятия, в том числе исключение соматических причин или любой связи с одновременно использующимися медикаментами, показали неэффективность (A).

Е.1.4. Антидепрессанты

У пациентов с деменцией и депрессией в качестве препаратов выбора (A) рекомендуются СИОЗС (2b) или обратимый иМАО-A моклобемид (1b). Комбинация ингибиторов обратного захвата серотонина с моклобемидом может вызвать тяжелые побочные эффекты, следовательно, не рекомендуется (A).

Миртазепин может быть рекомендован при депрессии у пациентов с деменцией (2b, B).

Тразодон при приеме в низких дозах (50–150 мг) в вечернее время улучшает сон у пациентов с деменцией (2b, B).

Если использование других лекарственных средств с более доказанной эффективностью не дало результата, можно назначить низкие дозы венлафаксина, милнаципрама, дулоксетина, эсциталопрама и ребоксетина (3, C). Добавление СИОЗС к терапии ингибиторами холинэстеразы у пациентов с деменцией в отдельных случаях может улучшить поведенческие нарушения (1b, C).

Е.1.5. Бензодиазепины

При наличии симптомов тревоги и ажитации можно пробовать использовать бензодиазепины (оксазепам, лоразепам, альпрозалам) [3], уделяя внимание побочным эффектам (мышечная слабость, двоение в глазах, склонность к падениям, сонливость, парадоксальные реакции с помрачением сознания) и учитывая соотношение «риск — польза» (C).

Вероятно, бензодиазепины назначаются чаще, чем это необходимо, причиной назначений часто являются нераспознанные симптомы депрессии [136]. Бензодиазепины могут ухудшать познавательные способности у пациентов с деменцией [137]. Следует помнить, что при назначении высоких доз может возникать расторможенность [138].

Бензодиазепины не следует назначать для лечения галлюцинаций или бредовых идей (A).

Бензодиазепины с высоким риском накопления препарата (период полужизни препарата и/или активных метаболитов превышает 24 часа), например диазепам и флунитразепам, не следует назначать лицам пожилого возраста с деменцией (D).

Золпидем (B), в частности, является эффективным снотворным препаратом, поскольку обладает коротким периодом действия. В определенной мере могут быть использованы релаксирующие или седативные побочные эффекты некоторых антидепрессантов или нейролептиков (A).

Противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота, карбамазепин, габапентин) также в отдельных случаях могут быть использованы у ажитированных пациентов с деменцией, но они не являются препаратами выбора (C).

Печатается в сокращении.
Оригинал статьи опубликован в Neuropsychiatrie. — 2010. — Vol. 24, № 2. — Р. 67-87.