Журнал «Травма» Том 13, №1, 2012

Лечение переломов дистального отдела костей голени (сегмент 43 по классификации АО [5]) до настоящего времени остается достаточно сложной задачей, что обусловлено как тяжестью самой травмы, так и возможными ошибками в диагностике и лечении, результатом которых становится длительный период нетрудоспособности, а в ряде случаев инвалидизация пострадавших [2].

Неблагоприятные результаты лечения таких переломов, достигающие, по некоторым данным, 10–30 % [4], обусловлены преимущественно развитием посттравматических деформаций, контрактур и посттравматического остеоартроза, что говорит о целесообразности более тщательного подхода к обеспечению наряду со стабильным остеосинтезом, по возможности, ранней функции и реальной разгрузки поврежденных суставных поверхностей на период лечения.

В этом плане в качестве одного из перспективных методов нередко рассматривается наружный чрескостный остеосинтез (ЧКО). Обоснованием его применения служат: возможность точной репозиции благодаря сочетанию непосредственного воздействия на костные фрагменты за счет элементов связи аппарата с костью и тракционно-репозиционных манипуляций за счет наличия внешних модулей на голени и стопе; возможность контролируемой разгрузки поврежденной суставной поверхности путем тракции в аппарате по линии сустава и обеспечения управляемой функции в аппарате за счет введения шарнирного устройства.

Благодаря этим преимуществам метод ЧКО за последние несколько десятилетий, несмотря на неоднозначное отношение к нему разных школ ортопедов-травматологов, стал одним из наиболее известных и распространенных в отечественной травматологии и ортопедии.

Целью данного сообщения является анализ опыта лечения пострадавших с переломами дистального отдела костей голени (переломы пилона) по материалам клиники восстановительной травматологии НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, в течение многих лет разрабатывающей вопросы показаний и способов применения ЧКО в современных условиях [1].

Материал и методы исследования

Изучены результаты лечения 26 пациентов, оперированных в отделении восстановительной травматологии НИИТО ДонНМУ им. М. Горького в период 2006–2010 гг. по поводу переломов дистального отдела большеберцовой кости (сегмент 43 по классификации АО [5]). Выборка сплошная (все пациенты с указанным повреждением, лечившиеся оперативно в остром периоде травмы). Среди пострадавших мужчин было 20 (76,9 %), женщин 6 (23,1 %). Распределение по возрасту следующее: 21–40 лет — 12 чел. (46,2 %), 41–60 — 11 чел. (42,3 %), старше 60 лет — 3 (11,5 %) человека. Открытые переломы отмечены у 7 чел. (26,9 %), закрытые — у 19 (73,1 %) пациентов.

По степени тяжести в соответствии с классификацией АО все переломы распределялись следующим образом: переломы типа А — у 5 (19,2 %) пострадавших, В — у 1 (3,8 %) человека, С — у 20 (77,0 %) пациентов. Таким образом, у большинства пострадавших отмечались наиболее тяжелые типы переломов, связанные с преимущественным повреждением суставной поверхности (только переломы типа С2 и С3 отмечены у 16 чел. из 26, или 61,5 % оперированных больных).

Из 26 чел. у 25 (96,2 %) пострадавших применен ЧКО аппаратами спице-стержневого типа по разработанной и описанной ранее методике [3]. Только у одного пострадавшего с переломом типа А1 была применена фиксация спицами с иммобилизацией гипсовой повязкой.

На практике ЧКО, при единой компоновке аппарата и методике дальнейшего ведения, применялся в трех вариантах:

1. Закрытый ЧКО, когда репозиция выполнялась без рассечения мягких тканей.

2. Открытый ЧКО, когда репозиция отдельных костных фрагментов осуществлялась под визуальным контролем (в процессе хирургической обработки при открытом переломе или из специально сделанного доступа при интерпозиции или технических трудностях закрытой репозиции).

3. Комбинированный ЧКО, когда репозиция отдельных костных отломков осуществлялась за счет не только элементов связи аппарата с костью, но также с применением погружных винтов для стабильной фиксации отдельных крупных фрагментов. Такой вариант применялся для уменьшения числа спиц (стержней) вблизи суставов с целью оптимизации условий для осуществления ранней функции сустава.

Результаты изучены в сроки 6–12 месяцев после травмы на основании критериев, изложенных в действующем Приказе МЗ Украины № 41 от 30.03.1994 г.

Результаты и их обсуждение

Распределение использованных вариантов остеосинтеза при наблюдавшихся типах переломов дистального отдела большеберцовой кости представлено в табл. 1.

Обращает на себя внимание, что открытый и комбинированный варианты ЧКО применялись при наиболее сложных внутрисуставных переломах, требовавших точности при восстановлении формы суставной поверхности. Так, при переломах типа С2 и С3 эти варианты применены в 9 случаях из 15 (60 %), тогда как при иных типах переломов — только в 3 случаях из 10 (30 %). В двух случаях переломов типа С3 в связи с тяжестью травмы путем открытого ЧКО осуществлялся артродез голеностопного сустава.

Размер хирургического доступа при открытом ЧКО (кроме случаев артродеза) предполагал лишь визуальный контроль репозиции или введение 1–2 винтов, то есть был значительно меньшим, чем требуется для выполнения современных вариантов внутреннего остеосинтеза. Это снижало травматичность вмешательства и уменьшало вероятность гнойных осложнений (прежде всего при открытых переломах).

Среди наблюдавшихся осложнений следует отметить воспаление мягких тканей у спиц аппарата у 3 (11,5 %) больных, 2 случая воспаления и 1 — краевого некроза в области послеоперационной раны при открытом выполнении ЧКО открытых переломов. Во всех наблюдениях воспаление было купировано консервативно без удаления конструкций или смены лечебной тактики, на исходе лечения не отразилось. В случае спицевого остеосинтеза с последующей гипсовой иммобилизацией отмечена контрактура голеностопного сустава, которая сохранилась и после завершения лечения (отмечена при оценке результатов лечения).

Результаты лечения приведены в табл. 2. Как уже отмечалось выше, они были изучены в сроки 6–12 месяцев после травмы на основании критериев, изложенных в действующем Приказе МЗ Украины № 41 от 30.03.1994 г.

Из данных табл. 2 видно, что результаты лечения у всех больных были положительными. При этом у 23 пациентов (88,5 %) результат расценен как хороший. У 3 человек результат был удовлетворительным. При этом в 2 случаях причиной удовлетворительного результата было ограничение функции, обусловленное артродезом (связано с тяжестью травмы). Еще в одном случае нарушение функции было связано с контрактурой после длительной гипсовой иммобилизации.

Таким образом, во всех случаях, когда выполнялся ЧКО перелома дистального отдела большеберцовой кости без артродезирования голеностопного сустава, полученный результат был расценен как хороший. Наблюдавшиеся осложнения были купированы консервативно и не сказались на результате лечения. Удовлетворительный результат при применении ЧКО отмечен в 2 наблюдениях из 25 (7,7 %), что было обусловлено выполнением артродеза ввиду тяжести травмы.

Полученные данные говорят о том, что ЧКО при условии использования современных конструкций аппаратов и технологии реализации метода остается эффективным способом лечения переломов дистального отдела костей голени, по результатам вполне сопоставимым с внутренним остеосинтезом. Неудобства, связанные с наличием внешних конструкций, компенсируются достоинствами метода, которые заключаются в минимальной инвазивности, возможности выполнения как при открытых, так и при закрытых переломах, совмещении максимально ранней функции голеностопного сустава с тракционной разгрузкой поврежденной суставной поверхности.

Выводы

Применение используемой нами методики наружного чрескостного остеосинтеза позволяет получить до 88,5 % хороших результатов при лечении переломов дистального отдела большеберцовой кости в сроки 6–12 месяцев после травмы. Преобладание в изученной группе пострадавших пациентов с наиболее тяжелыми классификационными типами переломов говорит об эффективности применения ЧКО при лечении данной категории пострадавших и целесообразности его сохранения в арсенале отечественной травматологии.