Журнал «Травма» Том 13, №1, 2012

Повреждения голеностопного сустава, по данным отечественной и зарубежной литературы, занимают по частоте одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата. Они составляют от 10,2 до 26,1 % всех переломов скелета и 30–45 % среди переломов костей голени [3, 5, 6, 10, 11].

Одним из тяжелых повреждений при переломах наружной лодыжки голени являются разрывы связок межберцового синдесмоза. По данным литературы, такая патология составляет 12–37 % от всех повреждений области голеностопного сустава [3, 5, 6, 9, 11]. При подобных повреждениях восстановление межберцового сочленения не всегда происходит с сохранением физиологического объема движений, что часто приводит к развитию синостоза или, наоборот, к нестабильности сустава [1, 3, 5, 7, 9].

Проблема нарушений нейромышечного характера при переломах наружной лодыжки с повреждением межберцового синдесмоза недостаточно изучена и достаточно сложна. Физиологические изменения, возникающие при этой патологии, в последующем приводят к биомеханическим, а позднее — к фунцио­нальным необратимым последствиям. Объективизировать эти нарушения возможно с помощью таких специальных функциональных методов лечения, как электромиография (ЭМГ) и стимуляционная электромиография (СЭМГ), которые позволяют не только определить нейромышечные изменения в травмированной конечности, но и проследить динамику ее восстановления в процессе лечения и оценить его эффективность.

Цель исследования: оценить результаты лечения больных с переломами наружной лодыжки и повреждениями межберцового синдесмоза с использованием динамического фиксатора и сравнить степень выраженности нейромышечных изменений в травмированной конечности у пациентов, прооперированных по общепризнанной методике АО (Ассоциации остеосинтеза), и с использованием предложенной методики.

Задачей исследования является проведение анализа лечения больных с переломами наружной лодыжки и повреждениями межберцового синдесмоза, прооперированных по предложенной нами хирургической методике с применением миографической и стимуляционной электромиографической методик оценки состояния поврежденной конечности.

Материалы и методы

Больные с переломами наружной лодыжки и повреждением межберцевого синдесмоза (тип 44В2 и 44С2 по классификация AO), прооперированные в городской клинической больнице № 11 г. Одессы, которые, кроме клинико-рентгенологического обседования, проходили миографическое и стимуляционное электромиографическое обследование, позволяющее объективизировать динамику восстановления поврежденной нижней конечности и проводить анализ в группах сравнения на этапах лечения. В отделении функциональной диагностики санатория «Лермонтовский» на базе кафедры неврологии Одесского национального медицинского университета было обследовано 20 больных с переломами наружной лодыжки и повреждением межберцового синдесмоза с использованием электромиографических методик оценки нервной и мышечной систем прооперированных конечностей. 10 пациентов (основная группа) прооперированы с использованием пластины для синтеза малоберцовой кости и динамического фиксатора, позволяющего сочетать стабильность фиксации костей голени на уровне синдесмоза с сохранением оптимальных параметров физиологической подвижности в области межберцового синдесмоза. («Устройство для оперативного лечения повреждений дистального межберцового синдесмоза», патент Украины № 34187.) Контрольную группу составляют пациенты, прооперированные по общепризнанной методике АО с использованием полутрубчатой пластины и двух позиционных винтов, проведенных через три кортикальных слоя берцовых костей. Исследовались показатели биоэлектрической активности мышц у больных основной и контрольной групп (m.tibialis anticus, m.soleus, m.extenzor digitorum brevis), показатели биоэлектрического ответа и скорость проведения возбуждения по нервам (n.рeronaeus, n.tibialis) через 2 и 6 месяцев после оперативного вмешательства. Кроме этого, проводилось исследование мышц и нервов голени на неповрежденной контралатеральной конечности.

Методика исследования

Электромиографическое исследование проводилось с помощью 4-канального электромиографа фирмы Medicor (Венгрия), включающего собственно миографический блок, блок электростимуляции и блок визуализации [2, 4, 8].

1. Суммарная электромиография (ЭМГ).

Электромиография — регистрация биоэлектрической активности исследуемых мышц в режиме покоя и произвольного максимального сокращения. Производилось исследование биопотенциалов мышц передней и задней поверхности голени и стопы на больной и здоровой ноге — m.extenzor digitorum brevis, m.tibialis anticus, m.soleus.

Накожный отводящий электрод накладывается на брюшко мышцы (двигательную точку). На визуализаторе регистрируется интерференционная кривая биоэлектрической активности.

Анализ кривой:

— частота следования биопотенциалов в герцах (развертка 10 мс/дел-cм),

— амплитуда биопотенциалов в микровольтах (мкВ), развертка 1000 мкВ/дел.

2. Стимуляционная электронейромиография (СЭНМГ).

Современная комплексная методика клинической электромиографии включает исследования электрических реакций мышц и нервов на электрическую стимуляцию с целью получения суммарного вызванного потенциала мышцы — «М-ответа», изучения целостности нерва и скорости проведения возбуждения по нерву — СПВ (рис. 1а, 1б).

Стимуляционный электрод располагается над зоной прохождения нерва в точке ближайшего выхода к кожному покрову. Исследовались n.рeronaeus и n.tibialis anticus больной и здоровой ноги.

N.peronaeus — в латеральной части подколенной ямки у головки малоберцовой кости — проксимальный электрод;

— дистальный электрод на тыле стопы;

— отводящий электрод на m.extenzor digitorum brevis.

N.tibialis — проксимальный электрод в середине подколенной ямки.

— дистальный электрод — наружный край стопы;

— отводящий электрод на m.abductor digitorum V.

Для стимуляции использовался импульсный ток частотой 1 Гц, длительность стимулирующего импульса — 0,5 мс, с нарастающей силой тока для вызывания максимального М-ответа.

Анализ вызванного потенциала (М-ответа):

— амплитуда в мкВ (при развертке 1000 w/дел), скорость проведения возбуждения по нерву  СПВ — м/с.

Анализ исследований осуществлялся с помощью специально разработанной компьютерной программы. Результаты оформлены в виде протокола.

Результаты и их обсуждение

Нами сравнивались показатели миограммы у больных основной и контрольной групп (по десять пациентов в каждой группе) трех мышц голени через 2 месяца (табл. 1, 3) и 6 месяцев после оперативного вмешательства (табл. 2, 4).

В группах сравнения у больных контрольной группы через 2 и 6 месяцев было отмечено снижение амплитуды потенциалов произвольного сокращения мышц и снижение скорости проведения исследуемых нервов (m.tibialis anticus (n.peroneus), m.soleus (n.tibialis), m.extenzor digitorum brevis, (n.tibialis)). В ближайшие и отдаленные сроки у больных контрольной группы были более выражены нарушения нейромышечного характера. Сравнивались показатели биоэлектрической активности мышц неповрежденной контралатеральной конечности, которые были на 22–30 % выше, чем прооперированной. Установлено, что под влиянием длительной иммобилизации конечности и ее гиподинамии (контрольная группа) происходит дифференцированная перегруппировка двигательных единиц нервно-мышечного аппарата, что обеспечивает уменьшение двигательного качества близлежащих суставов, ведущее к развитию посттравматических, постиммобилизационных и послеоперационных контрактур.

Кроме того, для исследования пациентов нами применялись: объективная и субъективная оценка функции голеностопного сустава, оценка качества жизни больных с применением шкалы Kitaoka, разработанной AOFAS; линейно-аналоговая шкала Olerud & Molander, ангулометрическое исследование по 0-проходному методу по В.О. Марксу; система оценки качества жизни EuroQol — 5D; оценка стадий остеоартроза по Kellgren — Lawrence. Объективные показатели эффективности проводимого лечения следующие. В основной группе хорошие результаты наблюдались на 17 % чаще (в сроки до 6 месяцев) по шкале Kitaoka. Динамика улучшения ангулометрических показателей по В.О. Марксу составила 17,4 градуса. Комплексная балльная рентгенометрическая оценка состояния голеностопного сустава показывает улучшение показателей в 1,3 раза. Состояние сустава по Olerud & Molander был лучшим в среднем на 8,5 балла. Оценка посттравматических и дегенеративных процессов в суставе по AO-FAS показала замедление их в 1,9 раза в отдаленных результатах. Качество жизни по системе EuroQol — 5D в основной клинической группе была в 2,85 выше по сравнению с контрольной.

Выводы

1. Проведенные исследования позволили выявить в близкие сроки после травмы и оперативного лечения при переломах наружной лодыжки и повреждении межберцового синдесмоза нарушения нейромышечного характера, проявляющиеся в снижении биоэлектрической активности мышц голени поврежденной конечности.

2. У больных данной категории, которым было проведено оперативное лечение с применением предложенного нами динамического фиксатора, было отмечено улучшение показателей биоэлектрической активности мышц и нервов в сроки 2 месяца (более выражены) и 6 месяцев.

3. Проведенный анализ разработанного способа лечения больных с повреждением межберцового синдесмоза с применением электромиографической методики оценки состояния прооперированных конечностей показал существенное улучшение функциональных результатов и уменьшение возможных посттравматических и постиммобилизационных осложнений при подобных повреждениях.