Журнал «Травма» Том 13, №1, 2012

Багатьма авторами відмічено, що при множинних та поліструктурних ушкодженнях результат лікування значною мірою залежить від тяжкості травми [2, 4, 9, 11]. У зв’язку з цим вивченню цього параметра приділяється багато уваги [6–8]. Більшість відомих систем націлені на швидку оцінку тяжкості ушкоджень під час огляду та при застосуванні найбільш поширених діагностично-інструментальних засо­бів [5, 10]. Як правило, це бальні системи оцінювання.

Основним недоліком відомих систем оцінювання тяжкості ушкоджень є їх неточність та залежність від суб’єктивної оцінки.

Метою нашого дослідження була розробка системи оцінювання тяжкості травм верхньої кінцівки або їх наслідків, яка дає можливість у кількісних показниках визначити ступінь анатомічних втрат (АВ) унаслідок ушкоджень різних структур при різноманітних варіантах ушкоджень верхньої кінцівки.

Матеріали та методи

Проаналізовано анатомо-функціональний стан травмованих верхніх кінцівок 465 хворих із наслідками поліструктурних ушкоджень. Серед пацієнтів було 369 (79,4 %) чоловіків та 96 (20,6 %) жінок віком 4–67 (31,4 ± ± 1,2) років.

Розподіл хворих за рівнем та тяжкістю ушкоджень поданий у табл. 1.

Тяжкість травми визначили за розробленою нами класифікацією [2]. У більшої частини хворих (254, 54,6 %) була травмована кисть, а травми плеча та передпліччя мали відповідно 74 (15,9 %) і 137 (29,5 %) хворих. При збільшенні ступеня тяжкості травми спостерігали відповідне збільшення показника анатомічної втрати. Розбіжності середніх значень АВ у підгрупах із 1–3-м ступенем тяжкості при травмах плеча та передпліччя були незначними, при травмах кисті значення АВ було суттєво нижчим. Але при тяжких ушкодженнях (4-й ступінь) на всіх рівнях показник АВ був приблизно однаковим.

Віддалені результати лікування (через 1–4 роки) проаналізували у 252 пацієнтів (257 кінцівок1) із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки із застосуванням загального показника анатомічної втрати (АВзагал.) та інтегрального показника функції верхньої кінцівки, який розраховували за розробленою нами системою кількісної оцінки функції [1]. Методика визначення показника АВ подана нижче, в основній частині статті. Розподіл хворих за тяжкістю травми був такий: перший ступінь наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки (1_ст НПТВК) — 59 пацієнтів; другий ступінь (2_ ст НПТВК) — 60 хворих; третій ступінь  (3_ ст НПТВК) — 78 пацієнтів (80 кінцівок) і четвертий (4_ ст НПТВК) — 56 хворих (58 кінцівок).

Результати досліджень та обговорення

Методика кількісної оцінки ступеня анатомічної втрати передбачає багаторівневу систему розрахунків. Визначали 7 типів анатомічних ушкоджень, які відповідають основним типам анатомічних структур кінцівок (нерви, сухожилки, м’язи, кістки, суглоби, шкіра, судини). Крім того, враховували восьмий тип ушкоджень — ампутація сегмента кінцівки, що фактично означає одночасне ушкодження всіх структур.

Шляхом визначення анатомо-функціональної зна­чу­щості кожної анатомічної структури були роз­ра­хо­вані відповідні показники (додаток А). Значення ана­томічної цінності структур (або показник анатомо-функціональної значущості (ПАФЗ)) визначені у межах від 0,1 до 100. Ці показники є базовими для подальших розрахунків анатомічної втрати кінцівки.

Було визначено критерії оцінки анатомічної втрати для різних типів анатомічних структур. Кожен із цих критеріїв має значення менше одиниці і збільшується зі зростанням тяжкості анатомічних ушкоджень (додаток Б).

Критерії оцінювання анатомічної втрати в разі  ушкодження нервів

Характер та ступінь патологічних змін ушкодженого нерва:

— розмір дефекту;

— ступінь компресії;

— ступінь часткового ушкодження;

— ступінь внутрішньостовбурового пошкодження;

— ступінь змін нерва після шва або пластики;

— протяжність зони ураження.

Особливості травми нерва: рівень ушкодження, давність травми.

При визначенні впливу величини дефекту нерва на стан його анатомічної втрати пропонується диференційований підхід залежно від типу ушкодженого нерва (нервовий стовбур або пальцевий нерв). Так, для нервових стовбурів задано спектр величин дефектів від 2 см і більше із зміною z-критерію від 0,2 і до 0,95, а для пальцевих нервів — коливання дефекту в межах від 1 до 5 см із спектром z-критерію від 0,2 до 0,4.

При розрахунку АВ ушкодженого нерва слід враховувати не тільки післятравматичні зміни, але і зміни нервів після відновлювальних втручань, а саме після шва або пластики.

Анатомічний стан сухожилків також оцінювали за різноманітними показниками, які характеризують не тільки стан безпосередньо сухожилка, але й характер змін навколишніх тканин та порушення пасивного розтягнення відповідного м’яза:

А. Характер та ступінь патологічних змін сухожилка після травми:

— розмір дефекту;

— ступінь деформації сухожилка;

– ступінь часткового ушкодження;

— зміни сухожилка після шва або пластики;

— ступінь некротичних змін.

Б. Екскурсія проксимального кінця сухожилка (пасивне розтягнення м’яза).

В. Вираженість рубцювання навколо сухожилків.

Г. Ступінь рубцевого блокування.

Критерії оцінювання анатомічної втрати після­травматичної патології м’язів:

А. Характер та ступінь патологічних змін після травми:

— розмір дефекту;

— ступінь ішемічного фіброзу або некрозу;

— ступінь денервації;

— ступінь часткового ушкодження.

Б. Екскурсія проксимального кінця м’яза.

В. Рівень ушкодження м’яза (проксимальна, середня, дистальна частини).

Критерії оцінювання анатомічної втрати після­травматичної патології суглобів:

А. Характер та ступінь патологічних змін:

— вираженість контрактури;

— фіброзний або кістковий анкілоз.

Б. Порушення співвідношення суглобових кінців.

В. Розмір дефекту суглобових кінців.

Г. Ступінь осьової деформації.

Д. Ступінь нестабільності.

Е. Ступінь пошкодження суглобового хряща.

Особливість розрахунків z-критерію при контрактурах та анкілозах полягає в застосуванні модуля програмного розрахунку втрати пасивних рухів суглобів у системі розрахунків функції верхньої кінцівки. Спосіб та алгоритм розрахунків пасивних рухів аналогічний розрахунку втрати функції суглобів при обмеженні активних рухів. (Див. підрозділ додатку «J. Критерії оцінювання анатомічних порушень суглобів».)

Критерії оцінювання анатомічної втрати після­травматичної патології кісток:

А. Характер та ступінь патологічних змін:

— перелом;

— незрощення;

— несправжній суглоб.

Б. Характер та тяжкість перелому за класифікацією АО.

В. Локалізація перелому (діафізарний, метафізарний).

Г. Ступінь зміщення (за довжиною, шириною, ротаційне, під кутом).

Д. Наявність гнійно-запальних процесів.

Детально зміст вищенаведених критеріїв представлено в підрозділі додатку «S. Критерії оцінювання анатомічних порушень кісток».

Критерії оцінювання анатомічної втрати після­травматичної патології шкіри:

А. Характер та ступінь патологічних змін:

— гіпертрофічний рубець;

— рубцева трансформація шкіри;

— дефект шкіри, гранулююча або гнійна рана;

— стан після вільної шкірної пластики;

— стан після невільної шкірної пластики.

Б. Площа та глибина дефекту шкіри з урахуванням локалізації.

Важливим критерієм оцінювання тяжкості ушко­джень шкірного покриття є визначення площі та глибини дефекту або рубцево-зміненої ділянки. Однак на кожному сегменті (плече, передпліччя, п’яст­ково-зап’ясткова ділянка кисті, пальці) дефекти шкір­ного покриву по-різному впливають на анатомо-функціональний стан кінцівки. Наприклад, дефект шкірного покриття розмірами 3 х 4 х 1 см на плечі практично не впливає на анатомічно-функціональну спроможність кінцівки, але на пальці дефект шкіри подібного розміру веде до його повної анатомо-функціональної непридатності. Тому при розрахунках ми враховували відносне відношення розміру дефекту шкіри до довжини та окружності травмованого сегмента. Базовими значеннями для подальших роз­рахунків були показники анатомічної втрати того чи іншого сегмента при ампутаціях (додаток В).

Для розрахунку анатомічної втрати при дефектах шкіри розраховували коефіцієнти x, y і z.

Розраховували: відносну довжину (Lp) та відносну ширину (Rp) дефекту:

              Lp = Lдеф • 100%/Lсегм,                        (1)

              Rp = Rдеф • 100%/Rсегм,                      (2)

де Lдеф — довжина дефекту шкіри; Rдеф — ширина дефекту шкіри; Lсегм — довжина сегмента; Rсегм — периметр сегмента на певному рівні.

Коефіцієнт x вираховували як похідну ширини дефекту шляхом ділення на 4 відносного значення ширини дефекту щодо периметра сегмента:

              x = Rp/4.                                          (3)

Коефіцієнт y вираховували як похідну протяжності дефекту шкіри шляхом ділення відносного значення довжини дефекту щодо довжини сегмента на 8:

              y = Lp/8.                                           (4)

Коефіцієнт z визначали залежно від глибини дефекту тканин. Коефіцієнти x і y складали, множили на коефіцієнт z і на відсоток анатомічної втрати при ампутації на цьому рівні. Отримане значення відображало анатомічну втрату внаслідок дефекту шкірного покриття (АВ_s).

Розрахункова формула АВ при дефектах шкіри має такий вигляд:

АВ_s = S% • (x + y) • z.                                   (5)

Критерії оцінювання анатомічної втрати після­трав­матичної патології судин

А. Характер та ступінь патологічних змін:

— облітерація (дефект);

— стеноз;

— гостре ушкодження.

Б. Характер кровообігу травмованої кінцівки:

— магістральний нормальний;

– магістральний послаблений;

– колатеральний.

В. Дистальний кровообіг:

— задовільний;

— ослаблений;

— значно ослаблений;

— відсутній.

Г. Характер компенсації кровообігу (повністю компенсований, частково компенсований, субкомпенсований стабільно, субкомпенсований нестабільно, декомпенсований частково).

Анатомічну втрату при ампутаціях (ампутаційних куксах) визначали згідно з рекомендаціями Асоціації американських хірургів кисті. У додатку В подано таблицю, у якій наведено значення анатомічної втрати для кисті при ампутаціях пальців на різних рівнях. За наявності дефектів пальців (ампутаційних кукс) або більш поширених дефектів кисті відповідні дані підсумовували. Отримані значення ампутаційних втрат для кисті переводили в значення анатомічної втрати верхньої кінцівки шляхом множення на коефіцієнт 0,9. Розраховане таким чином значення АВ внаслідок ампутацій враховувалось при підрахунку загального значення АВ кінцівки (рис. 1).

Для кожного типу структур використовували різні критерії і методики розрахунку АВ із наступною послідовністю розрахунків (рис. 1):

— розрахунок АВ кожної структури;

— розрахунок АВ для кожного типу структур;

— розрахунок загальної АВ кінцівки з урахуванням ампутаційних втрат.

Розрахунок АВ кожної структури складався з отри­мання проміжних значень АВ за кожним критерієм шляхом множення показника анатомо-функціональної значущості (ПАФЗ) даної структури на кожне із ви­значених критеріальних значень. Далі значення АВ травмованої структури (АВ_структ.) визначали шляхом підсумовування значень анатомічної втрати за кожним критерієм за формулою (6), яка дозволяє отримувати результат не більше 100 % [42]:

              X = A + B • (100 – A)/100 ,                 (6)

де X — значення, яке отримано при підсумовуванні; А та В — значення, які підсумовуються.

Для визначення загального значення АВ для кожного типу структур (АВ_тип_структ.) підсумовуємо АВ_структ. усіх травмованих структур даного типу за формулою (6).

Загальне значення анатомічної втрати кінцівки (АВ_загальн.) розраховували шляхом підсумовування АВ_тип_структ. для всіх типів структур та значень ампутаційних втрат за формулою (6).

Усі розрахунки проводили автоматично в середовищі FoxPro шляхом застосування розроблених нами програмних модулів із занесенням результатів до бази даних. Запропонована система надає можливість у кількісних показниках визначити анатомічну втрату всієї верхньої кінцівки та анатомічну втрату при різних типах ушко­джень (ушкодження нервів, сухожилків, кісток та ін.). Найбільш інформативним прогностичним показником лікування є саме загальний показник АВ кінцівки та показники АВ для структур кожного типу.

Наприклад, розрахунок АВ при травмах нервів інтегрально визначає анатомічну втрату ушкоджених нервів із урахуванням того, які нерви уражені, характеру їх травми (дефект, компресійна нейропатія та ін.), за наявності дефекту нерва враховується його довжина, при нейропатії — ступінь компресії і т.п. Крім того, при розрахунку АВ нервів оцінюється давність та рівень травми. Відповідно розраховували показники АВ для інших структур. Таким чином, зазначені показники АВ структур різного типу інтегрально охоплюють практично всі особливості травми структур того чи іншого типу і, відповідно, є вірогідно прогностичними.

Приклад розрахунку загального показника анато­міч­ної втрати у разі ушкодження серединного нерва та сухожилків згиначів 1–2-го пальців на рівні нижньої третини передпліччя

Вихідні дані: дефект серединного нерва становить 7 см, давність травми — 5 міс.; дефект сухожилка довгого згинача 1-го пальця — 4,5 см, екскурсія проксимального кінця сухожилка — 1 см, дефект сухожилка поверхневого згинача 2-го пальця — 2 см, екскурсія проксимального кінця — 2 см.

ПАФЗ для серединного нерва нижньої третини передпліччя становить 52,7*.

Критерій Z для нервів при дефекті 7 см становить 0,85**.

Розрахунок АВ серединного нерва для критерію z = 0,85 (52,7 • 0,85 = 44,8).

Критерій Z для нервів при давності 5 міс. становить 0,3.

Розрахунок АВ серединного нерва для критерію z = 0,3 (52,7 • 0,3 = 15,8).

Розрахунок АВ серединного нерва: 44,8 ++ 15,8 = 53,5***.

ПАФЗ для сухожилка довгого згинача 1-го пальця становить 12,0 %.

Критерій Z для сухожилка при дефекті 4,5 см становить 0,5.

Розрахунок АВ сухожилка довгого згинача 1-го пальця для критерію z = 0,5 (12,0 • 0,5 = 6,0).

Критерій Z для сухожилків при екскурсії проксимального кінця 1 см становить 0,3.

Розрахунок АВ сухожилка довгого згинача 1-го пальця для критерію z = 0,05 (12,0 • 0,3 = 3,6).

Розрахунок АВ сухожилка довгого згинача 1-го пальця: 6,0 ++ 3,6 = 9,38.

ПАФЗ для сухожилка поверхневого згинача 2-го пальця становить 3,2 %.

Критерій Z для сухожилків при дефекті 2 см становить 0,2.

Розрахунок АВ сухожилка поверхневого згинача 2-го пальця для критерію z = 0,2 (3,2 • 0,2 = 0,64).

Критерій Z для сухожилків: екскурсія проксимального кінця 2 см становить 0,05.

Розрахунок АВ сухожилка поверхневого згинача 2-го пальця для критерію z = 0,05 (3,2 • 0,05 = 0,16).

Розрахунок АВ сухожилка поверхневого згинача 2-го пальця: 0,64 + 0,16 = 0,8.

ПАФЗ для сухожилка глибокого згинача 2-го пальця становить 5,2 %.

Критерій Z для сухожилків при дефекті 2 см становить 0,2 (5,2 • 0,2 = 1,04).

Критерій Z для сухожилків при екскурсії проксимального кінця 2 см становить 0,05 (5,2 • 0,05 = 0,26).

Розрахунок АВ сухожилка глибокого згинача 2-го пальця: 1,04 ++ 0,24 = 1,3.

АВ_тип_структ (сухожилки) = 9,38 ++ 0,8 ++ 1,3 = 11,2.

АВ_загальн = АВ_тип_структ (сухожилки) ++ АВ_тип_структ (нерви) = 11,2 ++ 53,5 = 58,7.

Анатомічна втрата травмованої кінцівки у цього пацієнта становить 58,7 %.

Примітка: * — значення ПАФЗ див. додаток А; ** — значення критерію z див. додаток Б; *** — «++» — складання за формулою (6).

Надалі нами поданий аналіз віддалених результатів лікування 252 пацієнтів (257 кінцівок2) з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки із застосуванням показника АВ.

Середній інтегральний показник функції верхньої кінцівки (ІПФВК) до лікування становив 43,6 ± 3,1 %, а при оцінюванні кінцевого результату — 66,9 ± 2,7 %, приріст функції відповідно дорівнював 23,3 ± 1,7 %. Встановлено тісний та вірогідний кореляційний зв’язок ІПФВК (рис. 2а) із показником анатомічної втрати (АВ) (r = –0,8446, p < 0,00001). Такий сильний кореляційний зв’язок між перемінними свідчить про те, що показник анатомічної втрати кінцівки має суттєве прогностичне значення щодо результату лікування зазначеної категорії хворих.

Натомість кореляційний зв’язок приросту функції з показником АВ (рис. 2б) був достатньо слабкий (r = 0,24), але вірогідний (p = 0,0001).

Для більш детального вивчення зв’язку між показником АВ і приростом функції були розраховані коефіцієнти кореляції (та їх вірогідність) залежно від тяжкості травми та рівня ушкодження (табл. 2).

З отриманих даних випливає, що приріст функції після проведеного лікування у хворих із легким ступенем ушкоджень мав сильний та вірогідний кореляційний зв’язок. При травмах 2–3-го ступеня кореляційна залежність між показником АВ та приростом функції була відсутня. При найтяжчих ушкодженнях (4-й ступінь) спостерігали зменшення приросту функції при збільшенні ступеня анатомічної втрати. Наведені залежності свідчать про вплив на результат лікування двох протидіючих чинників: фактора відновного лікування та фактора взаємообтяження ушкоджень. У хворих із легкими ушкодженнями превалює фактор відновного лікування, тому спостерігається позитивна кореляційна залежність між ступенем АВ та приростом функції. У групах із 2-м та 3-м ступенем тяжкості зазначені фактори взаємно компенсуються, тому кореляційна залежність відсутня. Але при тяжких ушко­дженнях суттєва перевага фактора взаємообтяження ушкоджень позначається на статистично вірогідному зменшенні приросту функції при збільшенні ступеня анатомічної втрати.

Таким чином, розроблена система оцінювання ступеня анатомічної втрати при поліструктурних ушкодженнях верхньої кінцівки, дає можливість встановити кількісні показники анатомічних втрат унаслідок ушко­джень структур різного типу (нерви, сухожилки та інші) та розрахувати анатомічну втрату всієї верхньої кінцівки.

Аналіз взаємозв’язків між показниками функції та анатомічної втрати верхньої кінцівки довів існування складних залежностей, що дозволяє, з одного боку, із високим ступенем вірогідності прогнозувати результати лікування, а з іншого — обґрунтовано підходити до планування схем хірургічного лікування, які принципово відрізняються у хворих із різним ступенем тяжкості наслідків поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки.