Журнал «Травма» Том 13, №1, 2012

Пошкодження ділянки гомілковостопного суглоба належать до найбільш частих видів травми, поступаючись перелому променевої кістки в «типовому місці». Такі травми складають 10,2–26,1 % усіх пошкоджень опорно-рухового апарату та 40–60 % пошкоджень гомілки (Багіров, 2003; Каллаєв, 1983; Ключевський, 1999; Філімендіков, 2003; Юмашев, 1983; Saltzman, 2000). Незважаючи на підвищену увагу травматологів як у нашій країні, так і за кордоном, проблема лікування пошкоджень кісточок гомілки залишається до кінця не вирішеною, чим і пояснюються незадовільні результати лікування більше ніж в 1/3 потерпілих. Неадекватна тактика лікування нерідко призводить до довготривалої втрати працездатності і навіть до інвалідизації — до 39 % (Капітанський, 1974; Кузьменко, 1979; Махматов, 1989; Ревенко, 1985).

Робота ґрунтується на аналізі 96 хворих, які лікувались у травматологічному відділенні МКЛ ШМД м. Вінниці. У загальній структурі 58,7 % жінок та 41,3 % чоловіків. Вік хворих коливався від 18 до 78 років, більшість хворих (74,6 %) були в працездатному віці — до 55 років.

При вивченні рентгенограм використовували класифікацію переломів кісточок гомілки АО/АSIF (табл. 1).

Залежно від методу лікування та тривалості гіпсової іммобілізації хворих розподілили на 3 групи.

У першу групу ввійшли пацієнти, які лікувались консервативно гіпсовою іммобілізацією до зрощення перелому 6–8 тижнів, — 56 %; у другу — пацієнти, які лікувались оперативно з подальшою гіпсовою іммобілізацією, — 12 %; третя група — 32 % хворих, які лікувались оперативно без гіпсової іммобілізації.

При консервативному лікуванні закрита репозиція відламків проводилась у день надходження хворого під місцевою анестезією 1–2% розчину лідокаїну за загальноприйнятою методикою ручної репозиції із наступною гіпсовою іммобілізацією та рентген-конт­ролем.

Оперативне лікування проводилось після спроби закритої репозиції в перші 1–2 дні після звернення або на 6–8-й дні після зменшення набряку. При аналізі методик остеометалосинтезу окремих компонентів гомілковостопного суглоба встановлено:

— для фіксації відламків малогомілкової кістки накісткова пластина застосована в 28 пацієнтів, реконструктивна пластина — у 6 випадках уламкових переломів малогомілкової кістки; в 5 випадках — інтрамедулярний синтез спицею;

— для фіксації медіальної кісточки використовувались 1 або 2 гвинти (кортикальні або малеолярні) — 17 випадків; 1 гвинт і деротаційна спиця — у 6 потерпілих, синтез за Вебером — у 5 осіб. Як клінічний випадок пропонуємо історію травми хворої В., 38 років, яка включена в 2-гу групу. Госпіталізована в клініку через 7 днів після травми та закритої репозиції. Діагноз: закритий перелом внутрішньої кісточки, нижньої третини малогомілкової кістки зі зміщенням та розривом дистального міжгомілкового синдесмозу (тип С1). У післяопераційний період гіпсова іммобілізація тривала 1 місяць (рис. 1);

— фіксація дистального міжгомілкового синдесмозу проводилась кортикальним або малеолярним гвинтами: у 6 хворих гвинти проходили 2 кортикальні шари великогомілкової кістки (повне осьове навантаження на ногу дозволялося після видалення гвинта), у 17 — фіксація тільки одного кортикального шару (дозволяє навантажувати ногу після зрощення синдесмозу). Як клінічний випадок наводимо історію травми хворого К., 31 року, який госпіталізований у відділення з діагнозом закритого перелому зовнішньої та внутрішньої кісточок гомілки з розривом дистального міжгомілкового синдесмозу. Лікування консервативне — одномоментна ручна репозиція з подальшою гіпсовою іммобілізацією. Через 5 днів скарги на посилення болю в ділянці суглоба, збільшення набряку. На рентген-контролі поява зміщення внутрішньої та зовнішньої кісточок. Подальше лікування оперативне: синтез внутрішньої кісточки гвинтами, зовнішньої — накістковою пластиною з гвинтом на синдесмоз без проходження 2-го кортикального шару великогомілкової кістки (рис. 2);

— для фіксації відламків заднього (5) або переднього (3) краю великогомілкової кістки, що займав 1/3 або більше суглобової поверхні, використовували кортикальні або малеолярні гвинти.

Оцінка результатів лікування в ранній період (до консолідації перелому) ґрунтувалася на скаргах хворого та даних клінічних і рентгенологічних обстежень. Особливу увагу звертали на місцевий статус — наявність або відсутність набряку, об’єм рухів у гомілковостопному суглобі, стану післяопераційних рубців.

Незадовільні результати в даний період мали місце при консервативному лікуванні у 8 пацієнтів. При аналізі встановлено, що причинами поганих наслідків консервативного лікування є вторинне зміщення відламків (залишене або збільшене зміщення внутрішньої кісточки — 3 пацієнти, розходження дистального міжгомілкового синдесмозу — 2 хворі, зміщення зовнішньої кісточки — 1 пацієнт).

Відновний період повноцінно проводився пацієнтам третьої групи, які лікувались без гіпсової пов’язки. Він включав у себе еластичне бинтування стопи та гомілки для профілактики набряку, розробку рухів (проводили у ванночці з температурою 40–45 °С на 20–25 хв із пасивними та активними рухами) для профілактики контрактур. Навчали хворого при дозованому навантаженні правильної установки стопи: спочатку на п’ятку, потім на всю стопу, а потім на носок.

Для розробки контрактури важливо навантажувати всю стопу, а не тільки передню ділянку. Перехід від дозованого навантаження до повного здійснювався під контролем лікаря. При цьому орієнтувалися на рентгенологічний контроль — наявність зрощення відламків, відсутність больового синдрому, набряку.

Для 1-ї та 2-ї групи пацієнтів відновне лікування проводилось в об’ємі активних та пасивних рухів у суміжних суглобах (у колінному, кульшовому, між- та плюсне-фалангових на стороні пошкодження) з наростаючою амплітудою для стимуляції процесів регенерації.

Після зняття гіпсової іммобілізації призначались дозоване навантаження на пошкоджену кінцівку, курс ЛФК та фізіотерапевтичне лікування (магнітотерапія, УВЧ, ультразвук і т.д.). Зі збільшенням навантаження навчали правильної ходьби з носінням супінаторів та ортопедичних розвантажувальних устілок.

Оцінка результатів лікування проводилась у строки від 7 до 9 місяців після травми за допомогою автоматизованої системи GAITRite виробництва США (CIRSystemsInc., Clifton, NJ). Система GAITRite є електронною доріжкою, що автоматично реєструє просторові та часові параметри ходьби та пресорні навантаження на стопу (Московко, 2007).

Доріжка містить 22 тисячі сенсорів, є портативною, може бути розташована на будь-якій підлозі й не потребує розміщення на досліджуваному ніяких додаткових приладів. Поки досліджуваний ходить по доріжці, система реєструє геометрію та тиск кожного відбитку стопи як функцію часу.

Програмне забезпечення контролює функціональ­ність доріжки, обробляє отримані дані та підраховує часові й просторові параметри. Програма зберігає кожний прохід обстежуваного та визначає FAP (functional ambulation performance) — інтегральний показник, який обчислюється системою з показників часу кроку, середньої нормалізованої швидкості, коефіцієнту довжини кроку до довжини нижньої кінцівки. У нормі цей показник дорівнює 95–100 %. Цей показник дозволяє оцінити якість, «нормальність» ходьби (Nelson et al., 2002).

Результат лікування оцінювали як добрий при інтегральному показнику (FAP) 85–95 %, що віповідало рентгенологічній картині повного правильного зрощення перелому, задовільний — 70–84 %, рентгенологічно — початкові ознаки посттравматичного остеоартрозу, незадовільний — нижче 69 % — супроводжувався ін­тен­сив­ним больовим синдромом, набряком та обмеженням рухів у гомілковостопному суглобі.

Незадовільний результат лікування зафіксований у хворих 1-ї — 6 випадків та 2-ї груп — 1. Такий результат обумовлений у 4 хворих супутнім остеоартрозом, а у 2 — дистрофічним процесом із розвитком остеоартрозу.

У 2 хворих 1-ї групи та 1 пацієнта 2-ї після клініко-рентгенологічного обстеження виявлено синдром Зу­де­ка, після чого таким хворим додатково було призна­че­но лідокаїнові блокади, масаж, електрофорез із лідокаїном, вітаміни групи В і т.д. Незадовільного результату лікування в третій групі пацієнтів не виявлено.

Задовільний результат зафіксований у 48,1 % хворих 1-ї групи та в 36,3 і 6,4 % пацієнтів 2-ї та 3-ї груп відповідно, такий результат пов’язаний із виникненням больового синдрому після тривалого навантаження. При рентгенологічному контролі визначались початкові ознаки післятравматичного остеоартрозу гомілковостопного суглоба.

Добрий результат виявлено у хворих 3-ї (93,4 %) та 2-ї (68,5 %) груп, що більше ніж удвічі перевищує аналогічний результат після консервативного ліку­ван­ня (табл. 3).

Висновки

1. Даний аналіз лікування переломів кісточок гомілки демонструє переваги остеометалосинтезу над консервативним лікуванням гіпсовою іммобілізацією.

2. Основною умовою оперативного лікування є стабільний остеометалосинтез, що не потребує додаткової гіпсової іммобілізації та робить можливим раннє відновлення рухів в суглобі та ходьбу хворого.