Журнал «Травма» Том 13, №1, 2012

Травмы опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости населения Украины. По характеру повреждений около 50 % травм — это вывихи, растяжения капсульно-связочного аппарата, травмы мышц и сухожилий, переломы костей верхних и нижних конечностей. Известно, что на любую травму организм отвечает неспеци­фической воспалительной реакцией — реактивным воспалением, которая является адаптационно-компенсаторно-защитной и клинически проявляется болью, отеком и нарушением функции поврежденной области. Важнейшей задачей фармакотерапии острой травмы является быст­рое и максимально полное купирование данных симп­томов. Боль — наиболее тягостное ощущение, которое во многом определяет тяжесть страданий и нарушение социальной адаптации пациента. Именно поэтому, с точки зрения больного, скорость и стойкость обезболивания относятся к основным критериям оценки качест­ва лечения.

Наиболее часто в качестве анальгетиков, особенно в тех ситуациях, когда патогенез боли определяется повреждением или воспалением ткани, применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Главные их достоинства — хорошо доказанная эффективность, предсказуемость фармакологического действия, удобство применения и финансовая доступность. При травмах опорно-двигательной системы назначение их не просто желательно, но и абсолютно показано.

Принципиальным моментом, который следует учитывать при выборе НПВС, считается скорость достижения клинического эффекта. Особое значение этот параметр имеет при купировании острых болевых синдромов. Известно, что НПВС с хорошей биодоступностью, максимально быстро создающие высокую пиковую концентрацию в крови, являются наиболее эффективными средствами для ургентного обезболивания. Однако большинство НПВС являются неселективными, что приводит к большому количеству побочных эффектов и значительно снижает возможность их использования. В связи с этим для купирования болевого синдрома при травмах опорно-двигательной системы предпочтительнее назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибы), высокоэффективным представителем которых является Денебол (рофекоксиб). Он относится к разновидности нестероидных противовоспалительных препаратов, созданных для снижения риска класс-специфических гастроинтестинальных осложнений, предотвращения торможения агрегации тромбоцитов, геморрагий, нарушения кровотока в почках, что связано с уникальной стереометрической структурой его молекул. От традиционных НПВС Денебол (рофекоксиб) отличается наличием ригидной боковой цепи, способной проникать внутрь гидрофильной боковой полости молекулы ЦОГ-2 и тем самым неконкурентно блокировать активный центр этого изофермента. Благодаря этому частота развития эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта не превышает частоту их возникновения при приеме плацебо и намного ниже, чем при использовании неселективных НПВС. Денебол (рофекоксиб) не обладает перекрестной реактивностью с ацетилсалициловой кислотой и другими неселективными НПВС, а значит, не индуцирует приступы «аспириновой астмы». Следовательно, его можно рассматривать как препарат выбора у пациентов с данным заболеванием.

Механизм развития острого болевого синдрома при тканевом повреждении связан с выбросом медиаторов боли — простагландинов, образующихся из арахидоновой кислоты под влиянием фермента ЦОГ-2. Простагландины, воздействуя на периферические ноцицепторы, вызывают их сенситизацию, снижение болевого порога, что ведет к развитию первичной гипералгезии в зоне повреждения. Денебол (рофекоксиб) подавляет синтез ЦОГ-2, а следовательно, снижает активность периферических ноцицепторов.

 Другим звеном патогенеза болевого синдрома является вторичная гипералгезия, развивающаяся в интактных тканях, как результат центральной сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга. Этот процесс сопровождается выбросом провоспалительных субстанций, и прежде всего простагландина Е2. Возникает феномен «взвинчивания» активности болевых рецепторов нейронов задних рогов спинного мозга, распространяющийся по проводящим путям в высшие центры регуляции — ядра таламуса. Денебол (рофекоксиб) угнетает таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствует повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости, тем самым подавляя развитие вторичной гипералгезии.

Таким образом, Денебол (рофекоксиб) воздействует и на периферические, и на центральные механизмы появления и развития острой боли. Поэтому его применение является необходимым и патогенетически обоснованным в лечении скелетно-мышечных и послеоперационных болевых синдромов.

Денебол (рофекоксиб) показан при растяжении связок, ушибах суставов. В исследованиях Jokhio и соавт. сравнивалась анальгетическая эффективность рофекоксиба и кетопрофена. 165 пациентов с растяжением связочного аппарата, вывихами суставов верхних и нижних конечностей были разделены на две группы. 1-я группа (82 больных) получала рофекоксиб 25 мг в сутки перорально, 2-я группа (83 пациента) принимала кетопрофен 200 мг в сутки. Длительность терапии составляла 7 дней. Оценка эффективности проводилась с учетом скорости наступления обезболивания и степени его выраженности. Выявлено, что в группе, получающей терапию рофекоксибом, быстрее достигался анальгетический эффект, который сохранялся в течение 24 часов и не требовал дополнительного обезболивания в отличие от группы, принимающей кетопрофен (дополнительное обезболивание в 7,8 % случаев).

Денебол эффективен для купирования болевого синдрома при травмах мышц конечностей, спины. Убедительным тому подтверждением является работа J. Dietrich и соавт. (2006), в которой проводилось сравнение эффективности и безопасности рофекоксиба 25 мг в сутки и диклофенака 150 мг/сут в лечении 244 больных с травматическим повреждением мягких тканей спины. Критерием оценки было наличие сильных болевых ощущений (ВАШ > 50 мм). Через 3 и 7 дней лечения отмечалось значительное снижение боли в обеих группах, при этом эффект препаратов достоверно не различался: –40,0 vs –42,6 мм и –58,8 vs –60,7 мм по ВАШ соответственно. Но на фоне приема диклофенака число осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта было достоверно большим — 15,4 %, чем при терапии рофекоксибом — 3,2 %.

Денебол (рофекоксиб) можно использовать в терапии послеоперационной острой боли, связанной с хирургическим вмешательством. Рофекоксиб при использовании в качестве монотерапии не сравним по обезболивающему действию с «мягкими» опиоидными препаратами. Такой результат, в частности, был получен J. Gimbel и соавт., проведшими анализ данных однотипных РКИ, в которых определялся сравнительный анальгетический потенциал рофекоксиба и опиоидного препарата оксикодона у больных после операций по поводу разрыва капсульно-связочного аппарата. Исследуемую группу составили 418 больных, получавших рофекоксиб 50 мг или оксикодон 10 мг + парацетамол 1 г однократно, а затем 1–2 раза в сутки по требованию в течение 5 дней. Согласно полученным результатам рофекоксиб оказался достоверно эффективнее оксикодона. Так, дополнительное обезболивание потребовалось 12 и 20 % больных соответственно (р < 0,005), при этом опиоидный препарат достоверно чаще вызывал побочные эффекты — 43 и 89 % соответственно (р = 0,001).

Эффективность рофекоксиба исследовалась в Киевском городском ортопедическом центре эндопротезирования, хирургии и реабилитации. Выявлено, что у 70 % пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава отмечается значительное повышение температуры тела и выраженный послеоперационный болевой синдром. Назначение рофекоксиба в течение 5 суток позволяет достичь хороших результатов анальгезии, а главное — снизить потребность в наркотических анальгетиках на 20–30 % (опиоидсберегающее действие). Благодаря выраженному антипиретическому и противовоспалительному эффекту обеспечивается нормализация температуры тела у пациентов и уменьшается отек околораневых тканей.

Возможности купирования болевого синдрома при посттравматических артритах и бурситах Денеболом (рофекоксибом).Соответствующее исследование было проведено М. Petri и соавт. В нем приняли участие 306 пациентов с посттравматическим плечелопаточным периартритом и субакромиальным бурситом. Все больные были разделены на 3 группы (по 102 пациента). 1-я группа получала рофекоксиб 25 мг/сут, 2-я группа — напроксен 1000 мг/сут и 3-я группа — плацебо. Лечение проводилось 14 дней. В конце периода наблюдения лишь на фоне применения рофекоксиба отмечалось достоверно значимое (по сравнению с плацебо) снижение выраженности боли — в среднем на 35,0 мм по ВАШ. При этом эффективность напроксена не превосходила плацебо.

Премедикация Денеболом (рофекоксибом) при проведении болезненных манипуляций в травматологии. Механизм действия рофекоксиба открывает уникальную возможность не только подавлять уже возникшую боль, но и проводить активную профилактику ее развития. Рофекоксиб используется до появления боли, в частности назначается нагрузочная доза препарата непосредственно перед болезненной манипуляцией, такой как репозиция перелома, вправление вывиха. Применение рофекоксиба в дозе 1 мл в/м для премедикации позволяет достичь эффективного и стойкого обезболивания.

Профилю безопасности рофекоксиба уделяется пристальное внимание. На основании ряда рандомизированных исследований зарубежных авторов Stoltz et al. (2002) провели сравнительный анализ результатов лечения традиционными НПВС и рофекоксибом. В исследовании участвовали 1062 пациента с различными травмами опорно-двигательной системы. Для определения достоверности использовались не только клинические, но и эндоскопические методы обследования. Было установлено, что назначение рофекоксиба достоверно снижает риск гастроинтестинальных осложнений по сравнению с неселективными НПВС (2,5 и 18,6 % соответственно).

S. Rahimi et аl.(2006) провели анализ 4 рандомизированных исследований, посвященных изучению безопасности применения рофекоксиба у пациентов, перенесших нейрохирургические операции. В исследования были включены 526 пациентов старше 18 лет, перенесших трепанацию черепа. В группе пациентов, принимавших рофекоксиб в дозе 25 мг 2 раза/сут в течение 3 дней, не было зафиксировано ни одного послеоперационного кровотечения, тогда как в группе плацебо их доля составила 7,7 %. Частота почечных (1,6 %), сердечно-сосудистых (3,6 %) осложнений и проблем, связанных с нарушением заживления раны (0,5 %), была низкой и достоверно не отличалась от показателей группы, получавшей плацебо.

Фармакоэпидемиологические исследования профиля безопасности препарата Денебол (рофекоксиб) были проведены в Украине на базе девяти клинических центров, с привлечением 532 больных с болевым синд­ромом разного генеза. Было установлено, что при медицинском применении Денебола лишь у 19 больных (3,58 %) отмечено побочное действие. Причем отмена препарата или коррекция режима дозирования требовалась у 0,38 % от всего количества пациентов, которые принимали участие в исследовании. Доказано, что в структуре побочных действий Денебола кардиоваскулярные нарушения в виде несущественного повышения артериального давления возникли лишь у 5,7 % больных в возрасте старше 50 лет. У пациентов, отнесенных к группе риска в связи с наличием сердечно-сосудис­тых расстройств, можно достичь его снижения за счет уменьшения суточной дозы Денебола до 12,5 мг.

Денебол (рофекоксиб) выпускается в инъекционной форме по 5 мл (25 мг) и в таблетированной по 25, 50 мг. Препарат в виде раствора для инъекций вводят внутримышечно 1 раз/сут с интервалом в 24 часа. Рекомендованная доза — 50 мг/сут, которая может быть снижена до 25 мг в зависимости от выраженности болевого синдрома. Уменьшение боли наблюдается уже через 10 минут после введения препарата, максимальное анальгетическое действие — через 30 минут. Раствор для инъекций применяется для начального короткого симптоматического курса лечения на протяжении 1 недели, в дальнейшем рекомендован переход на таблетированную форму препарата. При пероральном приеме Денебол быстро всасывается из пищеварительного тракта, при этом его биодоступность составляет свыше 90 %. Максимальная концентрация в плазме крови активного действующего вещества Денебола — рофекоксиба достигается через 2 часа после приема. Препарат биотрансформируется преимущественно в печени с образованием 6 неактивных метаболитов, 70 % которых выводятся почками. Рекомендуемая суточная доза Денебола — 25 мг. Последующие дозы применяются через 24 часа и могут быть снижены при уменьшении интенсивности боли.

Результаты исследований по клиническому применению Денебола (рофекоксиба) свидетельствуют о рациональности его использования в лечении острой травмы опорно-двигательной системы.

— Препарат обладает выраженным противовоспалительным, анальгетическим и антипиретическим действием, уменьшает посттравматический отек тканей и обеспечивает достаточную и стойкую анальгезию.

— Предоставляет широкие возможности по купированию боли при тупой травме, по пред-, постоперационному применению.

— Важными достоинствами Денебола являются длительное действие, высокая биодоступность, а также возможность существенно снизить риск гастроинтестинальных осложнений, геморрагий и агрегации тромбоцитов у пациентов.